Sir,
Behandlingen af hypofyseadenomer understreger behovet for en fælles tilgang til behandling mellem neurokirurger og endokrinologer. Pneumocephalus er tilstedeværelsen af luft inde i kraniet, og spændingspneumocephalus opstår, når luftindgangen er ensrettet uden udgangsportal. Spændingspneumocephalus med samtidig dyselektrolytæmi er usædvanlig efter transsphenoidal adenomektomi.
En 52-årig mandlig patient præsenterede sig med pludselig hovedpine associeret med opkastning og diplopi af 2 dages varighed. Han benægtede bevidsthedstab, kramper og havde ingen træk, der tydede på hormonoverskud eller -mangel. Dynamisk magnetisk resonansbilledundersøgelse (MRI) af sella og hypofyse viste en veldefineret intrasellær masse på 2,8 × 2,2 × 3,1 cm med blandet intensitet, der strækker sig ind i suprasellær cisterne og komprimerer det optiske chiasma .
MRI viser hypofyse-makroadenom i (a) sagittale og (b) koronale snit
Hans undersøgelser afslørede post glukose væksthormon (GH) undertrykt til mindre end 0.1 ng/mL, insulinlignende vækstfaktor 1 (IGF1) 121 ng/mL (normalt 90-340), serumprolaktin 4 ng/mL (normalt 0-15), skjoldbruskkirtelstimulerende hormon 1,5 mIU/L (normalt 0,3-4,5), frit triiodothyronin 2,26 pmol/L (normalt 2,3-4,2) og frit thyroxin 0,6 ng/dL (normalt 0,9-1,76). Andre undersøgelser viste luteiniserende hormon (LH) 0,6 IU/L (normalt 0-7), follikelstimulerende hormon (FSH) 0,2 IU/L (normalt 2-10), samlet testosteron 145 ng/dL (normalt 300-1100), kortisol kl. 8 om morgenen 19,6 μg/dL (normalt 5-25) og adrenokortikotropisk hormon (ACTH) 8,4 pmol/L (normalt 4,5-22). En øjenundersøgelse viste en lammelse af højre 3. kranienerve. Han blev diagnosticeret som et tilfælde af ikke-funktionelt hypofyse-makroadenom med hypopituitarisme og gennemgik transsphenoidal excision af makroadenomet efter tilstrækkelig levothyroxinsubstitution.
På postoperativ dag 3 blev der anbragt lumbal dræn for et vedvarende nasalt dryp af CSF. Efter 3 dage havde patienten pludselig polyuri (4 L på 8 timer), fald i det centrale venøse tryk (CVP), vægttab og sløvt sensorium. Hans serumnatrium (126 meq/L), urinpletnatrium (122 meq/L), plasma B-natriuretisk peptid BNP (140 pg/mL), plasma osmolalitet (282 mOsm/L) og urin osmolalitet (440 mOsm/L) førte til diagnosen cerebralt saltspildssyndrom (CSWS). Han blev behandlet med normal saltvand (2,5-5 mL/kg/h) og hydrokortison (50 mg 6 gange i timen). Hans sensorium blev yderligere forværret sammen med kramper på trods af tilstrækkelig forbedring af hydrering og natrium (137 meq/L). Computertomografi (CT) scanning af hjernen afslørede spændingspneumocephalus med kompression af hjerneparenkymet . Der blev anbragt et højre frontalt subduralt dræn, og CSF-lækagen blev kirurgisk repareret efter 3 dage. Desværre bukkede patienten under for en nosokomial lungeinfektion efter 72 timer.
CT-scanning viser markant luft i laterale ventrikler og parafalcineområdet
Den tidsmæssige profil af postoperative komplikationer hos vores patient tyder på præsentationen af spændingspneumocephalus som CSWS. CSF rhinoré efter hypofysekirurgi ses i ca. 10% af tilfældene og er udgangspunktet for generne hos vores patient. Vedvarende CSF-rhinoré kræver behandling som f.eks. ompakning af sella og intermitterende lumbal dræn for at mindske CSF-trykket. Placering af et lumbalt dræn fører muligvis til udvikling af spændingspneumocephalus. Hyponatriæmi er et almindeligt træk efter hypofysekirurgi. Det er vigtigt at skelne mellem SIADH og CSWS, da væskerestriktion, demeclocyclin og vaptaner anvendes i førstnævnte tilfælde, mens saltvandserstatning med fludrocortison er behandlingen for CSWS.