Denne undersøgelse giver kliniske og billeddannende resultater af MS baseret på en stor patientprøve i et multicenterdesign.
MS forekommer hyppigst hos patienter med AML med en rapporteret forekomst på 2,5-9% . Desuden kan MS sjældnere forekomme i andre hæmatologiske sygdomme, såsom CML, MDS og myeloproliferative sygdomme, hvor der endnu ikke er rapporteret systematiske data om incidens. Tilsvarende blev kun få patienter med disse enheder identificeret i vores patientprøve.
Det kan være en udfordring at stille diagnosen MS, især hos patienter med ekstramedullær MS og normal udseende knoglemarv som en første manifestation af AML . Disse patienter udgør dog mindre end 1 % af alle AML-tilfælde . MS er forbundet med en generelt dårlig overlevelse med en rapporteret medianoverlevelse på 12,8 til 15,9 måneder . Kort sagt, alene tilstedeværelsen af MS indikerer et dårligt resultat uanset den kliniske situation.
Kliniske fund
Principielt kan MS klassificeres i 4 grupper i henhold til manifestationen. Den første er manifestationen af MS med samtidig akut myeloid leukæmi. I sådanne tilfælde kan diagnosen MS være let at stille . For det andet ekstramedullært recidiv af AML, herunder i forbindelse med indstillingen efter knoglemarvstransplantation. For det tredje blastfase/transformation af en myeloproliferativ neoplasme eller kronisk myelomonocytær leukæmi . Endelig er der tale om isoleret MS, som forekommer i forbindelse med en normal knoglemarvsbiopsi og blodanalyse, og hvor der ikke foreligger nogen myeloid neoplasi i fortiden . Disse tilfælde af MS kan være de mest udfordrende i diagnosen og kræver histopatologisk evaluering af den MS-mistænkelige læsion .
De identificerede frekvenser i den foreliggende undersøgelse er vel sammenlignelige med litteraturen. Mest almindelig er den ekstramedullære tilbagefaldssituation af AML med op til 60%, efterfulgt af samtidig manifestation i 30% og mindre hyppigt som en ekstramedullær manifestation af AML uden knoglemarvsinvolvering i kun få tilfælde.
Diagnosen af MS kan være udfordrende, og relativt høje fejldiagnosticeringsrater er blevet rapporteret varierede fra 25 til 47%, hvilket især vedrører de novo manifestationer uden knoglemarvsinvolvering . Mulige fejldiagnoser omfattede Hodgkin-Lymphomer, MALT-lymfomer eller Ewings sarkom, som kan vise lignende histopatologiske karakteristika .
Klinisk bør infektiøse sygdomme som abscesser eller hæmatomer overvejes som en mulig differentialdiagnose, fordi disse forekommer meget hyppigt hos leukæmiske patienter med immunosuppression og trombocytopeni, enten på grund af kemoterapi eller på grund af selve maligniteten .
Med hensyn til køn blev der i litteraturen identificeret en lille mandlig overvægt . I den foreliggende prøve var der imidlertid ingen kønsovervægt.
Klinisk præsentation af MS afhænger i høj grad af det berørte sted. Tilsvarende kan MS præsentere sig med forskellige symptomer, såsom tumormasseeffekt eller lokal organdysfunktion . Ifølge litteraturen var ca. halvdelen af patienterne med MS imidlertid asymptomatiske, og derfor blev de identificeret ved billeddannelse . Især blev de fleste tilfælde af MS (24,5 %) i den foreliggende undersøgelse opdaget tilfældigt ved billeddannelsesundersøgelser, hvilket skyldes den stigende brug af tværsnitsbilleder hos hæmatologiske patienter. Derfor skal radiologer og onkologer være opmærksomme på MS.
Med hensyn til lokaliseringer påvirker MS hyppigst cutis, subcutis og lymfeknuder . Hyppigheden af de forskellige lokaliseringer varierede imidlertid i flere undersøgelser. Kaur et al. rapporterede faktisk en hudinvolvering hos op til 69,5 % af patienterne i en case-serie på 22 patienter . I modsætning hertil rapporterede Pileri et al. om en hudmanifestation hos kun 28,2 % af patienterne på grundlag af 74 patienter, hvilket dog var den mest almindelige lokalisering . Kawamoto et al. rapporterede klinisk-patologiske fund af 131 patienter med MS og identificerede, at lymfeknuder var den hyppigste manifestation (55 %) . For nylig blev der beskrevet en hyppig involvering af visceralt blødt væv (29,9 %) som den mest almindelige lokalisering . MS kan principielt manifestere sig i alle organer, hvilket resulterer i sjældne organmanifestationer, herunder lunge-, nyre-, vaginal- og uterusmanifestationer . I den foreliggende undersøgelse blev der oftest fundet cutis involvering, efterfulgt af knogle- og lymfevæv.
Et relativt højt antal brystmanifestationer blev identificeret i vores patientprøve. I modsætning hertil blev der i tidligere patientprøver ikke rapporteret nogen brystmanifestation. Dette kan skyldes et universitetshospital inkluderet i undersøgelsen med et stort brystcenter og derfor mulig selektionsbias.
Affektion af centralnervesystemet er sjælden med en rapporteret frekvens på 1.5%, hvilket kan have en afgørende indflydelse på det kliniske forløb af patienter på grund af tidlige neurologiske underskud. Vi identificerede en højere frekvens, nemlig 9.3% af alle erhvervede tilfælde . Dette kan formodentlig skyldes en stigende anvendelse af tværsnitsbilleder hos onkologiske patienter, hvilket fører til flere tilfældigt opdagede læsioner. Dette kan forklare forskelle til ældre sagsserier med lavere rapporteret frekvens .
Billeddannelsesfund
Tidligere har kun få rapporter med et relativt lille antal patienter/læsioner rapporteret billeddannelsesfund i MS . Indtil videre har Shinagare et al. beskrevet MRI-funktioner hos 25 patienter med 41 forskellige MS-lokaliseringer . Forfatterne rapporterede, at læsionerne havde en gennemsnitlig størrelse på 5,6 cm (interval 1-20 cm), hvilket er lidt højere end i vores observation. Formentlig adskiller resultaterne sig en smule på grund af, at der i den nævnte undersøgelse kun blev medtaget læsioner med MRI, mens der i nærværende undersøgelse hovedsagelig blev anvendt CT. En MS-læsion, der undersøges ved MRI, kan være en klinisk symptomatisk læsion med efterfølgende en større størrelse, mens CT oftere opdager tilfældige læsioner, som kan være mindre i størrelse.
CT-fund af MS blev rapporteret at være varierende, afhængigt af stedet for involvering . På CT-billeder blev MS-læsioner oftest rapporteret at være isodense i forhold til det tilstødende muskelvæv . I modsætning hertil blev cerebrale manifestationer rapporteret at være lidt hyperdense i forhold til den tilstødende hjerne . Efter påføring af kontrastmiddel blev der i de fleste tilfælde observeret en homogen forstærkning . Den homogene CT-struktur kan afspejle histopatologien og være med til at skelne andre maligne tumorer med flere nekrotiske områder. Der er imidlertid behov for undersøgelser for at anvende denne billeddannelsesfunktion til diskrimination.
Denne undersøgelse bekræfter de tidligere resultater med generelt gode sammenlignelige frekvenser med hensyn til kontrastmidlets egenskaber og CT-billedets tæthed.
Med hensyn til MRI blev det rapporteret, at 75,6 % af MS-læsionerne var isointense og 24,4 % var hypointense på T1-vægtede billeder . På T2-vægtede billeder var 95,1 % hyperintense og 4,9 % var isointense . I en nyere undersøgelse baseret på 28 patienter var de fleste tilfælde (82,1 %) på T2-vægtede billeder hyperintense, mens 60,7 % af de identificerede tilfælde på T1-vægtede billeder var isointense i forhold til det tilstødende muskelvæv . Lignende resultater blev også rapporteret i en anden sagsserie .
Vores resultater baseret på i alt 54 læsioner tyder på lignende frekvenser med hensyn til signalintensiteter.
En bredt anvendt billeddannelsesteknik er DWI, som kan kvantificere protonbevægelse i væv og derfor er i stand til at afspejle vævets mikrostruktur . Det er tidligere blevet rapporteret, at DWI er meget følsomt for lymfomlæsioner, som viser en sammenlignelig histopatologisk karakteristik som MS-læsioner . Det blev således rapporteret, at de fleste MS-læsioner viste en diffusionsbegrænsning med op til 96 % af de cerebrale læsioner . Lignende resultater blev identificeret på grundlag af 10 tilfælde med en mere avanceret billeddannelsesprotokol . Desuden stiger ADC-værdien efter behandling . I den foreliggende undersøgelse var den gennemsnitlige ADC-værdi en smule højere end rapporteret, men dog med de fleste med et diffusionsbegrænsningsmønster. Dette skyldes højst sandsynligt en høj cellularitet i læsionerne, da det er blevet grundigt undersøgt, at ADC-værdierne er omvendt korreleret med vævscellulariteten . DWI kan være et nyttigt diagnostisk værktøj til behandlingsevaluering af MS, som dog kræver flere data. Med hensyn til differentialdiagnostik kan andre maligne tumorer og abscesser imidlertid også vise begrænset diffusion, hvilket kan reducere den diagnostiske værdi af denne sekvens i klinisk rutine .
En gavnlig billeddannelsesmodalitet er FDG-PET/CT, som har en bedre nøjagtighed end CT til diagnosticering af MS . Som tidligere rapporteret viser MS-læsioner typisk et intenst FDG-optag. Mere interessant er det, at sporstofoptagelsen ændrede sig under behandling, hvilket korrelerede med det kliniske resultat . Desuden kan FDG-PET påvise yderligere læsioner, som ikke var klinisk kendt . Der er dog stadig behov for systematiske data, for at denne billeddannelsesmodalitet kan vise sig at være til gavn. Kun få læsioner i den foreliggende undersøgelse blev stadieinddelt med PET/CT, som også viste et forhøjet FDG-optag i god overensstemmelse med litteraturen.
Der er flere begrænsninger i den foreliggende undersøgelse, der skal behandles. For det første er det en retrospektiv undersøgelse med kendt mulig iboende bias. For det andet er patientprøven rekrutteret fra 4 tyske universitetshospitaler med mulige forskellige diagnoser og behandlingsregimer, og billeddannelsesundersøgelser var ikke tilgængelige for alle patienter. På grund af det multicenterdesign er denne patientprøve således relativt stor. Desuden er det vanskeligt at gennemføre prospektive multicenterundersøgelser på grund af den lave forekomst af MS. For det tredje blev billedanalysen udført i de involverede centre, og der blev ikke foretaget nogen central aflæsning, hvilket kan give anledning til eventuelle forskelle i vurderingen af billeddannelsen. Imidlertid blev læsningen udført af certificerede radiologer og kan derfor generaliseres til klinisk rutine. For det fjerde blev diagnosen MS ikke bekræftet histopatologisk i alle tilfælde. Det er blevet rapporteret, at fejldiagnosticeringsraten for MS er op til 47% , hvilket kan være væsentligt lavere i den nuværende patientprøve, fordi kun klinisk meget mistænkelige MS-læsioner blev inkluderet i analysen.
Onkologen og radiologen skal huske på diagnosen MS for hver uklar og ny forekommende læsion hos en patient med kendt AML, uafhængigt af lokaliseringen.