Håndtering af membranøs nefropati i PLA2R-æraen

Patient 3: Brug af serum anti-PLA2R-antistoftest til at vejlede behandlingsbeslutninger

En 20-årig kvinde præsenterede sig med 6 måneders “puffiness” omkring hendes øjenlåg samt hævelse af de nedre ekstremiteter og vægtøgning. Hun blev henvist til en nefrolog, efter at urinanalysen viste 3+ proteinuri. Hendes laboratorieværdier viste serumkreatinin 0,4 mg/dl, serumalbumin 2,1 g/dl, totalkolesterol 263 mg/dl og 4300 mg/d proteinuri. Test for lupus, hepatitis og HIV var negative. En nyrebiopsi viste MN med positiv IF-farvning for PLA2R. I betragtning af de 6 måneders varighed af periorbitalt ødem og markant hypoalbuminæmi foreslog hendes nefrolog en behandling med tacrolimus. Hun søgte en anden udtalelse.

Vi begyndte med at kontrollere serum anti-PLA2R-antistoftiter, som vendte tilbage på et niveau på 1:640. Hos patienter med positiv IF-farvning for PLA2R-antigenet på nyrebiopsi er det stadig nyttigt at kontrollere serumantistofniveauet. For det første synes patienter med lave eller negative serumniveauer at have størst chance for at opnå spontan remission, idet de nærmer sig 40 % hos dem med lavt niveau af antistoftiter (6) og 80 % hos dem med negative antistoftiter (7). I henhold til hypotesen om “nyren som en vask” (2) kan anti-PLA2R-antistoffer først påvises i serum, efter at nyrens bufferkapacitet er overskredet, og derfor kan lave eller negative titre tyde på en lav antistofbelastning og en relativt mild sygdom. For det andet kan personer med moderate til høje niveauer, som det var tilfældet med denne patient, følges med serielle anti-PLA2R-niveauer for at vurdere, om der er tegn på immunologisk remission. Da der ikke er nogen konsensusdefinition af “lave” versus “høje” anti-PLA2R-titre, er den mest pålidelige måde at anvende disse titre på via serielle ændringer i niveauerne snarere end via absolutte værdier. Kontrol af serielle anti-PLA2R-titere tidligt i sygdomsforløbet, mens patienten behandles med konservativ behandling, kan erstatte den traditionelle metode, hvor sådanne patienter følges med 24-timers- eller spot-urinproteinopsamling (8). Seriel anti-PLA2R-testning giver lægen mulighed for at overvåge immunologisk remission, som i gennemsnit indtræder 3-6 måneder før klinisk remission, uanset om remissionen er spontan eller medicininduceret (9). De Vriese et al. (3) foreslog for nylig en forvaltningsalgoritme for MN ved hjælp af anti-PLA2R-titre, der kontrolleres månedligt eller hver anden måned, afhængigt af størrelsen af den oprindelige titer, til at vejlede indledning af immunosuppression (stigende titre), ændring af immunosuppression (uændrede titre) og ophør af immunosuppression (>90% reduktion i titre).

Patienten blev startet på lisinopril, atorvastatin og furosemid, med opløsning af hendes ødemer. Gentagne laboratorieprøver 3 måneder senere viste stabilt kreatinin (0,3 mg/dl), stigende proteinuri (5900 mg/d) og uændret hypoalbuminæmi (2,0 g/dl) og hyperkolesterolemi (266 mg/dl). Uden tegn på klinisk remission og stigende proteinuri, nu >9 måneder fra symptomdebut, ville den traditionelle proteinuri-baserede algoritme for MN foreslå indledning af immunosuppression for denne patient (8). Hendes serum anti-PLA2R-antistoftiter vendte imidlertid tilbage til 1:320, halvdelen af hendes tidligere niveau. Hun blev fortsat med konservativ behandling alene med forventning om, at den kliniske remission ville følge den immunologiske remission, som hun var begyndt at manifestere. I løbet af de næste 6 måneder faldt hendes titer yderligere til 1:160 og 1:80 med tilsvarende forbedringer i proteinuri (ned til <2000 mg/d) og albuminæmi (op til 3,1 g/dl).

Denne patient bør fortsat få kontrolleret anti-PLA2R-titerne. Opnåelse af negativ anti-PLA2R-status hos en tidligere positiv patient er et vigtigt benchmark i behandlingen, fordi antistofstatus ved behandlingens afslutning har vist sig at kunne forudsige langtidsresultater. I en undersøgelse var f.eks. 14 ud af 24 (58 %) antistof-negative patienter i vedvarende remission efter 5 år sammenlignet med nul ud af ni (0 %) antistof-positive patienter (10). Desuden kan stigende anti-PLA2R-titre hos en patient, hvis sygdom synes at være i klinisk remission, antyde et forestående tilbagefald og bør øge lægens overvågning for en sådan begivenhed.

I den relativt korte tid siden PLA2R blev rapporteret som det specifikke podocyt-antigen, der er ansvarlig for at fremkalde immunkompleksdannelse med cirkulerende autoantistoffer hos de fleste patienter med primær MN, er PLA2R-testning blevet en standarddel af MN-diagnosen og lover at blive et vigtigt redskab i den langsigtede behandling af patienter med MN (Figur 1). Ovenstående patienter illustrerer et paradigme for translationel medicin fra bænk til sengekant, fordi fremskridtene fra skelsættende proteomiske undersøgelser hurtigt har ændret den pleje, som nefrologer kan yde.