Keratocystiske odontogene tumorer: Prædiktive faktorer for recidiv ved hjælp af Ki-67- og AgNOR-mærkning

PDF

Int J Med Sci 2012; 9(4):262-268. doi:10.7150/ijms.4243

Forskningspapir

Firat Selvi1 , Merva Soluk Tekkesin2, Sirmahan Cakarer1, S. Cemil Isler1, Cengizhan Keskin1

1. Istanbul University, Dentistry Faculty, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Istanbul, Tyrkiet.
2. Istanbul University, Institute of Oncology, Department of Tumor Pathology & Cytology, Istanbul, Tyrkiet.

Søgsmål: Formålet med denne undersøgelse var at undersøge den mulige rolle af Ki-67 og argyrophile nukleolære organiserende regioner (AgNOR) mellem de recidiverende og ikke-recidiverende keratocystiske odontogene tumorer (KCOT’er). Et andet formål var at sammenligne korrelationen mellem disse to markører.

Materiale og metoder: 22 KCOT’er blev evalueret retrospektivt. KCOT’s faktiske proliferative aktivitet blev målt ved hjælp af Ki-67-mærkningsindeks og argyrophilic nucleolar organizing regions AgNOR-tælling pr. kerne. Resultater: Ki-67- og AgNOR-tallene var signifikant højere i de recidiverende læsioner sammenlignet med de ikke-recidiverende læsioner. (p=0,045; p=0,049) Korrelationen mellem Ki-67- og AgNOR-tallene viste sig at være positiv (r=0,853 p=0,0001).

Konklusion: Inden for begrænsningen af den foreliggende undersøgelse, menes det, at Ki-67 og AgNOR kan være nyttige som en prognostisk markør for recidiv af KCOTs. Disse markører forstærkede betydningen af den nye klassifikation af læsionen som en odontogen tumor. Enukleation med curettage eller dekompression efter enukleation med curettage er en enkel og passende kirurgisk model til behandling af KCOT på trods af den relativt høje recidivfrekvens. På den anden side kan den konservative behandling kun vælges, hvis der ikke er nogen coronoid invasion, ingen afbrydende kortikallysis og ingen tissulær invasion.

Nøgleord: keratocystiske odontogene tumorer, Ki-67, AgNOR

Introduktion

Keratocystisk odontogen tumor (KCOT), defineret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), er en benign, intraossøs neoplasma af dental oprindelse med en karakteristisk foring af parakeratiniseret stratificeret squamøst epithel (1). Øget aktivitet af epitelet, som er blevet bekræftet af tidligere undersøgelser, der har sammenlignet KCOT’er med andre odontogene cyster, kan forklare de høje recidivrater for KCOT’er. Nogle af dem er forbundet med nevoid basalcellekarcinom-syndromet (2).

Immunohistokemiske undersøgelser har undersøgt KCOT’er ved hjælp af forskellige markører for proliferation og apoptose. Den proliferative aktivitet i epithelforingen af KCOT’er har været genstand for forskellige undersøgelser ved hjælp af forskellige proliferationsmarkører som Ki-67 (2). Ki-67 er det prototypiske cellecyklusrelaterede nukleare protein, der udtrykkes af prolifererende celler i alle faser af den aktive cellecyklus. Det nedbrydes hurtigt efter mitose med en halveringstid for det påviselige antigen på en time eller mindre (3). Immunohistokemisk påvisning af Ki-67 er blevet anvendt til at vurdere det proliferative potentiale hos sunde celler samt hos præneoplastiske og neoplastiske læsioner (4).

Nucleolar organizer regions (NOR’er) er løkker af DNA, der transskriberes til ribosomalt RNA. Det NOR-relaterede protein bliver synligt i kernen ved hjælp af en sølvfarvningsteknik under et lysmikroskop, og det er blevet kaldt argyrophilic protein of NOR (Ag-NOR) (5). Der er blevet foreslået flere forskellige metoder til at bestemme proliferationshastigheden i tumorer. Sølvfarvning af AgNOR anses for at være den bedste og mest omkostningseffektive markør til vurdering af den proliferative adfærd i en læsion. Den hurtige celleomsætning vurderes ved hjælp af hastigheden af cellecyklusen for at vurdere læsionens væksthastighed, som let kan vurderes ved hjælp af AgNOR-tallet pr. kerne. Mængden af AgNOR udgør en cellekinetisk parameter og kan anvendes til prognostiske formål. AgNOR-tallet har vist sig at være et prædiktivt indeks for forskellige maligniteter (6,7).

Patologernes interesse for AgNOR-proteiner steg kraftigt omkring slutningen af 1980’erne efter observationen af, at maligne celler ofte udviser en større AgNOR-proteinmængde sammenlignet med de tilsvarende godartede eller normale celler. AgNOR-metoden er blevet udbredt blandt patologer, inden for forskellige områder af tumorpatologi (8).

Målet med den foreliggende undersøgelse var at undersøge KCOTs kliniske adfærd med hensyn til recidiv ved at evaluere Ki-67- og AgNOR-farvning. Et andet formål var at undersøge korrelationen mellem disse to markører og påvise deres mulige prognostiske rolle i disse læsioner.

Materiale og metoder

I den foreliggende undersøgelse blev KCOTs, der blev behandlet af to mund- og kæbekirurger fra januar 2004 til august 2010, gennemgået retrospektivt. Kliniske og histologiske oplysninger blev registreret for hver patient. Inklusionskriterierne i undersøgelsen var den histopatologiske diagnose ”KCOT”. De tilfælde, der tidligere var blevet behandlet i en anden tjeneste, blev udelukket. De tilfælde, der blev fulgt i kortere tid end 1 år, og som var forbundet med nevoid basalcellekarcinom-syndromet (NBCCS), blev også udelukket fra undersøgelsen. Den histopatologiske diagnose blev baseret på kriterierne, der viste parakeratinisering af foringsepitelet som beskrevet i WHO’s retningslinjer (1).

I henhold til disse kriterier blev i alt 22 histopatologisk diagnosticerede KCOT’er udvalgt til undersøgelsen. Der blev rutinemæssigt anvendt panoramarøntgenbilleder før operationen. Der blev også anvendt CT-skanninger i henhold til tumorens kliniske karakteristika (størrelse, anatomisk placering). Dataene omfattede; alder ved diagnose, patienternes køn, læsionens placering, klinisk manifestation (smerte, hævelse, infektion) behandlingsmodalitet og recidiv (tabel 1).

Alle forsøgspersoner blev evalueret klinisk og røntgenfotografisk på regelmæssige tidspunkter. Panoramarøntgenbilleder blev taget ved 6 og 12 i det første postoperative år efterfulgt af en gang hvert år. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 37,8 måneder.

Immunohistokemisk farvning

Til immunohistokemi blev parafinblokkene skåret serielt i ca. 5 μm tykke sektioner på opladede objektglas. Først blev sektionerne penetreret og tørret natten over i en autoklave (56 0C). De blev deparaffiniseret med xylen i 30 minutter, vasket med 99 % alkohol i 15 minutter og derefter med 96 % alkohol og destilleret vand. Histostain-Plus Bulk Kit (Zymed 2nd Generation, LAB-SA Detection System, 85-9043) blev anvendt i denne undersøgelse. Til antigenretrieval blev sektionerne mikrobølgeovnbehandlet fire gange i 5 minutter i citratbuffer (Ph 6,0). Endogen peroxidaseaktivitet blev blokeret ved at inkubere sektionerne med 3 % H2O2, hvorefter de blev vasket med destilleret vand og ventede i PBS i 5 minutter. For at forhindre uspecifikke reaktioner blev sektionerne inkuberet med blokopløsning. Ki-67 med et fortyndingsforhold på 1:50 (Zymed Laboratories, Mouse, Monoclonal, Clone 7B11) blev anvendt som det primære antistof. Prøverne blev inkuberet med Ki-67 i 120 minutter. Det sekundære antistof blev reageret i 25 min. AEC (Zymed Laboratories, 00-2007, Lot No:319293A) chromogen blev anvendt til at visualisere reaktionen. Endelig blev sektionerne kontrafarvet med Mayers hæmatoxylin, dækket og vurderet med et lysmikroskop.

AgNOR-færgning

Til AgNOR-færgning blev paraffinblokkene skåret i ca. 5 μm tykke sektioner. Sektionerne blev deparaffiniseret med xylen i 30 minutter og vasket med 99 % alkohol i 15 minutter og derefter 96 % alkohol og destilleret vand. Objektglassene blev nedsænket i en citronsyreopløsning/ethanolopløsning (1:3). Sølvnitratopløsningen på 50 % blev blandet i 2 g/dL gelatineopløsning opløst i 1 g/dL myresyre i forholdet 1:2, og snittene blev inkuberet i et mørkt rum i 30 minutter. Efter afvaskning af det destillerede vand blev sektionerne dehydreret med ethanol, klaret med xylen og dækket med coverlipped og vurderet i et lysmikroskop.

Evalueringsmetoder

Ki-67-immunfarvede objektglas blev undersøgt ved 400x forstørrelse i Olympus BX60-mikroskop. I epitelet blev de positive og negative celler talt i 5 sammenhængende og på hinanden følgende mikroskopiske højstyrkefelter. Antallet af positive celler blev divideret med det samlede antal celler, der blev talt i hele laget. Resultatet blev ganget med 100 for at finde den procentvise andel af positive celler. AgNOR-farvede objektglas blev undersøgt ved 1000x forstørrelse med immersionsolie i Olympus BX60-mikroskop. Antallet af AgNOR’er i kernen blev talt i 250 celler for hvert tilfælde. Sorte prikker/aggregerede klynger inden for cellens nukleoli blev talt som én prik. Det gennemsnitlige antal AgNOR’er blev divideret med det samlede antal celler.

Statistisk analyse

Statistisk analyse blev hjulpet af NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA). Chi-square-test og Fisher’s exact-test blev anvendt til at vurdere kvalitative parametre. Mann-Whitney-U-test blev anvendt til at vurdere beskrivende statistikker (median, interkvartilområde) (SD) og forskelle mellem grupper. Sandsynligheder på mindre end 0,05 blev accepteret som signifikante.

Resultater

Alderen hos de tilbagevendende gruppemedlemmer viste sig at være statistisk set lavere end hos de ikke tilbagevendende gruppemedlemmer (p=0,035). Der blev ikke observeret nogen statistisk signifikant forskel mellem de tilbagevendende og ikke-tilbagevendende grupper med hensyn til opfølgningen. (p=0,472). Ki-67-værdierne i recidivgruppen viste sig at være statistisk højere end i den ikke-recidivgruppe. (p=0,045). AgNOR-værdierne i recidivgruppen viste sig at være statistisk højere end i ikke-recidivgruppen (p=0,049) (tabel 2).

De fleste Ki- 67 celler blev påvist i de suprabasale lag (Figur 1) AgNOR prikkerne var højere i kernen af subrabasale celler end basale celler i KCOT (Figur 2).

Ingen statistisk signifikant forskel blev observeret mellem de recidiverende og ikke-recidiverende grupper med hensyn til køn (p = 0,952).

Ingen statistisk signifikant forskel blev observeret mellem Kİ-67 og AgNOR med hensyn til aldersinterval.

Statistisk signifikant positiv korrelation blev fundet mellem Kİ-67- og AgNOR-værdierne. (r=0,853 p=0,0001). (Tabel 3).

Diskussion

I vores undersøgelse blev der ikke observeret nogen statistisk signifikant forskel mellem de recidiverende og ikke-recidiverende grupper med hensyn til køn; selv om nogle forfattere mener, at køn kan spille en vigtig rolle for recidivraten (9,10). Andre mener, at køn ikke er en væsentlig determinant for recidiv (11,12,13).

Alderen hos medlemmerne af recidivgruppen blev fundet statistisk lavere end hos medlemmerne af ikke-recidivgruppen (p=0,035). Denne situation lignede den, der blev fundet af Forssell et al. og Gonzalez-Alva et al., som rapporterede en højere recidivfrekvens hos unge patienter (14, 15). Denne situation kan være forbundet med, at yngre patienter ofte modtager en mere konservativ tilgang såsom bevarelse af de associerede tænder som præsenteret i vores undersøgelse.

Konservative og aggressive tilgange er blevet rapporteret om håndteringen af KCOT. Ved valget af behandling skal der tages hensyn til patientens alder, læsionens størrelse, tidligere recidivhistorie, blødt vævsinvolvering og histologiske karakteristika (16). I den konservative metode foreslås simpel enucleation med eller uden curettage, marsupialisering og dekompression. Aggressive metoder omfatter: perifer ostectomi, kemisk curettage med Carnoy’s opløsning og radikal resektion af periost, væv eller knogle (17, 18). Behandlingen af KCOT’er er stadig kontroversiel. En nylig Cochrane-undersøgelse viste, at der er behov for velgennemførte randomiserede kontrollerede kliniske forsøg om behandlingen af KCOTs (19).

Recidivfrekvenserne af rapporterede KCOTs har tendens til at variere fra 0 % til 100 % (2, 18, 20, 21). Disse markante diskrepanser menes at være relateret til de forskellige længder af postoperative opfølgningsperioder, anvendte operationsteknikker eller inddragelse af tilfælde med nevoid basalcellekarcinom syndrom (NBCCS). Tumorerne varierer også i deres aggressivitet, hvilket bidrager til variationen i recidivmønstre (18). Recidivraten er højest ved simpel enucleation (uden curettage) og varierer mellem 9 % og 62,5 % (22). Resektion giver en høj helbredelsesrate, men medfører betydelig morbiditet som f.eks. tab af kæbekontinuitet eller vansiring af ansigtet. Den bør derfor kun forbeholdes aggressive eller tilbagevendende læsioner eller patienter, som ikke kan følges nøje efter konservative behandlinger (22). I vores undersøgelse blev alle tilfælde behandlet med enucleation med curettage som rapporteret af Boffano et al (23). Der blev anvendt en kirurgisk fræser til at fjerne ca. 2 mm kortikal knogle hele vejen rundt om den tilbageværende knogle efter enukleation. Kun i 2 tilfælde blev der foretaget dekompression før enukleation med curettage. Recidivfrekvensen var 13,6 %, hvilket svarer til de rapporter, der viste enukleation og curettage som behandling af KCOT, som det blev præsenteret i vores undersøgelse (18, 23). På den anden side viste recidivraten i vores undersøgelse sig at være forholdsvis lav sammenlignet med tidligere rapporter, der viste den enkle enukleationsmetode som behandling af KCOT (24,25,26,27).

Patienterne er stadig under regelmæssig observation i vores institution. På den anden side er det blevet rapporteret, at KCOT kan recidivere selv efter 6 til 25 år efter enukleation (25). Det er derfor ikke muligt at drage nogen langsigtede konklusioner om recidivfrekvenserne med hensyn til den gennemsnitlige opfølgningstid (37,8 måneder) i den foreliggende undersøgelse.

Det er blevet rapporteret, at KCOT’er, der var placeret i mandibulære molare region, havde signifikant højere recidivfrekvens end dem på andre steder. Vanskeligheder med at fjerne alle spor af epithelforingen menes at være en vigtig faktor, der fører til recidiv (17). I vores undersøgelse blev der kun observeret én af de recidiverende læsioner i underkæben (nr. 7 i tabel 1). Læsionen var mere end 5 cm stor og var placeret i den bageste del af underkæben og hævede sig op til den kondylære proces. Efter 8 måneders dekompression blev tumoren enucleeret med curettage. 11 måneder efter enucleation kom læsionen tilbage og blev behandlet igen med samme konservative fremgangsmåde. Recidivet var forbundet med vanskelig kirurgisk adgang, stor størrelse og også biologisk aggressiv adfærd hos selve læsionen, hvilket blev påvist med det højeste Ki67-mærkningsindeks og AgNORs-tællinger. Det var ikke muligt at fjerne tumoren i ét stykke. De to andre recidiverende læsioner blev set i overkæben. Læsionerne var mere end 4 cm store, og de blev fjernet i ét stykke. Størrelsen af de ikke-recurrente tumorer varierede fra 1 til 5 cm. Recidivet kan forklares med den konservative behandling (rodresektion) af de tilknyttede tænder. Ekstraktion af tænder er blevet holdt på et minimum. Patienterne nægtede flere tandudtrækninger og accepterede risikoen for recidiv. Det antages derfor, at nogle tumorrester, som var associeret med tænderne, kan forårsage recidivet som rapporteret Pogrel (28).

KCOT’er opstår fra odontogene epithelceller og rester af tandlamina og også fra forlængelser af basale celler i det orale epitel. Epithelceller i KCOT’er synes at have et andet proliferativt potentiale end cellerne i andre odontogene læsioner (4).

Ki-67-antistoffer er nyttige til at fastslå den cellevækstfraktion i neoplasmer. Ki-67-ekspression har vist sig at være højere i epitelet i KCOT’er sammenlignet med udviklings- og inflammatoriske cyster, hvor de fleste Ki- 67-celler påvises i de suprabasale lag, som rapporteret i vores undersøgelse (2, 3, 29).

Et begrænset antal undersøgelser blev offentliggjort om vurderingen af AgNOR’er i odontogene cyster og tumorer. Der er blevet observeret modstridende resultater i disse undersøgelser (6, 30,31,31,32,33,34). Coleman et al. undersøgte, om AgNORs kan være af værdi til at skelne forskellige odontogene cyster fra det unicystiske ameloblastom. De konkluderede, at AgNOR-tællinger ikke har diagnostisk betydning og ikke kan bruges til at skelne de forskellige odontogene cyster fra hinanden eller fra det unicystiske ameloblastom (30). Allison og Spencer foretog AgNOR-tællinger på apikale parodontale cyster, dentigerøse cyster, odontogene keratocyster, ameloblastomer og basalcellekarcinomer. De rapporterede signifikante forskelle mellem KCOT og apikal parodontalcyste. I denne undersøgelse var det gennemsnitlige AgNOR-tal for alle odontogene cyster mellem 2,02 og 2,65, og for ameloblastomer var det gennemsnitlige AgNOR-tal 2,24. I henhold til resultaterne konkluderede de, at metoden hverken havde en diagnostisk eller prognostisk værdi i disse læsioner (34). I vores undersøgelse var AgNOR-punkterne højere i kernen af subrabasale celler end basale celler i KCOT. Gennemsnitsværdierne af AgNOR’er blev fundet højere med hensyn til det tælleinterval, der er rapporteret i litteraturen (6, 32, 34).

Forskellene i litteraturen kan være forbundet med forskellene i farvningsmetoden og tælleprotokollen for AgNOR og på grund af forskellen i simpel størrelse. Derfor er vi enige med Gadbail et al og Eslami et al, som anbefalede en standardprotokol for AgNOR farvning og tælleprotokol (6, 32).

Der er flere forstyrrende faktorer for analysen af forholdet mellem recidiv af KCOT og klinisk-patologiske og immunohistokemiske variabler. Der er ingen tvivl om, at den kirurgiske behandling er den mest indflydelsesrige faktor for recidiv efter ethvert kirurgisk indgreb. Det er imidlertid ikke blevet undersøgt for en gruppe, der har gennemgået et enkelt kirurgisk indgreb for KCOT, for at reducere indflydelsen fra forstyrrende faktorer. Desuden vides der kun lidt om en eventuel sammenhæng mellem ekspression af celleproliferative markører og recidiv i KCOT med hensyn til recidivrisici for tidsafhængige variabler (18). Resultaterne af vores undersøgelse viste et højere udtryk for Ki-67 og AgNOR-tælling i recidivlæsioner sammenlignet med ikke-recidivlæsioner. På den anden side rapporterede Li et al, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem simple (ikke-recidiverende) og recidiverende læsioner med hensyn til ekspression af Ki-67-ekspression (35).

Begrænsningen i denne undersøgelse er, at kun to markører er blevet evalueret. På den anden side er det vigtige punkt i denne undersøgelse påvisningen af den positive korrelation i mellem Ki-67 og AgNORs i suprabasale cellelag i KCOTs. Denne signifikante positive korrelation blev også rapporteret af Gadbail et al (6).

En anden begrænsning er den lave stikprøvestørrelse af de tilbagevendende læsioner. I vores undersøgelse var recidivet kun til stede i 3 ud af 22 emner. Tilsvarende rapporterede Kuroyanagi et al, (18) 4 recidiverede læsioner blandt 32 personer, der var diagnosticeret med KCOT. De rapporterede, at Ki-67 blev fundet højere i den recidiverende gruppe, og de foreslog, at denne markør kan anbefales som en prognostisk faktor. Vores resultater er i overensstemmelse med Kuroyanagi et al. (18) med hensyn til ekspression af Ki-67. Derudover anbefalede vi i henhold til vores resultater, at AgNOR kan være nyttig som en prognostisk markør i KCOTS.

Slutning

Ki-67 og AgNOR kan være nyttige som en prognostisk markør i KCOTs. Der er behov for en standardprotokol til evaluering af AgNORs. Den positive korrelation af disse markører forstærkede KCOT’s neoplastiske karakter. Den højere ekspression af disse markører i recidiverende læsioner er vigtig for at overveje yderligere kirurgiske indgreb for at forbedre prognosen.

Anerkendelser

Forfatterne takker til “ARK Biostatistical Office” for de statistiske analyser af den foreliggende undersøgelse.

Konkurrerende interesser

Forfatterne har erklæret, at der ikke findes nogen konkurrerende interesser.

1. Philipsen HP. Keratocystisk odontogen tumor. In: (red.) Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization classification of tumors: Pathology and genetic of head and neck tumors. Lyon: IARC Press. 2005:306-7

2. Mendes RA, Carvalho JF, van der Waal I. A comparative immunohistochemical analysis of COX-2, p53, and Ki-67 expression in keratocystic odontogenic tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111;111:333-9

3. Ayoub MS, Baghdadi HM, El-Kholy M. Immunohistokemisk påvisning af laminin-1 og Ki-67 i radikulære cyster og keratocystiske odontogene tumorer. BMC Clin Pathol. 2011;11;11:4

4. de Oliveira MG, Lauxen Ida S, Chaves AC, Rados PV, Sant’Ana Filho M. Odontogen epitel: immunmærkning af Ki-67, EGFR og survivin i pericoronale follikler, dentigerøse cyster og keratocystiske odontogene tumorer. Head Neck Pathol. 2011;5:1-7

5. Nakamura S, Takeda Y, Okabe Y, Yoshida T, Ohtake S, Kobayashi K, Kanno M, Matsuda T. Argyrophile proteiner i den nukleolære organiseringsregion i akutte leukæmier og dens relation til S-fasefraktionen af leukæmiske celler. Acta Haematol. 1992;87(1-2):6-10

6. Gadbail AR, Chaudhary M, Patil S, Gawande M. Actual Proliferating Index and p53 protein expression as prognostic marker in odontogenic cysts. Oral Dis. 2009;15;15:490-8

7. Pillai KR, Sujathan K, Madhavan J, Abraham EK. Betydning af sølvfarvede nukleolære organizerregioner i tidlig diagnose og prognose af oralt pladecellekarcinom: en multivariat analyse. In Vivo. 2005;19:807-12

8. Trerè D. AgNOR-farvning og -kvantificering. Micron. 2000;31:127-31

9. Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63;63:635-639

10. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S (1984) The odontogenic keratocysts. a benign cystic tumor?. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42;42:10-19

11. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E, Habibi M. Keratocystisk odontogen tumor: en 10-årig retrospektiv undersøgelse af 83 tilfælde i en iransk befolkning. J Oral Sci. 2007;49:229-235

12. Myoung H, Hong SP, Hong SD, Lee JL, Lim CY, Choung PH, Lee JH, Choi JY, Seo BM, Kim MJ. Odontogen keratocyst: gennemgang af 256 tilfælde med hensyn til recidiv og klinisk-patologiske parametre. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:328- 333

13. Anand VK, Arrowood JP Jr, Krolls SO. Odontogene keratocyster: en undersøgelse af 50 patienter. Laryngoscope. 1995;105:14-16

14. Forssell K, Forssell H, Kahnberg KE. Recidiv af keratocyster. En langtidsopfølgningsundersøgelse. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17;17:25-28

15. González-Alva P, Tanaka A, Oku Y, Yoshizawa D, Itoh S, Sakashita H, Ide F, Tajima Y, Kusama K. Keratocystic odontogenic tumor: a retrospective study of 183 cases. J Oral Sci. 2008;50:205-12

16. Tolstunov L, Treasure T. Surgical treatment algorithm for odontogenic keratocyst: kombineret behandling af odontogenic keratocyst og mandibulær defekt med marsupialization, enucleation, iliac crest bone graft og tandimplantater. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66;66:1025-36

17. Hyun HK, Hong SD, Hong SD, Kim JW. Recidiverende keratocystisk odontogen tumor i underkæben: en case report og litteraturgennemgang. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108(2):e7-10

18. Kuroyanagi N, Sakuma H, Miyabe S, Machida J, Kaetsu A, Yokoi M, Maeda H, Warnakulasuriya S, Nagao T, Shimozato K. Prognostiske faktorer for keratocystisk odontogen tumor (odontogen keratocyst): analyse af klinisk-patologiske og immunohistokemiske fund i cyster behandlet ved enukleation. J Oral Pathol Med. 2009;38:386-92

19. Sharif FNj, Oliver R, Sweet C, Sharif MO. Interventioner til behandling af keratocystiske odontogene tumorer (KCOT, odontogene keratocyster (OKC). Cochrane Database Syst Rev. 2010;8(9):CD008464

20. Zecha JA, Mendes RA, Lindeboom VB, van der Waal I. Recidivfrekvens af keratocystisk odontogen tumor efter konservativ kirurgisk behandling uden supplerende terapier – en 35-årig erfaring fra en enkelt institution. Oral Oncol. 2010;46:740-2

21. Mendes RA, Carvalho JF, van der Waal I. Karakterisering og behandling af keratocystisk odontogen tumor i forhold til dens histopatologiske og biologiske karakteristika. Oral Oncol. 2010;46:219-25

22. Kukreja P, Godhi SS. Keratocystisk odontogen tumor: En gennemgang. J Maxillofac Oral Surg. 2009;8;8:127-131

23. Boffano P, Ruga E, Gallesio C. Keratocystisk odontogen tumor (odontogen keratocyst): foreløbig retrospektiv gennemgang af epidemiologiske, kliniske og radiologiske træk ved 261 læsioner fra universitetet i Torino. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68;68:2994-9

24. T.A. Morgan, C.C. Burton og F. Qian, A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:635-639

25. Stoelinga PJW. Langtidsopfølgning på keratocyster behandlet efter en defineret protokol. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30:14-25

26. Teronen O, Hietanen J, Lindqvist C. et al. Mastcelleafledt tryptase i odontogene cyster. J Oral Pathol Med. 1996;25:376-381

27. Browne RM. Den odontogene keratocyst: Kliniske aspekter. Br Dent J. 1970;128:225-231

28. Pogrel MA. Behandling af keratocyster. Argumentet for dekompression og marsupialisering. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63;63:1667-73

29. Gurgel CA, Ramos EA, Azevedo RA, Sarmento VA, da Silva Carvalho AM, dos Santos JN. Ekspression af Ki-67-, p53- og p63-proteinerne i keratocyst odontogene tumorer: en immunhistokemisk undersøgelse. J Mol Histol. 2008;39(3):311-6

30. Tsuneki M, Yamazaki M, Cheng J, Maruyama S, Kobayashi T, Saku T. Combined immunohistochemistry for the differential diagnosis of cystic jaw lesions: its practical use in surgical pathology. Histopathology. 2010;57(6):806-13

31. Savithri V, Sudha S, Shameena PM, Varghese I. A clinicopathologic study of odontogenic keratocyst and the role of AgNORs in cell proliferation. Oral and Maxillofac Pathol J. 2010;1;1:1

32. Eslami B, Yaghmaei M, Firoozi M, Saffar AS. Nucleolar organizer-regioner i udvalgte odontogene læsioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(2):187-92

33. Coleman HG, Altini M, Groeneveld HT. Nucleolar organizer regions (AgNORs) i odontogene cyster og ameloblastomer. J Oral Pathol Med. 1996;25(8):436-40

34. Allison RT, Spencer S. Nucleolar organiser regions in odontogenic cysts and ameloblastomas. Br J Biomed Sci. 1993;50(4):309-12

35. Li TJ, Browne RM, Matthews JB. Epithelcelleproliferation i odontogene keratocyster: en sammenlignende immuncytokemisk undersøgelse af Ki67 i simple, tilbagevendende og basalcelle naevus syndrom (BCNS)-associerede læsioner. J Oral Pathol Med. 1995;24(5):221-6

Author contact