Abstract
Venstre atrialtrombe er en velkendt komplikation ved atrieflimren og reumatisk mitralklapsygdom og indebærer en høj risiko for systemisk tromboembolisme. De opløses generelt efter en vis periode med optimal antikoagulation. En stor trombus kan derimod bestå selv med tilstrækkelig antikoagulation. Den kirurgiske fjernelse af en trombe indebærer teoretisk set en vis risiko for systemisk embolisering, hvilket gør håndteringen heraf til et klinisk dilemma. Desuden er en refraktær trombus ualmindelig. Der er således behov for en evidensbaseret retningslinje for valg af den optimale behandling. Vi rapporterer et tilfælde af en 74-årig mand med atrieflimren og en historie med uprovokeret lungeemboli, som tilfældigt fik konstateret en massiv venstre atrialtrombus kort efter ophør med warfarin ca. 4 måneder efter bioprotese af en aortaklapudskiftning. Tromben var refraktær over for antikoagulation, hvilket gav anledning til et klinisk ledelsesdilemma. Dette tilfælde er interessant med hensyn til præsentation og tilgangen til diagnose og behandling.
1. Indledning
Dannelse af venstre atrialtrombus (LAT) er en velkendt komplikation ved atrieflimren og reumatisk mitralklapsygdom. De medfører en høj risiko for systemisk tromboembolisme; derfor bør der etableres tidlig påvisning og behandling med et højt mistænksomhedsindeks . Den venstre atriale appendiks er den mest almindelige placering af LAT; derfor ligeres appendiksen normalt under åben hjertekirurgi. Med hensyn til behandling er antikoagulation fortsat den foretrukne fremgangsmåde, når LAT er blevet påvist. Vi præsenterer et tilfælde af en 74-årig mand, der udviklede en massiv LAT kort efter ophør af warfarin ca. 4 måneder efter bioprotese af en aortaklap udskiftning. Tromben var også refraktær over for antikoagulation, hvilket gav et klinisk ledelsesdilemma.
2. Casebeskrivelse
Patienten er en 74-årig kaukasisk mand med en historie af atrieflimren, CHA2DS2-VASc-score på 6, uprovokeret dyb venetrombose og lungeemboli på langvarig warfarin, som oprindeligt blev fundet at have aortastenose (AS) i 2015 under præoperativ kardiovaskulær evaluering i forbindelse med operation af hans højre fod. Hans ekkokardiografi på det tidspunkt afslørede en moderat aortastenose (peakgradient på 32 mmHg, middelgradient på 22 mmHg), en diameter af den ascenderende aorta på 3,7 cm og et alvorligt forstørret venstre atrium (venstre atriumvolumenindeks på 66 mL/m2). Hans atrieflimren blev kontrolleret med propafenon og warfarin. Efterfølgende blev hans AS fulgt klinisk og ekkokardiografisk hver 6-12 måned i henhold til retningslinjerne.
I slutningen af 2017 udviklede han en forværring af dyspnø ved anstrengelse og vedvarende atrieflimren sammen med episoder af symptomatisk bradykardi (hjertefrekvens i 30-40 s), for hvilke han fik foretaget pacemakerimplantation. Hans ekkokardiografi afslørede en forværring af aortastenose; det beregnede klapareal var 0,8 cm2 med en topgradient på 45 mmHg og en middelgradient på 27 mmHg. Den venstre ventrikels systoliske funktion var let nedsat med en ejektionsfraktion (LVEF) på 40 %.
Efter yderligere evaluering, som omfattede transøsofageal ekkokardiografi (TEE) og dobutamin stressekokardiografi (DSE), fandt man, at hans kliniske træk var i overensstemmelse med en alvorlig AS med lavt flow og lav gradient. Han blev efterfølgende henvist til evaluering med henblik på transkatheter aortaklapudskiftning (TAVR).
Mens han ventede på TAVR, fortsatte hans symptomer med at udvikle sig, da han udviklede synkopale episoder. Som en del af hans præ-TAVR-evaluering gennemgik han desuden en CT-angiografi af brystet, som afslørede en forværring af hans ascenderende aortaaneurisme med en aortakrodsdiameter på 4,6 cm (Figur 1). Der blev truffet en fælles beslutning om at lade ham gennemgå en åben hjerteoperation for at reparere begge patologier. I februar 2018 gennemgik han et succesfuldt komplekst kirurgisk indgreb med bioprotese AVR (27 mm Edwards Perimount Magna perikardialventil), ascendent aortaaneurysmareparation (30 mm Hemashield tube graft), mitralklapreparation (36 mm Edwards fleksibel annuloplasty), venstre sidet labyrintprocedure og excision og ligation af venstre atrial appendage (LAA blev ligeret ved basen og excideret, og stumpen blev oversået i 2 lag med #4-0 prolene suturer). Han blev sat tilbage på warfarin og aspirin. Han blev udskrevet efter et begivenhedsløst hospitalsforløb med henvisning til vores antikoagulationsambulatorium og hjerterehabiliteringsprogram.
Hans antikoagulation blev nøje overvåget. Fire måneder senere præsenterede han sig imidlertid med vedvarende åbenlys hæmaturi. Der blev truffet en fælles beslutning om at stoppe hans warfarin, da der var gået mere end 3 måneder fra hans bioprothetiske klapudskiftning og mere end 10 år fra starten af hans enlige PE. Han blev efterfølgende henvist til yderligere urologisk udredning. To måneder senere, mens hans hæmaturi var forsvundet, blev det ved et tilfælde opdaget, at han havde en betydelig venstre atrial trombe, da han gennemgik overvågnings-CT-billeder af brystkassen for hans ascenderende aorta, som blev yderligere afgrænset ved hjælp af TEE (Figur 2). Efterfølgende blev han genstartet tilbage på warfarin med en heparinbro, mens der ikke blev truffet nogen beslutning om at gennemføre en operation.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Han fik en opfølgende TEE 4 måneder senere, som viste en meget lille til ingen ændring i trombusens størrelse på trods af tilstrækkelig antikoagulation. Heldigvis har der indtil nu ikke været nogen tromboembolisk hændelse.
3. Diskussion
En refraktær venstre atrialtrombus er et klinisk dilemma på grund af risikoen for systemiske komplikationer og manglen på en evidensbaseret retningslinje for valg af optimale behandlinger. LAT er ofte associeret med atrieflimren eller reumatisk mitralklapstenose. De tegner sig for >45 % af de kardiogene tromboemboliske hændelser . LAT dannes ofte i den venstre atriale appendiks (LAA) på grund af dens form og tilstedeværelsen af trabekulationer. Den kan dog opstå omkring den frie atrialvæg, især i tilfælde af et dilateret atrium. I vores tilfælde var venstre atrium alvorligt dilateret, men venstre appendage var allerede blevet fjernet. På baggrund af afhøringen af hans pacemaker havde han også været i sinusrytme siden dagen for hans pacemakerimplantation.
Thrombusdannelse i venstre atrium efter LAA-eksklusion er tidligere blevet rapporteret med endokardiale okklusionsanordninger (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts eller Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Mekanismen blev hovedsagelig tilskrevet trombocytaggregation i forbindelse med et fremmedlegeme i venstre atrium . I undersøgelsen af Lakkireddy et al. blev det opdaget, at risikoen for trombusdannelse i LA ved hjælp af et lariat-apparat var så lav som 2 %, og at den for det meste opstod inden for 90 dage . Der er ingen offentliggjorte data vedrørende LA-trombusdannelse ved postkirurgisk excision og ligatur af LAA som i vores tilfælde.
Vores patient udviklede en massiv trombe på trods af, at han tog både warfarin og aspirin . Han havde en anamnese med atrieflimmer, men var i sinusrytme i mindst 6 måneder, før trombussen blev opdaget (siden maze-proceduren). Han er 74 år gammel, men han har ingen forhøjet blodtryk eller diabetes mellitus i fortiden. Han har haft en episode med DVT og lungeemboli sammen med et alvorligt udvidet venstre atrium, som måske delvis har bidraget til udviklingen af trombus .
Med hensyn til behandling findes der forskellige muligheder, herunder antikoagulation, trombolysebehandling, endovaskulær intervention og åben kirurgi. Antikoagulation anses generelt for at være den første linje i behandlingen. Selv ved fejlslagen medicinsk behandling er der ikke meget dokumentation hverken for eller imod aggressiv behandling med henblik på at fjerne trombus . Hos vores patient blev han genstartet på warfarin, og der blev foretaget kirurgisk konsultation; sidstnævnte blev dog udskudt.
4. Konklusion
Den venstre atrialtrombus er en kendt komplikation ved atrieflimren og reumatisk mitralklapsygdom, især i forbindelse med et forstørret venstre atrium. Hvis den ikke opdages og behandles korrekt, kan den føre til ødelæggende tromboemboliske komplikationer. Antikoagulation er normalt den foretrukne behandling, som normalt resulterer i, at tromben forsvinder; i nogle tilfælde kan LAT imidlertid være refraktær over for antikoagulation, hvilket skaber et beslutningsdilemma, som i vores tilfælde. Der er behov for flere tilfælde og en større indsats for at få en standardiseret tilgang til behandling af denne kategori af patienter.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.