Baggrund
Der er voksende beviser for dødelighedseffekter i forbindelse med langtidsudsættelse (dvs. udsættelse for luftforurening i et år eller mere). De kardiovaskulære virkninger af kort- og langvarig eksponering for luftforurening med partikler med fokus på PM2,5 er for nylig blevet gennemgået grundigt . Eksperimentelle og epidemiologiske undersøgelser i det seneste årti har i betydelig grad øget vores viden om mekanismer, der plausibelt kan forklare de sammenhænge, der er observeret i epidemiologiske undersøgelser mellem luftforurening og dødelighed .
De fleste undersøgelser har rapporteret om sammenhænge i forbindelse med partikler, ofte repræsenteret ved massekoncentrationen af partikler mindre end 10 μm (PM10) eller 2,5 μm (PM2,5). I mange byområder er emissioner fra den motoriserede trafik en vigtig kilde til partikler og gasformige forurenende stoffer i omgivelserne som f.eks. nitrogenoxider (NO2 og NO). Eksponeringskontraster i forbindelse med trafikemissioner er normalt dårligt repræsenteret af koncentrationen af PM10 eller PM2,5 på grund af den høje regionale baggrundskoncentration af disse partikelmetrikker fra andre kilder . Der findes imidlertid mere specifikke markører for trafikrelateret luftforurening, herunder elementært kulstof og antallet af ultrafine partikler . Janssen og medarbejdere påviste for nylig, at vurderinger af de sundhedsmæssige virkninger af trafikrelaterede forurenende stoffer baseret på PM2,5 undervurderede sundhedsrisikoen alvorligt sammenlignet med en vurdering baseret på elementært kulstof . Der er også stadig flere beviser for sundhedsvirkninger i forbindelse med ultrafine partikler . Endelig har virkningerne af grove partikler (partikelfraktionen mellem 2,5 og 10 μm) tiltrukket sig fornyet opmærksomhed . Emissionskontrollen af vejtrafikken har nu reduceret udstødningsemissionerne betydeligt, og derfor bliver emissioner uden for udstødningsrørene, herunder emissioner fra motorens krumtaphus (forbrændt smøreolie), vej-, dæk- og bremseslitage, stadig vigtigere. En nylig undersøgelse i Nederlandene viste, at koncentrationerne på større veje i forhold til bybaggrunden steg på samme måde for metaller i forbindelse med bremse- og dækslid (Cu, Zn) som for sod og ultrafine partikler, der skyldes udstødningsemissioner . I en gennemgang af den begrænsede litteratur blev grove partikler sat i forbindelse med kortvarige virkninger på dødelighed og hospitalsindlæggelser, men der blev ikke fundet beviser for langtidsvirkninger af eksponering . Antallet af undersøgelser om langtidsudsættelse for grove partikler, der blev gennemgået, var imidlertid lille på daværende tidspunkt.
Sigtet med den aktuelle gennemgang er at evaluere den epidemiologiske dokumentation for kardiovaskulære og respiratoriske dødelighedseffekter af langtidsudsættelse for fine partikler, herunder en metaanalyse. Vi fokuserede på epidemiologiske undersøgelser af dødelighed, da eksperimentelle undersøgelser og virkningsmekanismer tidligere er blevet diskuteret i detaljer . American Heart Associations gennemgang er opdateret med et betydeligt antal nye undersøgelser, der er offentliggjort i 2009-2012. Vi medtager desuden flere forurenende stoffer i gennemgangen, især NO2, elementært kulstof og grove partikler. Vi har evalueret resultaterne vedrørende potentielt modtagelige undergrupper på tværs af undersøgelser af PM2,5. Desuden har vi inkluderet undersøgelserne om mere specifikke kardiovaskulære dødsårsager, især dødelig myokardieinfarkt og slagtilfælde.
Metoder
Vi foretog en søgning i databaserne Medline og Scopus med søgeordene luftforurening, kohorte og dødelighed indtil januar 2013. Vi supplerede søgningen med undersøgelser, der var inkluderet i gennemgangen af Brook og medarbejdere, og ved at gennemse referencelisterne i de identificerede artikler. Hvis der blev identificeret mere end fem undersøgelser, foretog vi en metaanalyse. Vi testede for heterogenitet af kohortespecifikke effektestimater og opnåede kombinerede effektestimater ved hjælp af tilfældige effektmetoder af DerSimonian og Laird . I2-statistikken blev beregnet som et mål for graden af heterogenitet på tværs af undersøgelser . I2 varierer fra 0 til 100 % og kan fortolkes som variabiliteten af undersøgelsesspecifikke effektestimater, der kan tilskrives de sande effekter mellem undersøgelserne. Fra nogle undersøgelser var der flere artikler til rådighed, f.eks. fra Six Cities-undersøgelsen . I metaanalysen anvendte vi kun den seneste artikel, som havde en længere opfølgning. Vi medtog kun undersøgelser i den kvantitative metaanalyse, som direkte gav estimater af PM2,5 eksponeringen. For NO2 inkluderede vi kun undersøgelser, der tog højde for rumlig variation inden for byerne ved hjælp af f.eks. spredningsmodeller, regressionsmodeller for arealanvendelse eller rumlig interpolation. Vi anvendte STATA version 10 (Stata Corp, College Station, Texas) til metaanalysen. Effektestimater præsenteres som overrisici udtrykt pr. 10 μg/m3 kontrast i eksponering, undtagen elementært kulstof, for hvilket risiciene blev udtrykt pr. 1 μg/m3.
PM2,5 og dødelighed af alle årsager og kardiovaskulær dødelighed
Tabel 1 og figur 1 og 2 opsummerer undersøgelserne om langvarig eksponering for luftforurening og dødelighed af alle årsager og kardiovaskulær dødelighed ved hjælp af PM2,5 eller PM10 som eksponeringsmetrik . De fleste, men ikke alle undersøgelser rapporterer om signifikante sammenhænge mellem PM2,5 og dødelighed på grund af alle årsager. Siden offentliggørelsen af den autoritative videnskabelige erklæring fra American Heart Association er der mellem 2009 og januar 2013 blevet offentliggjort 16 nye kohortestudier. Disse undersøgelser blev ofte udført i mere udvalgte grupper, f.eks. kvindelige lærere eller mandlige lastbilchauffører . Det geografiske område er også blevet udvidet betydeligt, idet der nu er offentliggjort flere nye undersøgelser fra Japan og Kina. En anden tendens er offentliggørelsen af store undersøgelser baseret på store befolkningsstikprøver (f.eks. folketællinger), hvor der ofte er færre oplysninger om forstyrrende variabler som f.eks. individuelle rygevaner. I store kohorteundersøgelser er der anvendt socioøkonomisk status i nabolaget og co-morbiditeter, der er stærkt forbundet med rygning, som erstatning for faktiske data om rygning . Effektestimaterne varierede betydeligt fra undersøgelse til undersøgelse, idet de fleste undersøgelser viste en stigning i dødeligheden på mindre end 10 % for en stigning på 10 μg/m3 PM2,5. Det summariske estimat med tilfældige effekter for den procentvise overrisiko pr. 10 μg/m3 PM2,5 for dødelighed af alle årsager var 6,2 % (95 % CI: 4,1 – 8,4 %). En formel test af heterogenitet var statistisk signifikant med en I2-værdi på 65 %, hvilket indikerer moderat heterogenitet. I2 kan fortolkes som variabiliteten i effektestimater, der skyldes ægte variabilitet mellem undersøgelser og ikke tilfældigheder . Det summariske effektestimat med tilfældige effekter for kardiovaskulær dødelighed var 10,6 % (95 % CI 5,4, 16,0 %) pr. 10 μg/m3 . De samlede effektestimater var således større for kardiovaskulær dødelighed end for dødelighed af alle årsager. Dette mønster blev fundet i de fleste af de enkelte undersøgelser, med undtagelse af den hollandske kohorteundersøgelse , den amerikanske kohorteundersøgelse af vognmandsindustrien og en national kohorteundersøgelse fra New Zealand . Der blev fundet en betydelig og stor heterogenitet i virkningerne på tværs af undersøgelserne med en I2-statistik på 61 %. Efter udelukkelse af Miller-undersøgelsen forblev der en moderat heterogenitet (I2 = 40 %). Samlet set har de nye undersøgelser understøttet den sammenhæng mellem PM2,5 og dødelighed, der først blev påvist i de amerikanske Six City- og ACS-undersøgelser. Det er interessant at bemærke, at vægten af ACS-undersøgelsen i det kombinerede effektestimat er 12 % for dødelighed af alle årsager, hvilket dokumenterer, at det kombinerede estimat ikke er baseret på en eller to undersøgelser. Desuden var effektestimaterne fra de tre store befolkningskohorter uden individuelle data om rygning ikke højere end dem fra de individuelle kohorteundersøgelser. Et vigtigt spørgsmål er, hvad forklaringen er på den observerede heterogenitet i effektestimaterne. Forskelle i undersøgelsespopulation, eksponeringsvurdering, forureningsblanding, undersøgelsesperiode, resultatvurdering og kontrol med forstyrrende faktorer kan have bidraget til disse forskelle.
Meta-analyse af sammenhængen mellem PM 2,5 og dødelighed af alle årsager (relativ risiko pr. 10 μg/m3). Samlet anvender tilfældige effekter.
Metaanalyse af sammenhængen mellem PM 2,5 og kardiovaskulær dødelighed (relativ risiko pr. 10 μg/m3). Samlet anvender tilfældige effekter.
Effektmodifikation
Differencer i fraktionen af modtagelige personer kan have bidraget til de observerede forskelle. Brook antydede, at kvinder måske er mere modtagelige over for luftforurening. De undersøgelser med højere PM-effektestimater, især WHI-undersøgelsen, er faktisk kun udført på kvinder. Det er imidlertid problematisk at drage konklusioner om modtagelige undergrupper på grundlag af sammenligninger mellem undersøgelserne, da der er flere forskellige faktorer i de forskellige undersøgelser. En sammenligning af PM-effektestimater mellem mænd og kvinder inden for undersøgelser giver ikke klare beviser for, at kvinder har en stærkere reaktion (tabel 2). Resultaterne fra AHSMOG er vanskelige at fortolke, idet der er større virkninger hos mænd i den større tidligere undersøgelse og større virkninger hos kvinder i den mindre kohorte med længere opfølgning . Det større effektestimat for BC for mænd i en canadisk undersøgelse skal fortolkes med forsigtighed på grund af manglen på data om en række vigtige kovariater, herunder individuelle data om rygning, selv om forfatterne hævder, at rygning sandsynligvis ikke har forvirret forbindelserne med dødelighed. I den franske PAARC-undersøgelse var effektestimaterne for de evaluerede forurenende stoffer (TSP, BS og NO2) ens blandt mænd og kvinder . Der er også kun svage tegn på, at effektestimaterne er større blandt aldrig-rygere, selv om der i alle evaluerede undersøgelser blev fundet en (grænsende) signifikant sammenhæng hos aldrig-rygere (tabel 2). Sammenhængen hos nuværende rygere var mere varierende på tværs af undersøgelserne, hvilket er i overensstemmelse med den større “støj”, som rygning giver anledning til. I alle fire undersøgelser var PM2,5-effektestimaterne højere for personer med den laveste uddannelse, og der var kun få tegn på en sammenhæng hos personer med en højere uddannelse. Manglen på en sammenhæng i undersøgelsen af (højtuddannede) sundhedsprofessionelle er i overensstemmelse med denne observation. I den franske PAARC-undersøgelse var derimod effektestimaterne for sort røg meget ens på tværs af uddannelseslagene, og der blev også fundet en signifikant effekt hos personer med en universitetsuddannelse. Desuden var PM2,5-effektestimaterne (overrisici) i en udvidet analyse af ACS mindre forskellige end oprindeligt rapporteret: 8,2 %, 7,2 % og 5,5 % pr. 10 μg/m3 for personer med henholdsvis lav, mellemlang og høj uddannelse . Hvis det bekræftes i yderligere undersøgelser, er det sandsynligt, at flere livsstilsrelaterede faktorer kan spille en rolle for de stærkere virkninger, der er observeret hos personer med lavere uddannelse. Disse kan omfatte kostfaktorer såsom lavere indtagelse af frugt og antioxidanter , højere risiko for fedme eller andre allerede eksisterende sygdomme, højere faktiske eksponeringer end antaget i undersøgelserne, manglende aircondition og muligvis interaktion med andre risikofaktorer såsom dårligere boligforhold, f.eks. fugt.
I to undersøgelser var PM2,5-effektestimaterne væsentligt højere blandt forsøgspersoner med højt kropsmasseindeks .
Det er sandsynligt, at forsøgspersonkarakteristika kan forklare en del af variationen i estimaterne af luftforureningseffekten på tværs af undersøgelser, hvor undergruppeanalyser er begrænset af kraften til at påvise forskelle. Der er derfor behov for yderligere forskning for at undersøge virkningerne af luftforurening på kvinder, rygere, overvægtige deltagere og diabetes mellitus med bedre måling af eksponeringerne. Der er påvist gene-miljø-interaktioner for de (kortsigtede) luftforureningseffekter på inflammationsmarkører Inflammation spiller sandsynligvis en vigtig rolle i mekanismen for kardiovaskulære hændelser . Gen-miljø-interaktioner er endnu ikke blevet undersøgt inden for rammerne af kohortestudier om dødelighed.
Spørgsmål vedrørende eksponering
En af de vigtige kilder til variabilitet i effektestimater mellem undersøgelser er sandsynligvis relateret til definition og fejlklassificering af eksponering. Selv om den vigtigste miljøprædiktor at tage hensyn til er den faktiske individuelle eksponering for partikler i omgivelserne, som formodentlig er drivkraften bag de sundhedsmæssige virkninger, har de fleste undersøgelser anvendt udendørs koncentrationer på steder, der ligger langt fra deltagerens præcise placering. Anvendelsen af udendørs eksponeringer fører til fejlklassificering af eksponering. I kohorteundersøgelserne er eksponeringen blevet karakteriseret ved den udendørs koncentration på byniveau baseret på central overvågning på stedet eller den nærmeste overvågning, eller ved modellering på den enkelte adresse. Tabel 1 viser, at den rumlige vurderingsskala og eksponeringsvurderingsmetoden varierede betydeligt på tværs af undersøgelserne, hvilket sandsynligvis bidrager til forskelle i effektestimaterne. Forskelle i forureningsområdet på tværs af undersøgelserne (tabel 1) kan også have bidraget hertil. Disse eksponeringsestimater tager ikke hensyn til tidsaktivitetsmønstre som f.eks. den tid, der tilbringes i hjemmet eller i trafikken, og faktorer, der påvirker infiltrationen af partikler indendørs. Der findes en omfattende litteratur, som dokumenterer betydningen af luftskiftet for infiltration af partikler indendørs. Det er vigtigt, at disse faktorer kan variere fra hus til hus inden for et undersøgelsesområde og fra undersøgelsesområde til undersøgelsesområde i forskellige klimaer. I en undersøgelse af de kortsigtede virkninger var PM10-effekterne på hospitalsindlæggelser større i amerikanske byer med en lavere andel af airconditionering, hvilket hænger sammen med højere infiltrationsrater af partikler . Virkningen af brugen af aircondition er endnu ikke blevet undersøgt inden for rammerne af kohorteundersøgelser. I den multietniske undersøgelse af aterosklerose i luftundersøgelsen er der foretaget målinger indendørs og udendørs for at justere eksponeringsestimaterne, og hver deltager giver oplysninger om tidsaktivitet for at vægte eksponeringerne mellem den tid, der tilbringes indendørs og udendørs. Der blev fundet beviser for betydningen af tidsaktivitetsmønstre i den amerikanske undersøgelse af lastbilchauffører, som viste højere estimater af PM2,5-effekten i den omgivende luft i populationen eksklusive langturschauffører, som tilbringer mere tid uden for hjemmet . Andre faktorer kan dog også forklare den højere effekt, der blev anslået efter udelukkelse af langturschauffører. I WHI-undersøgelsen var der en tendens til, at effektestimaterne var højere for personer, der tilbragte mere end 30 minutter udendørs . I en valideringsundersøgelse i Nederlandene var kontrasten af personlig sodeksponering for voksne, der bor ved en større vej, større for dem, der tilbragte mere tid i hjemmet, end for dem, der boede på en baggrundssted . På grund af afhængigheden af estimater for eksponering i omgivelserne er det ikke overraskende, at der findes en vis heterogenitet i effektestimaterne på tværs af undersøgelserne.
Differencer i partikelsammensætningen eller de bidragende kilder forklarer højst sandsynligt en del af heterogeniteten i effektestimaterne, som det blev observeret for undersøgelser af korttidsdødelighed og hospitalsindlæggelser af PM2,5 og PM10. For en omfattende gennemgang henviser vi til den nylige evaluering foretaget af Verdenssundhedsorganisationen (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/air-quality/publications/2013/review-of-evidence-on-health-aspects-of-air-pollution-revihaap). Partikelsammensætningseffekter er ikke systematisk blevet undersøgt i kohortestudier med undtagelse af undersøgelsen af lærere i Californien . I en nylig gennemgang blev det vist, at på et grundlag af et mikrogram pr. m3 var estimaterne af dødelighedseffekten ca. 10 gange større for EC end for PM2,5. På steder med højere niveauer af primære forbrændingspartikler kunne vi derfor forvente større PM2,5-effekter. I næste afsnit diskuteres beviserne for EC yderligere.
Et andet vigtigt spørgsmål er, for hvilken periode eksponeringen karakteriseres. Luftforureningsdata er muligvis ikke tilgængelige for hele opfølgningsperioden. Som et eksempel i ACS-undersøgelsen var PM2,5-data tilgængelige ved starten og slutningen af opfølgningen . Når der opstår betydelige (ofte nedadgående) tendenser i forureningen med skiftende (ofte faldende) rumlige kontraster i undersøgelsen, kan der opstå en skævhed i den estimerede sammenhæng mellem forurening og dødelighed. Opfølgningsundersøgelsen fra Harvard Six City-undersøgelsen og to undersøgelser af potentielt udsatte befolkningsgrupper tyder på, at den relevante eksponering for kardiovaskulære virkninger kan være eksponeringen i de seneste par år. Disse forfattere konkluderer, at det ikke tager årtier at bygge bro over kløften mellem estimaterne af den kort- og langsigtede eksponeringseffekt, hvilket er i overensstemmelse med effekten af interventionsundersøgelser, der viser reduktioner i dødeligheden i året efter interventionen . Disse undersøgelser har gjort brug af langsigtet tidsmæssig kontrast inden for byer, der justerer for sekulære tendenser. PM-effektestimater svarede til de tidligere omtalte undersøgelser, der udnytter rumlige kontraster.
Et andet tidsmæssigt problem i undersøgelser, der anvender regressionsmodeller for arealanvendelse til eksponeringsvurdering, er, at disse modeller ofte er baseret på aktuelle målekampagner og knyttet til sundhedsresultater, der er opstået i fortiden. Tre undersøgelser i Nederlandene, Rom (Italien) og Vancouver (Canada) har vist, at de nuværende LUR-modeller for perioder på ca. 10 år forudsagde historiske rumlige kontraster godt . Selv når koncentrationerne er faldet over tid, forbliver de rumlige kontraster ofte stabile. De rumlige kontraster er måske ikke stabile i områder med hurtig økonomisk udvikling, som det fremgår af en af de kinesiske kohorteundersøgelser, hvor rækkefølgen af undersøgelsesområder ændrede sig i løbet af opfølgningen . Selv når rangordningen af emnerne ikke er ændret, kan den kvantitative rumlige kontrast i et undersøgelsesområde have ændret sig, f.eks. fordi forskellen mellem større veje og baggrundslokaliteter er blevet mindre med tiden. Ændrede rumlige kontraster vil påvirke den estimerede hældning af forbindelsen mellem dødelighed og forurening . Flytning af forsøgspersoner kan komplicere vurderingen yderligere.
Et vigtigt spørgsmål, der skal tages op i forbindelse med undersøgelser af trafikforurening, er potentiel forvirring fra vejtrafikstøj, som har vist sig at være forbundet med hjerte-kar-sygdomme, herunder også hjertestop. Nogle få undersøgelser har forsøgt at adskille trafikrelateret luftforurening og støj . Disse undersøgelser viste moderate korrelationer mellem luftforurening og støj. De tre undersøgelser var noget forskellige i deres resultater af uafhængige virkninger af luftforurening og støj. Der er behov for mere arbejde på dette område.
Grovpartikler og elementært kulstof
Tabel 3 viser undersøgelser, der har anvendt elementært kulstof eller grove partikler som eksponeringsmetrikken. Tabel 3 illustrerer, at der ikke er dokumentation for, at langtidseksponering for grove partikler er relateret til dødelighed. I tre af de fire kohortestudier, der ikke rapporterede om nogen signifikant sammenhæng med grove PM, blev der fundet signifikante sammenhænge med PM2,5 . Eksponeringsvurdering for grove partikler er imidlertid mere udfordrende end for PM2,5 på grund af indflydelsen fra lokale kilder, og derfor vil centrale overvågningssteder sandsynligvis have større fejl i forbindelse med repræsentationen af koncentrationer i boligområder. Det er derfor muligt, at der med mere rumligt opløste eksponeringsvurderingsmetoder som f.eks. regressionsmodeller for arealanvendelse eller spredningsmodeller vil kunne påvises potentielle langsigtede eksponeringseffekter. California Teachers undersøgelse evaluerede ikke grove partikler og fandt ingen signifikante sammenhænge mellem dødelighed af alle årsager og elementkoncentrationer af Si, Fe og Zn, elementer, der forekommer hyppigt i grove partikler, men rapporterede om en sammenhæng mellem Si og iskæmisk hjertesygdom .
Konsistent nok var det sammenfattende estimat for PM10 mindre end for PM2.5 med et sammenfattende effektestimat pr. 10 μg/m3 på 3,5 % (95 % CI 0,4 %, 6,6 %) med betydelig heterogenitet (I2 = 69 %) af de undersøgelser, der er medtaget i tabel 1, eksklusive den på grund af skiftende rumlige mønstre vanskelige at fortolke kinesisk retrospektiv undersøgelse . PM10-analysen blev tilføjet, da flere undersøgelser kun rapporterer PM10.
Effektestimaterne for EC var meget konsistente på tværs af undersøgelserne . Det sammenfattende estimat med tilfældige effekter for dødelighed af alle årsager pr. 1 μg/m3 EC var 6,1 % (95 % CI 4,9 %, 7,3 %), med meget ikke-signifikant heterogenitet af effektestimater (I2 = 0 %). De fleste af de inkluderede undersøgelser vurderede EC-eksponering på byniveau, hvilket repræsenterer variation i byens baggrund, men ikke tager højde for variation i mindre skala i forbindelse med nærhed til større veje. Mange undersøgelser har dokumenteret betydelige kontraster inden for byerne for EC, især i forbindelse med større veje . Det er mest sandsynligt, at EC og NO2 bør betragtes som repræsentanter for den komplekse blanding af trafikrelateret luftforurening snarere end som de eneste komponenter, der er kausalt forbundet med dødelighed.
Der er ret konsekvente beviser for sammenhænge mellem dødelighed og nitrogendioxid (tabel 4). Det sammenfattende estimat med tilfældige effekter for dødelighed af alle årsager pr. 10 μg/m3 for NO2 var 5,5 % (95 % CI 3,1 %, 8,0 %), med betydelig og stor heterogenitet i effektestimaterne (I2 = 73 %). I denne analyse blev den kinesiske undersøgelse ikke medtaget, da eksponeringen blev vurderet på distriktsniveau. Inddragelse af ACS-undersøgelsens i det væsentlige nulresultater – en overrisiko på 0,3 % (95 % CI -0,8, 1,3 %) – resulterede i et kun lidt mindre kombineret estimat på 4,7 % (95 % CI 2,4, 7,1 %). I ACS-undersøgelsen blev der heller ikke taget højde for variation inden for byerne. Da trafikrelateret luftforurening varierer på en lille rumlig skala, er det endnu mere kritisk at vurdere eksponeringen på en fin rumlig skala, som f.eks. boligadressen, end det er tilfældet for PM2,5.
Specifikke kardiovaskulære dødsårsager
Tabel 5 viser sammenhænge mellem luftforurening i omgivelserne og dødelighed af iskæmisk hjertesygdom eller myokardieinfarkt (MI), herunder undersøgelser baseret på dødsattester, mere detaljerede undersøgelser ved hjælp af registerdata eller ideelt set kohortestudier med epidemiologisk gennemgang af lægejournaler, hvilket giver mulighed for en mere præcis identifikation af sygdomsforekomsten. Adskillige case-kontrol-undersøgelser baseret på M.I.-registre eller epidemiologiske undersøgelser med klinisk gennemgang har fundet en sammenhæng mellem NO2 og dødelig M.I., men ikke ikke ikke-dødelig M.I. . Hidtil er fundet af sammenhænge kun for dødelig MI kun blevet fortolket som et bevis på, at luftforurening især påvirker svage personer eller forværrer en sygdomsudvikling forårsaget af andre faktorer. På den anden side er det også muligt, at udfaldet af iskæmiske hjertesygdomme er fejlklassificeret og kombineret som sammensatte udfald, hvor fatale udfald opfanges mere præcist . Selv om der er stadig flere beviser for, at luftforurening er forbundet med markører for tidlig åreforkalkning, er det muligt, at luftforurening påvirker de underliggende biologiske processer, der prædisponerer for atherothrombose (som fører til hjertestop og slagtilfælde) i forhold til åreforkalkning . En anden forklaring er, at de typer resultater, der påvirkes af forurening, er dem, der har højere dødelighed (f.eks. arytmisk pludselig død har højere dødelighed end samlet MI).
Flere undersøgelser har evalueret cerebrovaskulær dødelighed. I den nederlandske kohorteundersøgelse og i Women’s Health Initiative Study blev der fundet en stærk sammenhæng . Derimod blev der i ACS-undersøgelsen, den norske kohorte og den schweiziske nationale kohorteundersøgelse ikke fundet nogen sammenhæng . Det er muligt, at en dårligere registrering af cerebrovaskulær dødelighed på dødsattesterne har bidraget til disse uoverensstemmelser. Der er også visse tegn fra økologiske undersøgelser på, at luftforurening kan bidrage til dødeligheden i forbindelse med slagtilfælde .
To undersøgelser har rapporteret om signifikante sammenhænge mellem luftforurening med partikler og rytmeforstyrrelser, hjertesvigt og hjertestop kombineret . Disse resultater er baseret på et mindre antal hændelser og kræver store kohortestudier for yderligere verifikation. Resultaterne er i overensstemmelse med flere undersøgelser, der dokumenterer signifikante sammenhænge mellem kortvarig PM- eller NO2-eksponering og dødelighed som følge af hjertesvigt og dysrytmi og defibrillatorudladninger .
Luftforurening og respiratorisk dødelighed
Tabel 6 viser effektestimaterne for respiratorisk dødelighed. I de to første amerikanske kohorteundersøgelser blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem PM2,5 og respiratorisk dødelighed . I modsætning til resultaterne af disse amerikanske undersøgelser blev der fundet stærke sammenhænge i den nederlandske kohorteundersøgelse , en norsk undersøgelse og en kinesisk undersøgelse . Det samlede estimat med tilfældig effekt pr. 10 μg/m3 for PM2,5 var 2,9 % (95 %CI -5,9, 12,6 %), hvilket er meget ikke-signifikant. Heterogeniteten på tværs af studierne var statistisk signifikant med en I2-statistik på 59 %, hvilket indikerer moderat heterogenitet. Sammenhængen for PM var svagere i den nederlandske og kinesiske kohortestudie end for NO2 eller NOx. Lungedødeligheden kan være mere forbundet med primære trafikrelaterede forurenende stoffer end med partikler, der transporteres over store afstande, selv om der er behov for yderligere arbejde for at teste denne hypotese. Det mindre antal dødsfald som følge af luftvejssygdomme sammenlignet med kardiovaskulære sygdomme bidrog til større konfidensintervaller inden for de enkelte undersøgelser og større variabilitet i estimaterne af hovedeffekten på tværs af undersøgelserne. I tidsserieundersøgelser, herunder flere store undersøgelser af flere byer i USA og Europa, blev der fundet signifikante sammenhænge mellem daglige variationer i PM og respiratorisk dødelighed . Udtrykt pr. 10 μg/m3 PM rapporteres der typisk en overrisiko på ca. 1 % for kortvarige eksponeringer, hvilket er større end for dødelighed af alle årsager . I modsætning til hjerte-kar-sygdomme tyder den nuværende dokumentation derfor ikke på en yderligere risiko ved langvarig eksponering, som muligvis er relateret til forskydning af dødeligheden . Der er behov for flere undersøgelser for at evaluere langsigtede eksponeringer for respiratorisk dødelighed mere grundigt.