En ny forordning er ved at forstyrre forholdet mellem sundhedsvæsenets risikodeling i Californien ved at udvide de typer af enheder, der har licens fra Californiens Department of Managed Health Care (“DMHC”), betydeligt. Med virkning fra den 1. juli 2019 fastsætter den nye DMHC-licensforordning et nyt omfang af enheder og enkeltpersoner, som for første gang vil kræve en Knox-Keene-sundhedsplanslicens. Sundhedsorganisationer, der opererer i Californien og bærer finansielle risici, skal prioritere at forstå konsekvenserne af den nye licensforordning og udvikle en strategi for overholdelse.
For at forstå den nye forordning er det nyttigt at begynde med en kort historie om, hvordan det nuværende californiske kapitaliserede risikomiljø er opstået. Knox-Keene-loven, der blev vedtaget i 1975, regulerede Health Maintenance Organizations (HMO’er) i Californien som sundhedsplaner, der forpligtede sig til at sørge for abonnenternes sundhed til gengæld for periodiske abonnementsbetalinger. Den underliggende frygt var den katastrofale udsigt til, at en sundhedsplan kunne indsamle midler og bære risikoen på grundlag af et løfte om at dække de fremtidige udgifter til sundhedsydelser og derefter blive insolvent og ude af stand til at levere dem, hvilket ville efterlade folk uden dækning og adgang til pleje.
I den californiske sundheds- og sikkerhedslovgivning defineres “sundhedsplejeordning” i øjeblikket som “enhver person, der påtager sig at sørge for levering af sundhedsplejeydelser til abonnenter eller tilmeldte eller at betale for eller refundere en del af udgifterne til disse ydelser til gengæld for et forudbetalt eller periodisk gebyr, der betales af eller på vegne af abonnenterne eller de tilmeldte” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). I henhold til de nuværende Knox-Keene-regler, der overvåges af DMHC, skal enheder, der defineres som “sundhedstjenesteplaner”, ansøge om og operere under en af to tilladelsestyper:
- Knox-Keene-tilladelser med fuld service. Knox-Keene-licenser med fuld service udstedes til enheder, der leverer mindst seks grundlæggende sundhedstjenester, f.eks. primær pleje, hospitalsindlæggelse og hjemmesygepleje.
- Specialiserede Knox-Keene-licenser Specialiserede Knox-Keene-licenser udstedes til enheder, der kun leverer en enkelt sundhedstjeneste, f.eks. tandpleje eller mental sundhed.
Dertil kommer, at begge ovennævnte licenskategorier kan falde ind under underkategorien “begrænset”, selv om dette ikke er udtrykkeligt angivet i Knox-Keene-loven eller i nogen DMHC-regulativer. Begrænsede eller begrænsede Knox-Keene-licenshavere skaber ikke deres egne forsikringsprodukter og bærer i stedet blot risikoen ved at indgå kontrakter med og betale erstatninger med og for udbydere. Begrænsede Knox-Keene-licenshavere indgår ikke direkte kontrakter med arbejdsgivergrupper eller enkeltpersoner, men indgår i stedet i delegerede risikoforhold, hvor de dækker risici gennem kontrakter med Knox-Keene-licenshavere, der tilbyder globale risikoprodukter til markedet (dvs. arbejdsgivere og enkeltpersoner).
Trods deres eksistens blev begrænsede eller begrænsede licenser ikke tidligere betragtet som et krav. Nogle hospitaler og uafhængige lægeforeninger (IPA’er) deltog uden Knox-Keene-licens i globale capitationsordninger, hvor den finansielle risiko ved at acceptere at levere al sundhedspleje til en abonnent mod en fast månedlig betaling blev overført fra en reguleret forsikringsordning til de udbydere, der deltog i en global capitationsordning. Den regulerede forsikringsordning ville indgå kontrakter om at betale hospitaler, medicinske grupper eller begge dele et fast månedligt beløb og derefter tildele en gruppe patienter til sådanne enheder med henblik på fuldstændig patientpleje. Dette gav udbyderne mulighed for at opnå store fortjenester, hvis den gruppe af patienter, der blev tildelt, blev holdt sundt og ikke søgte eller modtog lægehjælp i en given måned. Det udsatte også udbyderne for store tab, hvis gruppen af patienter krævede store mængder lægehjælp i en given måned.
Problemer opstod i forbindelse med denne model, fordi udbyderne manglede de nødvendige færdigheder til effektivt at vurdere og fremskrive udgifterne til sundhedsydelser for de patienter, der blev tildelt dem. Mange hospitaler og IPA’er kom i betydelig økonomisk nød, og nogle gik helt konkurs som følge heraf.
For at afhjælpe dette problem gennemførte DMHC i 2005 regler, der krævede, at “risikobærende organisationer” (“Risk Bearing Organizations” (“RBO’er”), der indgik kontrakter med forsikringsselskaber om at bære den faglige risiko i globale capitationsordninger, skulle indberette finansielle målinger til DHMC, så DMHC kunne overvåge deres solvens og finansielle sundhed. Selv om RBO’erne var forpligtet til at indberette finansielle data, var denne indberetning og funktionen med korrigerende planer stadig i vid udstrækning overladt til regulering af de godkendte forsikringsselskaber, da Knox-Keene Act ikke udvidede DMHC’s beføjelser til direkte at regulere RBO’ernes aktiviteter gennem licensudstedelse. På trods af overvågningen fortsatte RBO’erne med at fejle regelmæssigt.
Udvidet regulering af RBO’er kræver nu licensering
I 2018 handlede den lovgivende forsamling igen og vedtog de udvidede licenseringskrav, der træder i kraft den 1. juli 2019. Den nye regulering tilføjer, at enhver person, der påtager sig “global risiko”, skal opnå en licens til at drive mindst en restriktiv Knox Keene-licens. Den nye forordning definerer udtrykket “forudbetalt eller periodisk afgift” som: “(a)ethvert kompensationsbeløb enten ved starten eller slutningen af en forudbestemt periode for at påtage sig risikoen eller sørge for, at andre påtager sig risikoen for at levere eller sørge for levering af de aftalte sundhedstjenester til abonnenter eller tilmeldte, som kan fastsættes enten i beløb eller i procent af de besparelser eller tab, som enheden har andel i” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Den ekspansive definition af “global risiko” og “forudbetalt eller periodisk afgift” betyder, at enhver enhed eller person, der påtager sig omkostninger til levering af hospitalsindlagte, ambulante hospitals- eller hospitalshjælpstjenester (institutionsrisiko), og enhver enhed eller person, der påtager sig omkostninger til levering af læge-, hjælpe- eller apotekstjenester (professionel risiko), uanset om der er tale om et fast beløb eller en procentdel, sandsynligvis vil være forpligtet til at opnå en Knox-Keene-sundhedsplanslicens. Hensigten med loven er at indfange de RBO’er, som tidligere ikke havde licens og kun var indirekte reguleret, og at underkaste dem fuld Knox-Keene-regulering. Formålet med at kræve licens er at kræve, at visse finansielle mål, f.eks. driftskapital og håndgribelig nettokapital, faktisk skal opfyldes og ikke blot indberettes, som det var tilfældet i henhold til RBO-reglerne fra 2005. Formålet med licensering er også at sikre, at RBO’er har tilstrækkelig infrastruktur til at forvalte, projektere og betale krav fra downstream-leverandører, der har indgået kontrakt med dem, og at de har tilstrækkelig infrastruktur til koordinering af klinisk pleje og sagsstyring til at sikre effektiv og hensigtsmæssig pleje. RBO’er skal derfor begynde at indgive ansøgninger forud for gennemførelsen af den nye forordning.
Den nye forordning indeholder visse undtagelser, som DMHC primært kan indrømme, når det vil være i offentlighedens interesse at indrømme en undtagelse, og en sådan undtagelse ikke vil være til skade for beskyttelsen af abonnenter, tilmeldte eller personer, der er reguleret i henhold til Knox-Keene Act. Denne brede formulering havde til formål at undtage i) offentlige institutioner, der deltager i sådanne planer, som allerede er stærkt reguleret gennem Medi-Cal Waiver- og andre programmer, og ii) ACO’er, der er godkendt af staten og rapporterer til CMS med jævne mellemrum i henhold til specifikke betingelser i ACA.
Notatvis skal der ansøges om en undtagelse, og ansøgningsprocessen for en undtagelse er grundlæggende den samme som ansøgningsprocessen for Knox-Keene-licensen.
Fremadrettet
Den nye forordning vil kun gælde for kontrakter udstedt, ændret eller fornyet den 1. juli 2019 eller senere. Sundhedsorganisationer, der er involveret i risikobærende og risikodelende forhold, selv for begrænsede omfang af ambulant service, skal vurdere, om de skal ansøge om licenser eller kan imødekomme de nye krav til overholdelse på kort sigt gennem alternative kontraktmæssige ordninger.
Nelson Hardiman rådgiver sundhedsorganisationer om overholdelse af Department of Managed Health Care-regler og tilbyder ressourcer til organisationer, der er berørt af den kommende udvikling i Knox-Keene-reglerne. For yderligere oplysninger om opnåelse af licenser eller ansøgning om undtagelser i henhold til den nye forordning kan du kontakte Rob Fuller eller Jessica Weizenbluth på (310) 203-2800.
