Evaluering og behandling af unilateral ptose og undgåelse af kontralateral ptose

Denne 17-årige kvinde viser pseudotraktion i højre overlåg som følge af ptose i venstre overlåg. Det højre øvre låg vendte tilbage til normal position efter en vellykket ptosereparation af det venstre øvre låg.

Maskering af pseudotraktion

Prior undersøgelser har antydet, at ca. 10-20 % af patienter med unilateral ptose har en vis grad af induceret retraktion ved klinisk vurdering på det kontralaterale “normale” øjenlåg.1,2,6 I de fleste tilfælde er effekten subtil, og det kontralaterale øjenlåg ser faktisk “normalt” ud. Selv om det er mindre almindeligt, kan den inducerede forhøjning undertiden være tilstrækkelig til at frembringe øjenlågsretraktion over øjets øverste limbus.

Der kan udføres flere test for at afmaske pseudo-retraktionen og identificere, om patienten præsenterer bilateral ptose snarere end unilateral ptose. Disse tests kan foregribe denne mulighed og kan forhindre et uønsket postoperativt resultat. Okklusion af det ptotiske øje, manuel elevation af det ptotiske øje og phenylephrintest er forskellige metoder, der kan anvendes til at identificere pseudoretraktion i det kontralaterale låg. Alle er blevet rapporteret som værende effektive til at afmaske kontralateral ptose4,7-9; en undersøgelse sammenlignede dog alle tre metoder og viste en højere succesrate ved anvendelse af den manuelle elevationstest. Phenylephrintesten kan dog være mere følsom i milde tilfælde af ptose og er en værdifuld supplerende metode til manuel elevation i sådanne tilfælde.2

Generelt måles øjenlågspositionen (MRD) efter udførelse af en af disse beskrevne test. Et fald på 1 mm eller mere i den kontralaterale øjenlågsposition betragtes som en positiv test. I sådanne tilfælde bør patienten rådgives om den øgede sandsynlighed for postoperativ ptose i det kontralaterale øje, og kirurgen bør overveje bilateral ptosekirurgi. Ikke desto mindre har både anekdotisk erfaring og en nylig undersøgelse vist, at der trods en negativ Hering-test er personer, som stadig kan udvikle et postoperativt fald i deres MRD og deraf følgende ptose.4,7-9 Desværre er de identifikatorer, der kan prædisponere patienterne for dette scenarie, usikre, og patienter med unilateral ptose med en negativ Hering-test bør også rådgives om muligheden for postoperativ kontralateral ptose.

Okklusion af øjet

Kort okklusion af det ptotiske øjenlåg udføres ved enten at tape øjenlåget til eller lappe i mindst 15 sekunder. Denne teknik har vist sig at være den mindst følsomme blandt de beskrevne test.2 Selv om den er besværlig og ikke praktisk i kliniske omgivelser, kan en længerevarende lapning af øjet være mere følsom til påvisning af dette fænomen.

Manuel elevation af det ptotiske øje

Manuel elevation af det ptotiske øjenlåg (med enten undersøgerens finger eller en vatpind) er stadig den mest følsomme test til identifikation af kontralateral ptosis. Hvis det ptotiske øjenlåg løftes manuelt til den øverste limbus af undersøgeren, tillader dette patienten at fortsætte fiksering med øjet, men fjerner behovet for overdreven innervation til begge øjenlåg i et forsøg på at reducere ptosen. Som følge heraf vender det kontralaterale låg tilbage til sin normale position efter nogle sekunder. Når det manuelt løftede låg derefter slippes, øges det afferente input igen til begge øjenlåg og resulterer i en forøgelse af lågets position på det kontralaterale øje.

Phenylephrintest

En oftalmisk opløsning med 2,5 % phenylephrinhydrochlorid instilleres i det ptotiske øje. Øjenlågets stilling vurderes 10 minutter efter instillation af dråben. Phenylephrine løfter øjenlåget farmakologisk ved at stimulere Muellers muskel, som er en sympatisk innerveret løftemuskel i det øverste øjenlåg. Selv om den ikke er lige så følsom som den manuelle elevationstest, anvendes phenylefrintesten stadig i vid udstrækning og kan være mere følsom i milde tilfælde af ptose på grund af det vedvarende løft, den giver.

Okular dominans og dens relation til ptose

Og selv om det ikke er tvingende nødvendigt at vurdere for okulær dominans (dvs. hvilket øje en patient foretrækker, når han/hun ser et objekt), har undersøgelser vist, at ikke-dominante øjne har en højere grad af ptose. Desuden er der større sandsynlighed for, at ptose af det dominerende øje er forbundet med induceret elevation af det kontralaterale låg.2 Øjendominans kan bestemmes ved hjælp af forskellige teknikker. Vi foretrækker en variant af Scobee’s test.10 Kort fortalt anvendes denne test for at bestemme, hvilket øje patienten foretrækker under binokulær fiksering på et mål. Mens patienten bliver bedt om at fokusere på et fikseringsmål 6 meter væk, bliver han eller hun også bedt om at løfte et karton med et 1 cm stort hul i midten med begge hænder. Patienten instrueres derefter om at finde målet med det ene øje lukket. Dette gentages to gange til bekræftelse. De fleste patienter vil konsekvent foretrække det samme øje ved alle forsøg.

Behandling

Den kirurgiske tilgang til unilateral ptose afhænger af dens sværhedsgrad og ætiologi. Patienter med alvorlig ptose med dårlig levatorfunktion skal behandles med en frontalis-slyngeprocedure. Levatorresektion via en anterior (transkutan) tilgang er indiceret i tilfælde med rimelig til god levatorfunktion (mindst 5 mm levatorfunktion). Patienter med rimelig god eller fremragende levatorfunktion kan behandles med enten en posteriort tilgang eller en anterior aponeurose-reparation.11

Anfødt ptose skal normalt behandles tidligt, hvis amblyopi er et problem, især i unilaterale tilfælde. Afhængigt af levatorfunktionen kan forskellige procedurer effektivt korrigere ptosen. Dårlig levatorfunktion (<4 mm) kræver en frontalis-slyngeprocedure12 , mens en rimelig levatorfunktion (>4 mm) kan korrigeres med en levatorresektion.13

For aponeurotisk ptose er der flere muligheder, afhængigt af ptosens sværhedsgrad. F.eks. kan en posteriort tilgang (f.eks. Fasanella-Servat-procedure eller Müller-konjunktival resektion) korrigere milde tilfælde. Alternativt kan der udføres en forreste tilgang med reinsertion eller fremføring af levatormuskelkomplekset.14 Der er for nylig blevet beskrevet forskellige modifikationer af den traditionelle forreste tilgang, f.eks. en forreste tilgang med lille incision15 og en forreste tilgangsteknik i tre trin, der kan udføres under generel anæstesi med god nøjagtighed.16

Trods disse retningslinjer er det normalt kirurgens præference, hvilken procedure der er bedst. Vi anbefaler at udføre Fasanella-Servat-proceduren i lette til moderate tilfælde af ptose. Vi har fundet, at det er en yderst forudsigelig operation, der ikke kræver patientens samarbejde, og som kan udføres under generel anæstesi i kombination med andre æstetiske procedurer. Desuden er den fri for større komplikationer og giver den enestående mulighed for at justere øjenlågets position og kontur postoperativt.17 Andre fordele er effektiv kirurgi med minimal vævsdissektion og relativt hurtig postoperativ genoptræningstid.

Fasanella-Servat-proceduren

Lokalbedøvelse af 2% lidocain med 1/100.000 enheder epinephrin indgives til subkutan infiltrering af huden på det øverste øjenlåg. Patienterne kan få overvåget intravenøs sedation eller generel anæstesi. Når der er anbragt beskyttende hornhindeskjolde, foretages et typisk blefaroplastiksnit langs den øvre øjenlågsrille med en #15-kniv. Der kan foretages en konservativ resektion af hud og preseptal orbicularis oculi-muskel i tilfælde af dermatochalasis, efterfulgt af åbning af orbital septum og konturering af det mediale og centrale orbital fedt. Det øvre øjenlåg vendes derefter opad (figur 7), og to symmetrisk formede, buede hemostatklemmer anbringes spids til spids med henblik på en tarsoconjunctival resektion på 2, 4 eller 6 mm, svarende til den nødvendige løftemængde (henholdsvis 1, 2 eller 3 mm; figur 8). Der tages hensyn til, at den centrale del af øjenlåget svarer til den største tarsalresektion. En 5-0 nylonsutur føres gennem den centrale del af øjenlågssåret og vinkles lateralt, så den kommer ud lige under klemmerne langs den bageste del af øjenlåget (Figur 9). Suturen føres derefter under hæmostaterne på en løbende, nedgravet måde fra lateralt til medialt. Hver udgang fra en passage behandles som indgangspunkt for den efterfølgende passage, hvorved alle suturens løkker begraves (figur 10). Efter at suturen er blevet ført under hele længden af de to klemmer, anvendes en # 15-klinge til en tarsoconjunctival resektion af vævet distalt for klemmerne (figur 11). Hæmostaterne fungerer som guider for kniven nr. 15, så den ønskede mængde væv fjernes sikkert, samtidig med at den løbende sutur beskyttes. Derefter føres 5-0-nylonen fra den posteriore og mediale side af tarsus og vinkles til at komme ud lige ved siden af den modsatte arm af suturens sutur i øjenlågssåret. Suturen bindes med flere knuder og efterlades lang, så den kan eksternaliseres og let hentes ud. Øjenlågssåret lukkes med en løbende 5-0 nylon subcuticular sutur med afbrudt 6-0 nylon sutur lateralt. Øjenlåget forbindes med mastisol og Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).