Radioaktivt jod (131I) er blevet den mest udbredte behandling af patienter med hyperthyroidisme forårsaget af Graves’ sygdom i USA. Der er imidlertid fortsat betydelig variation mellem 131I-doseringsregimer, og det er klart, at de fleste patienter i sidste ende udvikler hypothyreose efter behandlingen. For at undgå vedvarende hyperthyroidisme har vi indført en højdosis 131I-behandlingsprotokol baseret på måling af 24-timers 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen, der er designet til at levere 8 mCi (296 MBq) til skjoldbruskkirtlen 24 timer efter 131I-administrationen. For at vurdere effektiviteten af denne protokol gennemgik vi vores kliniske erfaring over en 7-årig periode.
Vi behandlede 261 patienter (219 kvinder og 42 mænd) med hyperthyreose forårsaget af Graves’ sygdom med 131I mellem 1993 og 1999. Før behandlingen havde 207 (79 %) fået et antithyreoidea-middel (109 propylthiouracil og 98 methimazol). Vi bestemte deres skjoldbruskkirtelstatus 1 år efter behandlingen i forhold til alder, forbehandling med et antithyreoidea-middel, størrelse af skjoldbruskkirtlen før behandling og dosis 131I, der blev tilbageholdt i skjoldbruskkirtlen 24 timer efter behandlingen.
Af de 261 patienter var 225 (86%) euthyroide eller hypothyroide 1 år efter behandlingen, og 36 patienter (14%) havde vedvarende hyperthyreose og krævede en ny behandling. De patienter, der havde vedvarende hyperthyreose, var yngre (P < 0,01), havde større skjoldbruskkirtler (P < 0,01), højere værdier for 123I-optagelse af skjoldbruskkirtlen før behandling (P < 0,01) og højere T4-koncentrationer i serum (P < 0,01) og var mere tilbøjelige til at have taget antithyreoidea-medicin før indgivelse af 131I (P = 0,01). Fem af disse patienter udviklede forbigående hypothyreose, efterfulgt af thyrotoksicose. Der var et asymptotisk, omvendt forhold mellem den tilbageholdte 131I-dosis efter 24 timer og vedvarende hyperthyreose, hvilket afslørede en fejlfrekvens på 5-10 % på trods af afgivelse af op til 400 μCi (14,8 MBq)/g.
En dosis 131I, der resulterer i akkumulering af 8 mCi (296 MBq) i skjoldbruskkirtlen 24 timer efter administrationen, er en effektiv behandling for størstedelen af patienterne med Graves’ hyperthyroidisme. Unge patienter med større skjoldbruskkirtler, højere serum T4-koncentrationer og højere 24-timers 123I-optagelsesværdier for skjoldbruskkirtlen samt patienter, der er forbehandlet med antithyreoidea-medicin i mere end 4 måneder, er i større risiko for behandlingssvigt. En højere dosis 131I kan være tilrådeligt hos sådanne patienter.
RADIOAKTIVT JODIN (131I) er blevet den mest udbredte behandling til patienter med hyperthyreoidisme på grund af Graves’ sygdom i USA (1). Der er blevet foreslået en række doseringsregimer, der spænder fra dem, der er baseret på dosimetri med høj præcision og ultralydsstyret volumenbestemmelse, til store, faste doser af 131I, der har til formål at forårsage hypothyreose kort efter behandlingen (2-7). Uanset hvilken protokol der anvendes, står det nu klart, at de fleste patienter i sidste ende udvikler hypothyreose efter 131I-behandling (8). Indgivelse af relativt lave doser 131I, der er beregnet til at genoprette euthyroidisme, men ikke til at forårsage hypothyreose, kan blot forsinke dette eller undlade at helbrede hyperthyroidismen, hvilket nødvendiggør yderligere behandling (9-11). Desuden kan der, medmindre der opretholdes et program med årlige kontakter med den euthyroide patientgruppe, opstå udiagnosticeret hypothyreose flere år senere.
Siden 1993 har vi behandlet patienter med Graves’ hyperthyreose med en dosis 131I, der er tilstrækkelig til at forårsage hypothyreose i løbet af 6-12 måneder hos de fleste patienter, for at minimere, hvis ikke eliminere, sandsynligheden for vedvarende hyperthyreose. For at opnå dette vedtog vi en forenklet doseringsprotokol baseret på 24-timers 123I-optagelsesværdier for skjoldbruskkirtlen med det mål at afgive 8 mCi (296 MBq) 131I til skjoldbruskkirtlen 24 timer efter 131I-administrationen. Da det er vanskeligt at foretage en nøjagtig vurdering af skjoldbruskkirtlens størrelse ved fysisk undersøgelse, blev der ikke taget hensyn til et skøn over størrelsen i dosisberegningen. For at evaluere nytten af denne protokol gennemgik vi retrospektivt resultatet 1 år efter administration af 131I hos 261 patienter, der blev behandlet mellem 1993 og 1999.
Subjekter og metoder
Subjekter
Alle patienter, der modtog indledende 131I-behandling for Graves’ sygdom i Thyroid Treatment Center på Brigham and Women’s Hospital fra 1993-1999, blev evalueret. Alle patienterne havde et forhøjet frit T4-indeks (FTI), undertrykte TSH-koncentrationer og en forhøjet 24-timers 123I-optagelse. Alle patienter blev diagnosticeret med Graves’ sygdom baseret på kliniske fund, herunder tilstedeværelsen af hyperthyroidisme og en diffus struma uden knuder, med eller uden isotopisk scanning. Data blev indsamlet ved gennemgang af journaler, arkiverede laboratoriedata og, om nødvendigt, ved drøftelse med patienternes nuværende primære læge eller endokrinolog. Godkendelse til laboratorie- og klinisk gennemgang blev indhentet fra det institutionelle review board på Brigham and Women’s Hospital.
Kliniske data før 131I-behandling
Baselinekarakteristika indhentet omfatter alder ved diagnose, køn og skjoldbruskkirtlens størrelse i forhold til normal (20 g) som vurderet af en endokrinolog (12, 13). Patienterne blev kategoriseret som havende modtaget propylthiouracil (PTU), methimazol (MMI) eller ingen behandling før 131I-behandling. Varigheden af brugen samt den tid, der var gået uden behandling før 131I-administrationen, blev registreret. T4-serumkoncentrationen nærmest på tidspunktet for den første diagnose blev registreret. Tilstedeværelsen eller fraværet af Graves’ oftalmopati blev vurderet klinisk.
Terapeutisk regime
Hver patient modtog en 24-timers radiojodoptagelse med ca. 150 μCi 123I 1 d før 131I-behandling. Dosis 131I blev beregnet som følger: dosis 131I = (8 mCi × 100)/(% optag på 24 timer). Denne dosis blev givet til alle patienter uanset forudgående behandling med antithyreoidea-midler (afbrudt ∼5 d før indgivelse af sporstof), kirtlens størrelse eller patientens alder. Alle doser blev bestemt og administreret af to endokrinologer. Vi beregnede retrospektivt den dosis, der blev tilbageholdt ved 24 h/g skjoldbruskkirtelvæv ved hjælp af den anslåede vægt af skjoldbruskkirtlen, den administrerede dosis (mikro-Curies) af 131I og den procentvise optagelse ved 24 h. Hos nogle patienter blev antithyreoidea-medicin (PTU, MMI) genstartet mindst 7 d efter 131I-behandling. Sjældent (<10% af patienterne) blev der givet mættet opløsning af kaliumjod (5 dråber, to gange dagligt) til hurtig behandling eller forebyggelse af hyperthyreoidisme. Når den blev givet, blev den påbegyndt mindst 48 timer efter 131I-behandling. Ingen af patienterne havde ømhed i skjoldbruskkirtlen eller opstart eller forværring af Graves’ oftalmopati i de første 6 måneder efter behandlingen.
Follow-up efter 131I-behandling
Det primære resultat var hver patients skjoldbruskkirtelstatus inden for 1 år efter 131I-behandling. Hypothyroide patienter havde en vedvarende, lav FTI (T4 × THBR)-koncentration (<5; normal, 5-11) og et forhøjet TSH (>15 μU/ml) inden for 12 måneder efter behandlingen og var blevet startet på levothyroxinsubstitution (for at normalisere TSH-niveauet). Euthyroidisme blev defineret som normale T4- og TSH-koncentrationer i serum uden levothyroxinbehandling efter 1 år. Der blev stillet en diagnose af hyperthyreose, hvis FTI fortsat var forhøjet og TSH undertrykt, eller hvis patienten fortsat havde behov for antithyreoid medicin.
Fem patienter oplevede forbigående hypothyreose efterfulgt af tilbagevendende hyperthyreose. Disse patienter er inkluderet i gruppen af persisterende hyperthyreose. Patienterne i denne gruppe omfattede patienter med lav serum-T4- og forhøjede serum-TSH-koncentrationer 2-6 måneder efter 131I-behandling i fravær af antithyreoidea-medicin eller uorganisk jodid, som derefter oplevede spontan tilbagevendende thyrotoksicose (T4, >10 μg/dl; TSH, <0.03 μU/ml) inden for de følgende 1-4 måneder og krævede en anden behandling.
Statistisk analyse
Data er præsenteret som middelværdi ± sd. Failure rates er præsenteret som procentdele af det samlede antal inden for hver undersøgt kategori. Der blev anvendt uparrede t-tests til at sammenligne kontinuerlige variabler og χ2-tests til at sammenligne diskrete variabler mellem grupper. Alle statistiske test var dobbeltsidede. Signifikans blev accepteret ved P < 0,05.
Resultater
Mellem 1993 og 1999 behandlede vi 288 patienter med Graves’ hyperthyreoidisme. Vi var i stand til at opnå opfølgningsdata for 261 patienter; deres baselinekarakteristika er vist i tabel 1. Gennemsnitsalderen var 42 år, og forholdet mellem kvinder og mænd var 5,2:1. Skjoldbruskkirtelstørrelsen var i gennemsnit ca. 50 g (2,5 gange så stor som normalt), og den gennemsnitlige 24-h 123I-optagelse var 58 %. Før behandlingen havde 109 patienter (43 %) fået PTU, og 98 (39 %) havde fået methimazol. Klinisk Graves’ oftalmopati blev konstateret hos 23 % af patienterne; langt de fleste blev konstateret som milde, bestående af exophthalmus og/eller konjunktiv irritation. Alle patienterne havde stoppet behandlingen med antithyreoidea-midler (ATD) før 131I-behandling, og de fleste patienter (83 %) var holdt op med ATD i 5-7 d før 131I-behandlingen. Alle andre patienter havde været uden ATD i mere end 7 d. Den gennemsnitlige dosis af 131I var 14,6 mCi (540 MBq), hvilket resulterede i en anslået tilbageholdt dosis på 8,1 mCi (300 MBq) 131I i skjoldbruskkirtlen efter 24 timer. Den gennemsnitlige 131I-retention i skjoldbruskkirtlen pr. estimeret g væv efter 24 timer var 173 μCi/g.
Baselinekarakteristika og resultat af 131I-behandling efter 1 år
| . | I alt (n = 261) . | Succesfuld behandling (n = 225) . | Behandlingssvigt (n = 36) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Alder ved diagnose (år) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | |
| 24-h-optagelse (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD før 131I | ||||||
| Ja (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nej (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Graves’ oftalmopati | ||||||
| Til stede (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Fraværende (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | Total (n = 261) . | Succesfuld behandling (n = 225) . | Behandlingssvigt (n = 36) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Alder ved diagnose (år) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | |
| 24-h-optagelse (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD før 131I | ||||||
| Ja (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nej (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Graves’ oftalmopati | ||||||
| Til stede (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Fraværende (%) | 78 | 83 | 42 |
Sammenligning af hypothyroide/euthyroide og hyperthyroide grupper. Alle data udtrykt som gennemsnit ± sd. Normalområdet for serum-T4, 5,0-10,5 μg/dl. For at omregne T4-værdier til nmol/liter, multipliceres med 12,87. Normalinterval for 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen efter 24 timer, 5-35%.
Baselinekarakteristika og resultat af 131I-behandling på 1 år
| . | Total (n = 261) . | Succesfuld behandling (n = 225) . | Behandlingssvigt (n = 36) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Alder ved diagnose (år) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | |
| 24-h-optagelse (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD før 131I | ||||||
| Ja (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nej (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Graves’ oftalmopati | ||||||
| Til stede (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Fraværende (%) | 78 | 83 | 42 |
| . | I alt (n = 261) . | Succesfuld behandling (n = 225) . | Behandlingssvigt (n = 36) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,2/1 | 5,0/1 | 0.92 | |
| Alder ved diagnose (år) | 42 ± 16 | 43 ± 16 | 34 ± 14 | <0.01 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 52 ± 22 | 48 ± 15 | 73 ± 41 | <0.01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 16 ± 5 | 19 ± 4 | <0.01 | |
| 24-h-optagelse (%) | 58 ± 14 | 57 ± 14 | 66 ± 13 | <0.01 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 14,6 ± 4,1 | 14,8 ± 4,2 | 13,1 ± 3,6 | 0.02 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/gm) | 173 ± 60 | 178 ± 58 | 141 ± 59 | <0.01 | ||
| ATD før 131I | ||||||
| Ja (%) | 82 | 79 | 100 | 0.01 | ||
| Nej (%) | 18 | 21 | 0 | |||
| Graves’ oftalmopati | ||||||
| Til stede (%) | 23 | 17 | 58 | <0.01 | ||
| Fraværende (%) | 78 | 83 | 42 |
Sammenligning af hypothyroide/euthyroide og hyperthyroide grupper. Alle data udtrykt som gennemsnit ± sd. Normalområdet for serum-T4, 5,0-10,5 μg/dl. For at omregne T4-værdier til nmol/liter, multipliceres med 12,87. Normalområde for 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen efter 24 timer, 5-35 %.
Efter 1 år blev 225 patienter (86 %) behandlet med succes (hypothyroid eller euthyroid), og 36 (14 %) forblev hyperthyroide. Blandt den førstnævnte gruppe havde 217 vedvarende hypothyreose (83%), og 8 (3%) var euthyroide. Blandt den hypothyroide gruppe havde 31 patienter (12 %) vedvarende hyperthyreose, og 5 (2 %) havde hypothyreose, efterfulgt af tilbagevendende hyperthyreose. Af dem, der blev behandlet med succes, reagerede over 90 % på 131I-behandling inden for de første 6 måneder, vurderet ud fra biokemisk analyse, symptomforbedring og/eller faldende behov for antithyreoidea-medicin; resten reagerede inden for det første år.
Der var en signifikant korrelation mellem den estimerede skjoldbruskkirtelvægt og 24-timers 123I-optagelse (P < 0,01; data ikke vist). Som forventet, fordi den estimerede skjoldbruskkirtelvægt ikke blev inkluderet i dosisberegningerne, var der en omvendt korrelation mellem skjoldbruskkirtelstørrelse og den dosis 131I, der var til stede ved 24 h/g skjoldbruskkirtelvæv (P < 0,01).
Behandlingssuccesen var direkte relateret til den dosis 131I, der blev tilbageholdt pr. estimeret g skjoldbruskkirtelvæv, men denne relation var ikke lineær (Fig. 1). Ingen patient blev hypothyroid, hvis den estimerede 24-h-dosis var mindre end 80 μCi (3,0 MBq)/g Fiaskofrekvensen faldt gradvist for at nå ca. 10 % ved 128-155 μCi (4,7-5,7 MBq)/g. Den faldt ikke mærkbart under dette trods doser på op til 400 μCi (14,8 MBq)/g skjoldbruskkirtel ved 24 timer (fig. 1).
Frekvens af vedvarende hyperthyreose som funktion af den estimerede dosis af 131I i skjoldbruskkirtlen 24 timer efter 131I-behandling hos 261 patienter (efter decil).
Frekvens af vedvarende hyperthyreose som en funktion af den estimerede dosis af 131I i skjoldbruskkirtlen 24 timer efter 131I-behandling hos 261 patienter (efter decil).
Karakteristika for patienter med persisterende hyperthyreose
Sammenlignet med de patienter, der blev behandlet med succes med en enkelt dosis, var de, der havde persisterende hyperthyreose, yngre og havde større skjoldbruskkirtler, højere serum T4-koncentrationer ved diagnosen, højere 24-h 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen og en højere prævalens af oftalmopati (tabel 1). Den estimerede retention af 131I efter 24 timer var den samme i begge grupper, men dosis af 131I pr. estimeret g skjoldbruskkirtelvæv var signifikant lavere hos disse patienter end hos dem, der blev behandlet med succes.
Alle patienter uden eksponering for ATD før 131I-behandling blev behandlet med succes sammenlignet med kun 79 % af dem, der fik ATD-forbehandling (P = 0,01). Tidligere undersøgelser har vist, at PTU- (men ikke MMI) forbehandling kan reducere effektiviteten af efterfølgende radiojodbehandling (14-17). Derfor analyserede vi separat fiaskofrekvensen for patienter, der var forbehandlet med MMI og PTU i forskellige tidsperioder (Fig. 2). Kun 1 af de 55 patienter, der blev behandlet med et antithyreoideumpræparat (PTU) i mindre end 4 måneder, mislykkedes i behandlingen. I modsætning hertil krævede en betydelig del af de patienter, der var forbehandlet med enten PTU eller MMI i 4 måneder eller længere, en anden behandling. Der var ingen forskel i patientkarakteristika eller gennemsnitlig leveret dosis 131I pr. g skjoldbruskkirtel mellem PTU- og MMI-behandlede patienter (PTU, 167 μCi/g; MMI, 176 μCi/g), hvilket tyder på, at begge lægemidler har den samme virkning.
Duration af ATD-brug før 131I-behandling og procentdel af behandlingssvigt.
Duration af ATD-brug før 131I-behandling og procentdel af behandlingssvigt.
Transient hypothyroidisme med tilbagevendende thyreotoksicose
Fem patienter havde transient hypothyroidisme efterfulgt af tilbagevendende hyperthyreoidisme. Sammenlignet med dem med permanent hypothyroidisme (tabel 2) var de yngre, havde større struma og havde fået PTU før radiojodbehandling. Ingen patient blev euthyroid og fik derefter tilbagevendende hyperthyroidisme.
Baselinekarakteristika og indledende 131I-behandlingsdosis hos patienter, der havde forbigående hypothyreose efterfulgt af tilbagevendende hyperthyroidisme, og patienter, der var permanent hypothyroid på 1 år
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanent hypo (n = 217) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5/0 | 5/0 | 5/1 | 0,32 | |
| Alder ved diagnose (år) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| 24-h-optagelse (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtlen/g væv (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| ATD-behandling før 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Ingen (%) | 0 | 0 | 19 | ||
| Graves’ oftalmopati | |||||
| Til stede (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Fraværende (%) | 60 | 78 |
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanent hypo (n = 217) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5/0 | 5/0 | 5/1 | 0,32 | |
| Alder ved diagnose (år) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| 24-h-optagelse (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| ATD-behandling før 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Ingen (%) | 0 | 0 | 19 | ||
| Graves’ oftalmopati | |||||
| Til stede (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Fraværende (%) | 60 | 78 |
Værdierne er udtrykt som middelværdi ± sd. Normalområdet for serumthyroxin, 5,0-10,5 μg/dl. For at omregne T4-værdier til nmol/liter skal du gange med 12,87. Normalinterval for 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen efter 24 timer: 5-35 %. P-værdier er vist for sammenligninger mellem de to grupper.
Baselinekarakteristika og indledende 131I-behandlingsdosis hos patienter, der havde forbigående hypothyreose efterfulgt af tilbagevendende hyperthyreose, og patienter, der var permanent hypothyreose efter 1 år
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanent hypo (n = 217) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5/0 | 5/0 | 5/1 | 0,32 | |
| Alder ved diagnose (år) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| 24-h-optagelse (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| ATD-behandling før 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Ingen (%) | 0 | 0 | 19 | ||
| Graves’ oftalmopati | |||||
| Til stede (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Fraværende (%) | 60 | 78 |
| . | Transient hypo (n = 5) . | Permanent hypo (n = 217) . | P-værdi . | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Køn (kvinde/mand) | 5/0 | 5/0 | 5/1 | 0,32 | |
| Alder ved diagnose (år) | 26 ± 14 | 42 ± 16 | 0.02 | ||
| Thyreoideastørrelse (g) | 110 ± 82 | 48 ± 15 | <0,01 | ||
| Serum T4 (μg/dl) | 19.3 ± 3,2 | 16,3 ± 5,1 | 0,25 | ||
| 24-h-optagelse (%) | 69 ± 13 | 57 ± 14 | 0,06 | ||
| Dosis 131I (mCi) | 12.4 ± 2,4 | 14,8 ± 4,2 | 0,24 | ||
| Dosis 131I til skjoldbruskkirtel/g væv (μCi/g) | 178 ± 57 | 0.02 | |||
| ATD-behandling før 131I | |||||
| PTU (%) | 100 | 41 | <0.01 | ||
| MMI (%) | 0 | 40 | |||
| Ingen (%) | 0 | 0 | 19 | ||
| Graves’ oftalmopati | |||||
| Til stede (%) | 40 | 22 | 0.35 | ||
| Fraværende (%) | 60 | 78 |
Værdierne er udtrykt som middelværdi ± sd. Normalområdet for serumthyroxin, 5,0-10,5 μg/dl. For at omregne T4-værdier til nmol/liter skal du gange med 12,87. Normalinterval for 123I-optagelse i skjoldbruskkirtlen efter 24 timer: 5-35 %. P-værdier er vist for sammenligninger mellem de to grupper.
Diskussion
Trods udbredt brug af 131I-behandling til patienter med Graves’ hyperthyreoidisme er der fortsat mangel på konsensus om den optimale dosisberegning. Dette skyldes flere faktorer, herunder forskellige behandlingsmål (hypothyroidisme vs. euthyroidisme) og manglen på omfattende undersøgelser, der relaterer effektiviteten af forskellige behandlingsprotokoller og resultater (4). I betragtning af behovet for at forebygge vedvarende hyperthyroidisme og den store sandsynlighed for eventuel hypothyroidisme efter enhver protokol med 131I-behandling (18, 19) konkluderede vi, at målet med behandlingen bør være at inducere hypothyroidisme inden for 1 år efter behandlingen med en enkelt dosis 131I. Vores behandlingsprotokol var at afgive 150-175 μCi (5,5-6,5 MBq) 131I/g skjoldbruskkirtelvæv på 24 timer. Hvis man antager en gennemsnitlig strumavægt på ca. 50 g, skulle der være en dosis på ca. 8 mCi (296 MBq) 131I til stede i skjoldbruskkirtlen på 24 timer. Vores resultater understøtter effektiviteten af denne behandling, idet 86 % af patienterne var euthyroide eller hypothyroide 1 år efter behandlingen.
Resultaterne af andre undersøgelser, der er udført for at evaluere effektiviteten af højdosis ablativ strålebehandling til behandling af Graves’ sygdom, har vist lignende resultater (6, 7, 9, 20-23). To af disse er sammenlignelige i størrelse med den foreliggende undersøgelse. Kendall-Taylor et al. (7) undersøgte 225 patienter med Graves’ hyperthyreose, der blev behandlet med en standarddosis på 15 mCi (555 MBq) 131I, og fandt 64 % af patienterne hypothyroid og 30 % euthyroid 1 år senere. Den efterfølgende forekomst af hypothyreose blandt den euthyroide gruppe blev ikke dokumenteret. På samme måde undersøgte Nordyke et al. (9) effektiviteten af forskellige doser 131I hos 605 patienter og fandt, at 87 % af dem, der fik 10 mCi (370 MBq) 131I, var euthyroide eller hypothyroide 1 år senere. Succesfuld behandling var omvendt relateret til skjoldbruskkirtelvægten og direkte relateret til mængden af 131I pr. g skjoldbruskkirtelvæv, selv om der ikke blev fundet andre prædiktorer for behandlingssucces, herunder 24-timers optag. Effekten af forbehandling med ATD blev ikke medtaget i analysen.
Vi fandt, at patienter med vedvarende hyperthyreose var yngre; havde en større skjoldbruskkirtel, en højere serum T4-koncentration, en højere 24-timers optagelsesværdi og flere tegn på oftalmopati; og var mere tilbøjelige til at have taget antithyroid medicin før 131I-behandling sammenlignet med dem, der blev hypothyroid eller euthyroid. Selv om den dosis 131I, der blev leveret pr. g skjoldbruskkirtel, var lavere hos de patienter, der krævede en anden dosis 131I, sammenlignet med dem, der blev behandlet med succes med en enkelt dosis, var den lig med eller højere end de fleste aktuelle doseringsanbefalinger i litteraturen (24, 25). Derudover er det, som det fremgår af den vedvarende fiaskofrekvens (5-10 %) på trods af estimerede vævsdoser på 24 timer på op til 400 μCi (14,8 MBq)/g, sandsynligt, at 131I-dosis alene ikke forklarer forskellen i resultatet mellem de to grupper.
Vores data tyder på en potentiel strålingsbeskyttende effekt af ATD’er, da ingen patient, der ikke modtog disse, mislykkedes ved den første behandling. Tidligere undersøgelser har rejst denne mulighed for PTU. Imseis et al. (14) bemærkede en helbredelsesrate på 24 % 6-8 måneder efter 131I-behandling hos patienter, der var forbehandlet med PTU, sammenlignet med ca. 60 %, hvis forbehandlingen var med MMI, eller patienterne ikke havde modtaget nogen behandling. På samme måde bemærkede Tuttle et al. (15) en mislykkesrate på 34 % hos patienter, der var forbehandlet med PTU, sammenlignet med 4 % hos patienter, der ikke havde fået ATD. Vores undersøgelse støtter disse resultater, selv om vores erfaring tyder på, at de radiobeskyttende virkninger fra kortvarig brug af PTU (<4 måneder) overvindes af højere doser 131I.
Omvendt har undersøgelser, der undersøger virkningerne af forbehandling med MMI, antydet ubetydelige radiobeskyttende virkninger (14, 16, 17). Andrade et al. (17) viste ingen effekt af MMI (median 12 ugers behandling) på resultatet af radiojodbehandling sammenlignet med ingen MMI-forbehandling. På samme måde undersøgte Marcocci et al. (16) 274 patienter, der blev behandlet med radiojod, og fandt ingen effekt af forbehandling med MMI, selv om varigheden af forbehandlingen ikke blev specificeret. Vores resultater er ikke i overensstemmelse med disse resultater, da de tyder på en strålebeskyttende effekt af MMI, når det gives i 4 måneder eller længere. Vi stiller den hypotese, at en sådan effekt måske ikke er blevet bemærket i tidligere undersøgelser på grund af en relativt kort periode med MMI-forbehandling (16, 17). Ikke desto mindre er virkningerne af MMI i vores serie ikke kvalitativt forskellige fra virkningerne af PTU, selv om sidstnævnte måske har en noget større effekt.
Fem patienter havde forbigående hypothyreose, efterfulgt af tilbagevendende hyperthyreose. Tidligere undersøgelser har rapporteret lignende fund hos 1-6% af patienter, der er behandlet med radioaktivt jod, selv om der ikke er nævnt meget om patientkarakteristika (26-28). Vores undersøgelse tyder på, at patienter i risiko for dette mønster ligner dem, der mislykkedes behandlingen uden nogensinde at blive hypothyroid. De er yngre, har større struma og har taget PTU før 131I-behandling. Som forventet ud fra vores doseringsprotokol var den gennemsnitlige dosis af 131I leveret pr. g væv på 24 timer betydeligt lavere i denne gruppe. Selv om denne værdi er sammenlignelig med de doser, der anbefales af nogle forskere (29), bidrager den lave 131I-dosis pr. g væv sandsynligvis til ineffektiv behandling. Den sandsynlige patofysiologi for denne hændelse er forbigående strålingshyreoiditis overlejret på en skjoldbruskkirtel, der er tømt for skjoldbruskkirtelhormon på grund af PTU-behandling. Patienter med forhøjet TSH bør ikke antages at være permanent hypothyroid, før der er gået mindst 4 måneder uden tilbagefald, selv om de bør modtage erstatningslevothyroxin i denne periode.
Sammenfattende er højdosis 131I-behandling baseret på 24-timers radiojodoptagelse en effektiv behandling af patienter med Graves’ hyperthyroidisme. Denne fremgangsmåde er sikker og enkel og undgår behovet for kontinuerlig langtidsopfølgning for senere hypothyroidisme hos patienter, der behandles med lavere doser. Vi mener imidlertid, at en højere dosis 131I er berettiget hos udvalgte patienter og sigter nu mod at afgive 11 mCi (402 MBq) 131I til skjoldbruskkirtlen på 24 timer hos patienter med træk, der tyder på mere alvorlig hyperthyreose, som angivet ved kirtelstørrelse på mere end 4 gange det normale, alder under 20 år eller 24-timers optagelsesværdier på 70 % eller højere, især hvis disse patienter har modtaget forbehandling med ATD i mere end 4 måneder. På trods af disse ændringer synes en fejlfrekvens på 5-10% uundgåelig ved en enkelt behandling, og patienterne og deres læger bør informeres herom.
Akkreditering
Vi er taknemmelige over for Dr. Robert Utiger for nyttige kommentarer og hjælp ved gennemgangen af dette manuskript.
Dette arbejde blev støttet af NIH Training Grants DK-07529 og HL-07609, en forskningsbevilling fra Endocrine Fellows Foundation og en Thyroid Center of Excellence-bevilling fra Knoll Pharmaceuticals.
Abkortninger:
-
ATD,
Antithyroid drug;
-
FTI,
Fri T4-indeks;
MMI,methimazol;
PTU,propylthiouracil.
1SolomonB,
GlinoerD,
LagasseR,
WartofskyLN1990Current trends in the management of Graves’ disease.J Clin Endocrinol Metab70:
1518–
15242PetersH,
FischerC,
BognerU,
ReinersC,
SchleusenerHN1995Radioiodbehandling af Graves’ hyperthyreoidisme: standard vs. beregnet 131-jod-aktivitet. Resultater fra en prospektiv, randomiseret, multicenterundersøgelse.Eur J Clin Invest25:
186–
1933BeierwaltesWHN1978Behandlingen af hyperthyroidisme med jod-131.Semin Nucl Med8:
95–
1034ShapiroBN1993Optimering af radiojodbehandling af thyrotoksicose: Hvad har vi lært efter 50 år?J Nucl Med34:
1638–
16415SafaAM,
SkillernPGN1975Behandling af hyperthyreose med en stor initial dosis af natriumjodid I 131.Arch Intern Med135:
673–
6756ScottGR,
ForfarJC,
ToftADN1984Graves’ sygdom og atrieflimren: argumentet for endnu højere doser af terapeutisk jod-131.Br Med J289:
399–
4007Kendall-TaylorP,
KeirMJ,
RossWMN1984Ablativ radiojodbehandling af hyperthyroidisme: langtidsopfølgningsundersøgelse.Br Med J289:
361–
3638FranklynJA,
DaykinJ,
DrolcZ,
FarmerM,
SheppardMCN1991Langtidsopfølgning af behandling af thyreotoksicose ved tre forskellige metoder.Clin Endocrinol (Oxf)34:
71–
769NordykeRA,
GilbertFI,
NummerJR1991Optimal jod-131-dosis til eliminering af hyperthyreoidisme ved Graves’ sygdom.J Nucl Med32:
411–
41610CevallosJL,
HagenGA,
MaloofF,
ChapmanEMN1974Lavdosering af 131-I-behandling af thyreotoksicose (diffus struma). En femårig opfølgningsundersøgelse.N Engl J Med290:
141–
14311SridamaV,
McCormickM,
KaplanEL,
FauchetR,
DeGrootLJN1984Langtidsopfølgningsundersøgelse af kompenseret lavdosis 131I-behandling af Graves’ sygdom.N Engl J Med311:
426–
43212BerghoutA,
WiersingaWM,
SmitsNJ,
TouberJLN1987Determinanter af skjoldbruskkirtelvolumen som målt ved ultralydsundersøgelse hos raske voksne i et område uden jodmangel.Clin Endocrinol (Oxf)26:
273–
28013ClarkOHN2000Surgical anatomy. I:
BravermanLE,
UtigerRD, eds.
Werner and Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text, 8th Ed.
Philidelphia:
Lippincott, Williams &;
Wilkins14ImseisRE,
VanmiddlesworthL,
MassieJD,
BushAJ,
VanmiddlesworthNRN1998Forbehandling med propylthiouracil, men ikke methimazol, reducerer den terapeutiske effekt af jod-131 ved hyperthyreoidisme.J Clin Endocrinol Metab83:
685–
68715TuttleRM,
PatienceT,
BuddSN1995Behandling med propylthiouracil før radioaktiv jodbehandling er forbundet med en højere fejlslagen behandlingsrate end behandling med radioaktivt jod alene ved Graves’ sygdom.Thyroid5:
243–
24716MarcocciC,
GianchecchiD,
MasiniI,
GoliaF,
CeccarelliCC,
BracciE,
FenziGF,
PincheraA1990En revurdering af methimazols og andre faktorers betydning for effektiviteten og resultatet af radiojodbehandling af Graves’ hyperthyroidisme.J Endocrinol Invest13:
513–
52017AndradeVA,
GrossJL,
MaiaAL2001Effekten af methimazol-forbehandling på effektiviteten af radioaktiv jodbehandling ved Graves’ hyperthyreoidisme: et års opfølgning af en prospektiv, randomiseret undersøgelse.J Clin Endocrinol Metab86:
3488–
349318GrahamGD,
BurmanKDN1986Radioiodbehandling af Graves’ sygdom. En vurdering af dens potentielle risici.Ann Intern Med105:
900–
90519CunnienAJ,
HayID,
GormanCA,
OffordKP,
ScanlonPWN1982Radioiodin-induceret hypothyreoidisme ved Graves’ sygdom: faktorer forbundet.J Nucl Med23:
978–
98320WilliamsEDN1994Fallout from Chernobyl. Kræft i skjoldbruskkirtlen hos børn steg dramatisk i Hviderusland .Br Med J309:
129821WisePH,
AhmadA,
BurnetRB,
HardingPEN1975Intentional radioiodine ablation for Graves’ sygdom.Lancet2:
1231–
123322ErikssonE,
ErikssonK,
WahlbergPN1985Behandling af hyperthyreoidisme med standarddoser af radiojod med henblik på ablation.Acta Med Scand217:
55–
6023KaplanMM,
MeierDA,
DworkinHJN1998Behandling af hyperthyroidisme med radioaktivt jod.Endocrinol Metab Clin North Am27:
205–
22324CooperDSDS2000Treatment of thyrotoxicosis, 8th Ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;691–
71125BeckerDV,
HurleyJR1996Radioiodbehandling af hyperthyroidisme.
New York: Williams & Wilkins;943–
95826SawersJS,
ToftAD,
IrvineWJ,
BrownNS,
SethJN1980Transient hypothyroidisme efter jod-131-behandling af thyrotoksicose.J Clin Endocrinol Metab50:
226–
22927AizawaY,
YoshidaK,
KaiseN,
FukazawaH,
KisoY,
SayamaN,
HoriH,
AbeK1997Udviklingen af forbigående hypothyreose efter jod-131-behandling hos hyperthyreoide patienter med Graves’ sygdom: prævalens, mekanisme og prognose.Clin Endocrinol (Oxf)46:
1–
528GomezN,
GomezJM,
OrtiA,
GavaldaL,
VillabonaC,
LeyesP,
SolerJ1995Transient hypothyroidisme efter jod-131-behandling for Grave’s sygdom.J Nucl Med36:
1539–
154229DeGrootLJ,
MangklabruksA,
McCormickMN1990Sammenligning af RA 131I-behandlingsprotokoller for Graves’ sygdom.J Endocrinol Invest13:
111–
118