Introduktion
Siden det først blev beskrevet i forbindelse med reumatoid arthritis1, er interstitiel granulomatøs dermatitis (IGD) blevet associeret med hæmatologiske sygdomme,2-4 specifikt myelodysplastiske syndromer, som tegner sig for de fleste tilfælde. Her rapporterer vi det første tilfælde af ikke-interstitiel granulomatøs dermatitis (NIGD) associeret med polycytemia vera (PV) og et nyt tilfælde af IGD associeret med myelodysplasi.
FaldbeskrivelserPatient 1
Patienten var en 72-årig spansk kvinde, der aldrig havde rejst uden for Europa og havde en historie med PV, der blev behandlet med hydroxyurea og acetylsalicylsyre. Hun rapporterede om udbrud af diffuse hudlæsioner 5 år efter diagnosen af hendes hæmatologiske sygdom. Læsionerne bestod af 15-20 erythematøse plaques på 1-3 cm på hendes ryg, bryst og ydersiden af begge arme. De foreslåede diagnoser var infektion, neutrofil dermatose og lupus tumidus (fig. 1). Den indledende biopsi afslørede et overfladisk og dybt lymfocytært inflammatorisk infiltrat omkring kar, follikler og adnexa, uden mucinaflejringer. Fundene var forenelige med en diagnose af lupus tumidus. Patienten nægtede behandling med hydroxychloroquin. Læsionerne forsvandt til sidst uden behandling, selv om de dog optrådte igen. 18 måneder senere optrådte der på begge ben læsioner, der lignede de oprindelige læsioner, og 4 store erytematøse smertefri knuder, hvilket indikerede lupus panniculitis. Analysen af en ny biopsiprøve viste et overfladisk og dybt perivaskulært lymfocytært infiltrat bestående af modne celler uden cytologiske atypier (CD4+, CD2+ og CD5+ ; CD8+, CD79+ og CD20+ ; lejlighedsvis CD30+) ledsaget af histiocytter (CD68+) og plasmaceller. Der blev ikke observeret nogen epidermiske eller hypodermiske abnormiteter eller mucin. Hydroxyurea og acetylsalicylsyre blev suspenderet på trods af den lave grad af mistanke om årsagssammenhæng, og der blev ordineret behandling med doxycyclin 100 mg/d i 2 måneder, selv om læsionerne ikke forsvandt fuldstændigt. Et år senere oplevede patienten et nyt udbrud af knuder og plaques på de øvre og nedre lemmer. Kropsbehåring, følsomhed og svedproduktion forblev upåvirket (fig. 2). Undersøgelse af biopsien afslørede et overfladisk og dybt histiocytært inflammatorisk infiltrat, der havde tendens til at danne interstitielle granulomer i nogle områder og nodulære granulomer i andre (ingen fibrinoidnekrose). Granulomerne var omgivet af modne lymfocytter (CD4+, CD8-, CD20- og CD30-) uden cytologiske atypier (fig. 3). Der blev ikke observeret intracytoplasmatiske histiocytiske organer, der tyder på leishmaniasis. Der var heller ikke synligt exogent materiale med det blotte øje eller under polariseret lys. Resultaterne af Ziehl-Neelsen-farvning, dyrkning (bakterier, mykobakterier og svampe) og serologiske undersøgelser (humant immundefektvirus og syfilis) var negative. Resultaterne for akutte fasereaktanter og autoimmunitetsundersøgelser (antinukleære antistoffer, anti-naturlige DNA-antistoffer, antiekstraherbare nukleare antigen-antistoffer og komplement) var normale. Der blev ikke udført polymerasekædereaktion for at udelukke leishmaniasis, da de intermitterende læsioner forsvandt med kortikosteroider eller uden behandling. Da diagnosen granulomatøs dermatitis var blevet bekræftet, blev de tidligere afbrudte lægemidler genindført, uden at patientens tilstand blev forværret. På nuværende tidspunkt er patienten stabil med prednison hver 48. time, og selv om infiltrationen er mindsket, er den ikke forsvundet.
A, Erythematøse plaques på den ydre overflade af armen. B, Lignende læsioner på ryggen.
A, Rund erythematøs plaque med markant infiltration i midten af knuden. B, ringformet erythematøs plaque på det andet ben. C, Isoleret plaque på armen.
A, Overfladisk og dybt dermisk inflammatorisk infiltrat (hæmatoxylin-eosin, original forstørrelse, ×4). B. Tendens til at danne interstitielle granulomer i nogle områder, med et mere nodulært udseende i andre (ingen fibrinoid nekrose), omgivet af modne lymfocytter uden cytologisk atypi (hæmatoxylin-eosin, original forstørrelse, ×10).
Patient 2
Patienten var en 74-årig spansk mand, som aldrig havde rejst uden for Spanien. Han var blevet diagnosticeret med refraktær anæmi med overskydende blaster type 1 et år tidligere og blev henvist med hudlæsioner ledsaget af arthralgi og ingen tegn på åbenlys arthritis. Læsionerne var erythematøse plaques på 2-3 cm i panden, på halsen og på kinden. Følsomhed, kropsbehåring og svedproduktion forblev upåvirket (fig. 4). Tre måneder tidligere havde han præsenteret sig med lignende læsioner 1 måned efter den første behandlingscyklus med azacytidin; læsionerne forsvandt fuldstændigt med prednison på 0,5 mg/kg/d. Hudbiopsien afslørede et overfladisk, dybt, periadnexalt perivaskulært inflammatorisk infiltrat bestående af modne lymfocytter uden atypi ledsaget af interstitielle histiocytiske granulomer (ingen nekrose) (Fig. 5), sparsomme eosinofile og multinukleerede kæmpeceller. Vacuolar degeneration af basismembranen og nekrotiske keratinocytter blev observeret i specifikke områder. Standardmikroskopi og polariseret lysmikroskopi viste ingen fremmedlegemer eller intracytoplasmatiske legemer. Resultaterne af kultur- og serologiprøver for syfilis og humant immundefektvirus var negative. Immunohistokemi (CD15-farvning) afslørede kun få celler. Resultaterne af direkte immunofluorescens (IgG, IgM, IgA, C3 og fibrinogen) og Ziehl-Neelsen-farvning var også negative. Blodundersøgelsen var bemærkelsesværdig – bortset fra patientens myelodysplasi – på grund af niveauet af C-reaktivt protein (16,7 mg/dL) og erytrocytsedimentationshastigheden (88 mm). Alle andre parametre – antinukleære antistoffer, antinative DNA-antistoffer, antiekstraherbare nukleare antigen-antistoffer og komplement (C3 og C4) – var normale. Som i det foregående tilfælde blev der ikke foretaget molekylære undersøgelser for at udelukke leishmaniasis. Læsionerne forsvandt uden behandling efter 1 måned og viste sig ikke igen med efterfølgende azacytidincyklusser. Tre år senere har myelodysplasien udviklet sig til akut myeloid leukæmi.
Erytematøse plaques på kinden og det nedre øjenlåg.
A, Overfladisk og dybt perivaskulært og periadnexalt inflammatorisk infiltrat (hæmatoxylin-eosin, original forstørrelse, ×4). B, Inflammatorisk infiltrat bestående af modne lymfocytter og interstitielle histiocytiske granulomer, uden nekrose (hæmatoxylin-eosin, original forstørrelse, ×20).
Diskussion
I 1993, Vestey et al.5 rapporterede de første 2 tilfælde af granulomatøse hudlæsioner i forbindelse med myelodysplastisk syndrom; der var tale om diffuse papulære udbrud med histologi af sarkoidose i det ene tilfælde og granuloma annulare i det andet tilfælde. I 1993 rapporterede Ackerman1 for første gang om mønsteret af IGD, som i dette tilfælde var associeret med reumatoid arthritis, som et dermal infiltrat bestående hovedsagelig af histiocytter fordelt interstitiel og i palisader omkring små bundter af degenereret kollagen, med sparsomme eller ingen mucinaflejringer og et begrænset antal eosinofile og neutrofile. Katz6 var den første til at beskrive et kutant granulomatøst udbrud, der adskilte sig fra granuloma annulare, sarkoidose og IGD. Udbruddet blev beskrevet som et multinodulært, perivaskulært og periadnexalt histiocytært infiltrat med små lymfocytter og plasmaceller. Som hos patient 2 (se ovenfor) omfattede denne udslæt mellemstore erythematøse knuder (1-5 cm) i ansigtet, på hovedbunden og i nakken. Forfatteren beskrev blot fundet som en kutan granulomatøs udslæt. Rapporten blev offentliggjort på grund af forbindelsen mellem udbruddet og myelodysplasi. Aung et al.7 brugte for nylig udtrykket NIGD til at beskrive et tilfælde, der var forbundet med myelodysplasi; det tilfælde, som Katz har rapporteret, kunne indgå under dette udtryk. I caserapporten beskrives et stort erythematøst plak, der dækkede patientens arm og efterlignede cellulitis, efterfulgt af fremkomsten af 2 lineære plakater på albuen. Cornejo et al.8 foretog en fælles analyse af biopsiprøver fra IGD og NIGD på forskellige udviklingsstadier i læsioner fra den samme patient med myelodysplasi; den første svarede til papulære læsioner og den anden til knuder. Det er bemærkelsesværdigt, at i dette tilfælde afslørede en tredje biopsiprøve fra en mere dissemineret fase af patientens hudsygdom, at det granulomatøse mønster smeltede sammen med leukemia cutis (celler med store myeloperoxidase-positive hyperkromatiske kerner). Progression af leukæmi blev efterfølgende bekræftet i knoglemarven.
Ud over de kliniske fund af papulær udslæt, knuder og en stor plak, der efterligner pyodermatitis, som er rapporteret til dato, bør opmærksomheden henledes på fundene af Patsinakidis et al.9 , som rapporterede om store urticariforme og ringformede plakater på lår, krop og arme med biopsibevist IGD i forbindelse med myelodysplasi. Den mest omfattende sygdom blev rapporteret af Balin et al.,10 som beskrev histopatologisk bekræftet IGD i form af plakater og papler, der var sammenvoksende på bagagerummet og lemmerne og dækkede 80 % af den samlede kropsoverflade.
I det første tilfælde, vi rapporterer, viste biopsiprøverne forskellige histopatologiske mønstre, der udviklede sig parallelt, hvilket viser et histologisk spektrum inden for denne reaktive proces.
De tilfælde, vi rapporterer her, er det første tilfælde, hvor NIGD er associeret med PV, og det syvende tilfælde, hvor granulomatøs dermatitis er associeret med myelodysplasi i en bred sammenhæng (granuloma annulare, sarkoidose, IGD og NIGD). Vi mener, at disse tilfælde bør samles under den bredere betegnelse granulomatøs dermatitis, som ville omfatte alle undertyperne og dermed give forrang til, at disse granulomer er en reaktiv eller paraneoplastisk manifestation af hæmatologiske lidelser, såsom myelodysplasi og PV. Derfor bør der udføres mindst 1 komplet blodtælling som en del af udvidelsesundersøgelsen hos disse patienter.
Etiske oplysningerBeskyttelse af mennesker og dyr
Forfatterne erklærer, at der ikke er udført forsøg på mennesker eller dyr med henblik på denne undersøgelse.
Fortrolighed af data
Forfatterne erklærer, at ingen private patientdata optræder i denne artikel.
Ret til privatlivets fred og informeret samtykke