Forbindelse mellem lavt blodtryk og øget dødelighed hos patienter med moderat til svær kronisk nyresygdom

Abstract

Baggrund. Blodtrykket viser en omvendt sammenhæng med dødelighed hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD) i dialyse. Det er uklart, om det samme fænomen eksisterer hos patienter med CKD, der endnu ikke er i dialyse.

Metoder. Vi undersøgte sammenhængen mellem systolisk (SBP) og diastolisk (DBP) blodtryk og dødelighed af alle årsager i en historisk prospektiv kohorte af 860 patienter (alder 68,1 ± 10,1 år, 99,1 % mand, 24,4 % sort) med estimeret glomerulær filtrationshastighed (GFR) <60 ml/min/1,73 m 2 . Vi anvendte Cox-modeller til at justere for virkningerne af alder, race, diabetes mellitus, aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD), kongestiv hjertesvigt, rygning, antihypertensiv medicinering, body mass index, GFR, albumin, kolesterol, hæmoglobin og proteinuri. For at undersøge den rolle, som komorbiditeter spiller, udførte vi subgruppeanalyser baseret på prævalent ASCVD-status og niveauet af estimeret GFR.

Resultater. Højere SBP og højere DBP var begge forbundet med lavere dødelighed . Den samme association var kun til stede for både SBP og DBP i undergrupper med GFR ≤30 ml/min/1,73 m 2 og for DBP kun i undergruppen med ASCVD.

Konklusioner. Lavere blodtryk er forbundet med højere dødelighed hos patienter med moderat til svær CKD, men interaktioner med nyrefunktion og med ASCVD tyder på, at blodtrykket kan spille en surrogatrolle snarere end en årsagsskabende rolle i denne sammenhæng.

Indledning

Selv om højt blodtryk er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død i den generelle befolkning , har et lavt blodtryk vist sig at være paradoksalt forbundet med øget dødelighed hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD) i dialyse . Den underliggende mekanisme for dette kontraintuitive fænomen er uklar. I betragtning af den stærke sammenhæng mellem lavere blodtryk og større overlevelse i den almindelige befolkning er det blevet foreslået, at lavt blodtryk hos dialysepatienter kunne være en surrogatmarkør for visse comorbiditeter, der udvikler sig gradvist i løbet af en progressiv CKD . Sammenhængen mellem blodtryk og dødelighed er endnu ikke blevet undersøgt hos patienter med moderat og svær CKD, men som endnu ikke er i dialyse. Det er derfor uklart, om den samme paradoksale sammenhæng er til stede i denne population, og i bekræftende fald på hvilket niveau af sværhedsgrad af CKD. Vi analyserede sammenhængen mellem systolisk (SBP) og diastolisk blodtryk (DBP) og dødelighed af alle årsager i en kohorte af 860 amerikanske veteraner med moderat til svær CKD, der endnu ikke er i dialyse. Vi undersøgte den rolle, som nedsat nyrefunktion og prævalent aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD) spiller, for at teste hypotesen om, at den omvendte sammenhæng mellem blodtryk og dødelighed, der ses hos dialysepatienter, udvikler sig gradvist i løbet af CKD, og at lavt blodtryk er en surrogatmarkør for kardiovaskulær sygdom i denne patientpopulation.

Subjekter og metoder

Patienter

Vi undersøgte patienter, der blev indskrevet på nefrologiklinikken på Salem Veterans Affairs Medical Center (VAMC) mellem den 1. januar 1990 og den 31. december 2004. Der blev identificeret ni hundrede og tres patienter med CKD, som endnu ikke var i dialyse. Efter estimering af glomerulær filtrationshastighed (GFR) ved hjælp af den forkortede Modification of Diet in Renal Disease Study-ligning , blev patienternes CKD-sværhedsgrad klassificeret i henhold til K/DOQI-retningslinjerne . Patienter med CKD-stadie 1 og 2 ( n = 99) blev udelukket. Af de 861 patienter med CKD-stadie 3-5 havde én patient ingen blodtryksmåling til rådighed og blev udelukket. Den endelige kohorte bestod af 860 patienter.

Dataindsamling

Vi anvendte blodtryksmålinger, der blev registreret ved det første møde med patienterne i nefrologisk klinik. Disse målinger blev udført af uddannede nefrologiske sygeplejersker i henhold til etablerede protokoller ved hjælp af blodtryksmanchetter i passende størrelse, med patienterne i siddende stilling og efter 10 minutters hvile. Andre baseline-data blev indsamlet fra papir- og elektroniske journaler og omfattede demografiske og antropometriske oplysninger, fremherskende komorbiditeter, brug af antihypertensiv medicin og laboratoriemålinger . Ekkokardiogrammer udført før baseline-evalueringerne blev brugt til at vurdere kongestiv hjertesvigt (CHF), defineret som en ejektionsfraktion på <50%. Body mass index (BMI) blev beregnet som vægten (kg) divideret med kvadratet på højden (m). Diabetes mellitus (DM) blev defineret som tilstedeværelsen af et fasteglukoseniveau på >126 mg/dl eller antidiabetisk behandling. ASCVD blev defineret som en forhistorie af kardiovaskulær sygdom (herunder forhistorie af angina pectoris, myokardieinfarkt eller koronar bypass-transplantation), cerebrovaskulær sygdom (herunder forhistorie af forbigående iskæmisk anfald, slagtilfælde eller carotis-arterektomi) eller perifer vaskulær sygdom (herunder forhistorie af claudicatio eller perifer arteriel bypass-transplantation).

Resultater

Patienterne blev fulgt, indtil de afgik ved døden eller blev tabt til opfølgning eller indtil 15. maj 2005. En patient blev betragtet som tabt til opfølgning, hvis der ikke kunne dokumenteres nogen kontakt med det medicinske center i >6 måneder. 42 patienter (4,9 %) gik tabt til opfølgning, og alle deres karakteristika svarede til de samlede gruppers karakteristika. Det vigtigste resultatmål var dødelighed af alle årsager, med registrering af dødsfald både før og efter dialyse. Dødsfald blev registreret fra US Department of Veterans Affairs’ computerstyrede centraliserede patientjournalsystem (CPRS), som anvender en kombination af kilder, herunder nationale databaser, direkte meddelelser fra familiemedlemmer og dødsannoncer til at fastslå hændelser. Der forelå ingen data om dødsårsagen. Påbegyndelse af dialyse (hæmodialyse eller peritonealdialyse, med relevante datoer) blev indfanget fra lokale lægejournaler, herunder formular 2729.

Statistisk analyse

Deskriptorisk statistik blev udført, og variabler med skæv fordeling blev transformeret til deres naturlige logaritme. Manglende datapunkter blev imputeret for proteinuri (4,6 % mangler), kolesterol i blodet (1,8 % mangler) og serumalbumin (1,7 % mangler) ved hjælp af multivariabel lineær regression til beregning af manglende værdier, idet alle andre patientkarakteristika blev indtastet som uafhængige variabler. I betragtning af det store antal manglende datapunkter for BMI (24,3 %) kategoriserede vi denne variabel ved at anvende kvartiler og tilføje en “manglende” kategori som en femte kategori. På samme måde blev CHF (41,3 % mangler) og rygestatus (6,8 % mangler) analyseret som kategoriske variabler og indtastede en tredje, “manglende” kategori.

Survivalmodellering

Starttidspunktet for overlevelsesanalysen var datoen for den første kontakt, og resultatmålet var dødelighed af alle årsager. Patienter, der gik tabt til opfølgning, blev censureret på datoen for det sidste dokumenterede møde. Begivenhedsfrekvenserne blev beregnet ved hjælp af personårsmetoden. Sammenhængen mellem kategoriseret SBP og DBP og dødelighed af alle årsager blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier-plots og log-rank-test. Multivariable Cox-modeller blev anvendt til at justere for virkningerne af alder, race, DM, ASCVD, BMI, hjerteinsufficiens, rygning, brug af ACEI/ARB, betablokkere eller andre antihypertensiva, estimeret GFR, serumalbumin, blodkolesterol, hæmoglobin og 24-timers urinprotein. Justering for virkningen af dialyseindledning hos patienter, der opnåede ESRD, blev foretaget ved at indtaste dette som en tidsafhængig kovariat i de multivariable Cox-modeller. Ikke-lineære sammenhænge blev undersøgt ved hjælp af kvadratiske termer. Der blev foretaget subgruppeanalyser efter kategorisering af patienterne efter estimeret GFR-niveau og tilstedeværelse eller fravær af prævalent ASCVD. Vi testede proportionalitetsantagelsen ved hjælp af plot og interaktionstermer med tid. P -værdier på <0,05 blev betragtet som signifikante. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af STATA statistisk software version 8.0 (STATA Corporation, College Station, TX, USA). Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af forsknings- og udviklingskomitéen på Salem VAMC.

Resultater

Baselinekarakteristika opdelt efter niveauer af SBP er vist i tabel 1 . Patienter med SBP <133 mmHg var mindre tilbøjelige til at være sorte og til at være på antihypertensiv medicin, mere tilbøjelige til at have ASCVD og CHF, og havde højere estimeret GFR, lavere kolesterol og lavere proteinuri ( Tabel 1 ) . Tabel 2 viser fordelingen af hændelsesrater (dødsfald og dialyse) efter kvartiler af SBP og DBP, hvilket indikerer højere dødsrater i de laveste kvartiler af SBP og DBP og højere rater af påbegyndt dialyse i de højeste kvartiler af SBP og DBP. Figur 1 viser hazard ratio for dødelighed af alle årsager forbundet med SBP 133-154, 155-170 og >170 mmHg sammenlignet med <133 mmHg samlet, ujusteret og efter justering for alder, race, DM, ASCVD, CHF, rygning, BMI, brug af ACEI/ARB, betablokkere eller andre antihypertensiva og niveauer for estimeret GFR, albumin, kolesterol, hæmoglobin og proteinuri. Mortaliteten var højest i SBP <133 mmHg-gruppen og lavest i SBP 133-154 mmHg-gruppen. Indførelse af et kvadratisk udtryk for SBP bekræftede tilstedeværelsen af en U-formet sammenhæng med dødelighed ( P = 0,009 for det kvadratiske udtryk i den multivariable model). Tabel 3 viser den multivariable Cox-model, der beskriver sammenhængen mellem kategoriseret SBP og dødelighed af alle årsager. Ældre alder, DM, ASCVD, ejektionsfraktion <35 %, aktiv rygning, lavere estimeret GFR, lavere serumalbumin, lavere proteinuri og at være i dialyse var også forbundet med højere dødelighed. Figur 2 viser hazard ratio (95 % CI) for dødelighed af alle årsager forbundet med DBP 65-75, 76-86 og >86 mmHg sammenlignet med <65 mmHg samlet set, ujusteret og efter justeringer. Dødeligheden var højest i DBP <65 mmHg-gruppen, med højere DBP-kvartyler, der viste signifikant lavere dødelighed på lineær vis ( Ptrend = 0,005 i den justerede model). I en multivariabel Cox-model, der analyserede DBP som en kontinuerlig variabel, var et 10 mmHg højere DBP forbundet med en hazard ratio (95 % CI) for dødelighed af alle årsager på 0,87 (0,80-0,94; P = 0,002). Figur 3A og 3B viser de justerede hazardkvoter for dødelighed af alle årsager efter kvartiler af SBP ( Figur 3A ) og DBP ( Figur 3B ) i undergrupper med og uden prævalent ASCVD. DBP var omvendt forbundet med dødelighed i undergruppen med prævalent ASCVD ( Ptrend = 0,002 ), men ikke hos patienter uden ASCVD ( Ptrend = 0,5 ). En lignende tendens var tydelig med SBP, men associationerne var ikke statistisk signifikante. Figur 4A og 4B viser de justerede hazardkvotienter for dødelighed af alle årsager efter kvartiler af SBP ( Figur 4A ) og DBP ( Figur 4B ) i undergrupper opdelt efter forskellige niveauer af estimeret GFR, i forhold til grupperne med estimeret GFR <20 ml/min/1,73 m 2 og de laveste kvartiler af SBP og DBP. De laveste kvartiler af både SBP og DBP var forbundet med signifikant højere dødelighed inden for grupperne med estimeret GFR <20 ml/min/1,73 m 2 og 20-30 ml/min/1,73 m 2 , men ikke inden for grupperne med estimeret GFR 30-40 ml/min/1,73 m 2 og >40 ml/min/1,73 m 2 .

Author notes

1Salem Veterans Affairs Medical Center, Salem, VA, 2University of Virginia, Charlottesville, VA, 3Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor – UCLA Medical Center, Torrance, CA, 4David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA og 5Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, MD, USA