Resultaterne af en nylig undersøgelse af, om en patologisk perforator kan forudsige tilstedeværelsen af en ipsilateral central venøs stenose, som blev præsenteret på det årlige møde i American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7-10 november 2019, Arizona, USA), understøtter begrebet multilevel-sygdom hos patienter med svær kronisk venøs insufficiens.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, USA), der talte på AVLS som en del af præsentationen af abstraktprisen fra American Venous Forum (AVF), indledte sit foredrag med at erkende, at “der er et spektrum af præsentationer ved kronisk venøs insufficiens”. Han tilføjede dog, at “fokus her er på de mest alvorlige af disse præsentationer, hvor vævsskaderne er tilbagevendende”.
Det blev forklaret af oplægsholderen, at der er en række tilgængelige behandlinger for både de overfladiske og dybe vener, og for sidstnævntes vedkommende er antallet af muligheder omkring stentning stigende. Med hensyn til perforatorvener definerer de etablerede retningslinjer fra AVF og Society for Vascular Surgery (SVS) den patologiske perforator som enhver perforatorvene, der er større end 3,5 mm i diameter med mere end 500 millisekunder refluks, herunder i tilstedeværelse af aktiv eller helet ulceration.
Dertil kommer, at Sadek detaljeret beskrev, at praksismønsteret på NYU Langone Health også omfattede behandling af patienter med C4b-venøs sygdom under CEAP-klassifikationssystemet. Sadek tilføjede: “Der findes også veldefinerede retningslinjer for behandling af åreknuder, fremsat af både AVF og SVS, samt andre anbefalinger, som danner grundlaget for en passende behandling i tilfælde af venøs bensår.”
Mens der findes en definition for behandling af en patologisk perforator, findes der kun få oplysninger om behandling af centralvenøs obstruktion. Med hensyn til undersøgelsen udført af Sadek et al. var hypotesen, at alvorlig sygdom i den patologiske perforator, “noget i lighed med arteriel sygdom”, kan være relateret til sygdom i flere niveauer. For at teste dette undersøgte undersøgelsen, om tilstedeværelsen af en patologisk perforator er prædiktiv for centralvenøs patologi.
Den retrospektive singlecenterundersøgelse, der blev udført af Sadek og kolleger mellem maj 2016 og april 2018, omfattede patienter, der passede til definitionen for patologiske perforatorvener, som er skitseret i både AVF- og SVS-retningslinjerne, ud over patienter med C4b-sygdom eller værre. Ifølge Sadek havde de fleste af disse patienter ikke gennemgået dedikeret central venebilleddannelse, “fordi de var på vej ned ad den ene eller den anden vej”, og i de fleste tilfælde blev dette udført tilfældigt.
To grupper – dem, der havde gennemgået central billeddannelse, og dem, der ikke havde det – blev derefter sammenlignet med hensyn til to primære resultater; en reduktion i diameter på mere end 50 % og en reduktion i tværsnitsoverfladeareal på over 50 %. “Det samlede antal perforatorer, der var blevet behandlet, var 63”, sagde Sadek, “18 af dem havde gennemgået billeddannelse, og 45 af dem havde ikke gennemgået billeddannelse”.
Da dette ikke var et randomiseret kontrolleret forsøg, var der nogle forskelle mellem de to patientpopulationer; de 18, der havde gennemgået billeddannelse, havde en meget højere historie af venøs tromboembolisme (VTE; 67,6 % sammenlignet med 6,7 %) samt lidt højere VCSS-scorer (10,7 ± 5,6 sammenlignet med 7,4 ± 4,1). CEAP-scorerne var imidlertid nogenlunde de samme mellem de to kohorter.
Med hensyn til billeddannelsesgruppen yderligere kommenterede Sadek: “Kun to patienter havde gennemgået venografi og intravenøs ultralyd (IVUS) i løbet af undersøgelsen. De blev begge fundet at have betydelige centrale venøse stenoser og gennemgik stenting. Med hensyn til patienter med ipsilateral central venekompression blev en af dem udelukket, fordi de viste sig at have en stent, der var her før ukendt.”
I sidste ende blev der identificeret samstemmende central stenose i 83,3 % af billeddannelseskohorten, hvor den almindelige vene iliacus i to tredjedele og den ydre vene iliacus i den anden tredjedel var påvirket. Andre aksiale billeddannelsesfund, som opsummeret af Sadek, omfattede præstenotisk dilatation, som blev fundet hos 38,9 % af gruppen, og ipsilaterale abdominalvægkollateraler hos 16,7 %. “Når man ser på den faktiske størrelse af tværsnitsoverfladearealet eller diameterreduktionen, især hos de patienter med stenose, oversteg den i gennemsnit 70 %,” tilføjede Sadek.
Vedrørende sin opmærksomhed på de kontralaterale lemmer hos de samme patienter understregede taleren, at kompressioner blev identificeret hos kun 44,4 % af patienterne, hvilket repræsenterer en statistisk signifikant forskel (p = 0,0354). En yderligere patient gennemgik venøs stenting og opnåede sammen med tre andre patienter, der modtog den kombinerede behandling af perforatorvenen med central venøs stenting, fuld sårheling inden for fire uger.
Med henvisning til nogle af undersøgelsens begrænsninger og med udsigt til den næste fase af forskningen konkluderede Sadek: “Der var kun en lille stikprøve, og ikke alle disse patienter fik den gyldne standard for billeddannelse med venogram og IVUS. Der er også behov for yderligere langsigtet evaluering for at afgøre, om resultaterne påvirkes med hensyn til sårheling, recidiv og forebyggelse samt yderligere livskvalitetsmålinger.” Ikke desto mindre viser resultaterne, at hos patienter, der berettiger behandling af en patologisk perforator, kan “evaluering af de centrale vener være indiceret”.