DEAR EDITOR
Infektion er en mulig komplikation ved brystimplantatkirurgi, især i løbet af de første seks måneder efter operationen.1 I 2014 offentliggjorde sikkerhedskomitéen i det mexicanske selskab for plastisk, æstetisk og rekonstruktiv kirurgi resultaterne af en undersøgelse om infektioner i brystimplantater blandt selskabets medlemmer. Den mest almindelige involverede organisme var Staphylococcus, især arterne S. aureus og S. epidermidis. Andre bakterietyper blev rapporteret som Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella og Mycobacteria.1 Der er tidligere rapporteret om symptomer, diagnoser og behandling af ikke-tuberkuløse eller atypiske Mycobacteria i brystimplantater.2 I en undersøgelse rapporterede 6,5 % af kirurgerne mindst ét tilfælde af Mycobacteria.3M. xenopi forårsager normalt lungesygdomme. Der er nogle rapporter om tenosivitis i håndleddet eller infektion i blødt væv.3 Følgende tilfælde repræsenterer den første kendte rapport om M.xenopi som årsag til infektion i brystimplantater.
En 53-årig kvinde konsulterer for brystasymmetri efter en brystforstørrelse for otte år siden. På tidspunktet for præsentationen benægtede hun enhver smerte, hævelse, erytem eller feber. Præoperativ ultralyd og mammografi blev gennemgået før operationen. Der blev ikke rapporteret nogen malignitet. I højre side (den større side) blev der konstateret væske omkring implantatet. Operationen blev planlagt som revisionskirurgi for at korrigere brystasymmetri og ptose. Ved den præoperative konsultation drøftede vi operation, risiko og komplikationer. Patienten afviste muligheden for at fjerne brystimplantaterne.
Under operationen blev der aspireret hvid og lugtfri væske fra højre side. Væskeprøver blev sendt til patologi og mikrobiologi. Figur 1 viser visning af kapslen på tidspunktet for den første operation. Resultaterne var negative for at identificere enhver mulig årsag, herunder gramfarve, kulturer, Sabouraud og Lowestein. Kulturer for mykobakterier blev fundet negative. Patologien rapporterede kronisk inflammation og fibrose. Den postoperative periode udviklede sig uden nogen anomali i den første uge. Efter 3 måneder rapporterede patienten om udsivning af hvid væske fra den nederste kant af den inframammære fold i det berørte bryst. På dette tidspunkt blev der anmodet om PCR for at identificere organismen. Resultatet var positivt for M. xenopi. Det blev accepteret at foretage bilateral fjernelse af brystimplantater og kapselektomi for patienten. Der blev indledt en behandling med etambutol, rifampicin og pyrazinamid i seks måneder.
Forekomst af en kapsel i brystvævet under operation
I litteraturen rapporterede de fleste af de tilfælde, der involverer Mycobacteria-infektion i brystimplantater, om tilstedeværelsen af subtypen M. fortituim. Dette er det første kendte tilfælde af subtypen M. xenopi. Rapporterede tilfælde af brystimplantater og infektion forårsaget af Mycobacteria har været fra forskellige lande, såsom Israel, Canada, USA, Indien og Brasilien.4-8 I en af rapporterne identificerede de i kirurgens skæg tilstedeværelsen af Mycobacteria, der blev isoleret fra boblebadet. En af de mulige årsager til udbruddene kunne være hospitalernes vandforsyning.4-8 En anden vigtig faktor er tilstedeværelsen af biofilm, fordi bakterier kan leve inaktivt og senere i et passende miljø forårsage sygdomme. Dette er den mulige forklaring på et tilfælde, hvor der var tale om en tatovering og mykobakterieinfektion. Blæk blev mistænkt for at være årsag til Mycobacteria-infektion i brystimplantater hos en patient, der havde en tatovering på ryggen og planlagde at foretage en brystrekonstruktion.9
I dette tilfælde kan der lægges særlig vægt på to punkter. For det første, patientens afvisning af at fjerne brystimplantater. Sandsynligvis er det motiveret af forholdet mellem bryst og skønhed og forbindelsen til selvværd. For det andet er mykobakterieinfektionen oftest tydelig i løbet af de første 30 dage efter operationen.10 Patienten kom til klinikken med anmodning om korrektion af asymmetri i brystet. Symptomer som feber, smerter, hævelse eller erytem var ikke tydelige. Der blev foretaget planer om at korrigere brystasymmetri og ptose. Fundet af hvid, lugtfri væske var ikke forventet på det tidspunkt.
Første rapport om et mykobakterieudbrud blev foretaget i 1983, hvor 17 patienter med infektion af brystimplantater blev identificeret som M. fortituim. Alle implantater blev fjernet, og patienterne begyndte i den tidlige postoperative periode med symptomer.4 I Israel blev der efter at have udelukket enhver kilde inde på hospitalet (operationsrum, klimaanlæg eller vandforsyning) kontrolleret kulturer fra det medicinske team. Det er interessant at finde ud af, at der var bakterier i kirurgens skæg og overskæg. Bakterier, især mykobakterier, kan leve i livløse overflader som boblebad.5 Håndvask er absolut nødvendigt for at forhindre enhver overførsel fra læger eller sygeplejersker til patienter, men som i dette tilfælde var det ikke nok til at forhindre infektion.5
Med hensyn til 80 tilfælde i litteraturen var medianalderen 34,53 år (15-70 år). To patienter rapporterede komorbiditeter i form af lupus og diabetes mellitus. Hos 31 patienter var den side, der blev påvirket, 14 bilaterale, 10 venstre og 7 højre områder. Hos 32 patienter begyndte symptomerne i løbet af den første måned efter operationen. De mest almindelige symptomer var erytem og hævelse i 43 tilfælde plus væske fra det kirurgiske snit i 35 tilfælde og feber i yderligere 2 patienter. Årsagen til brystimplantat blev nævnt hos 68 patienter, hvor 55 var æstetiske og 13 var rekonstruktive.5-8,10-14
Diagnoser blev foretaget med kulturer hos 49 patienter, og det var muligt at identificere M. genoma hos 32 patienter. Hyppigst var M. fortuitum i 39, M. jacuzzi i 14, uspecificeret i 14, M. abscessus i 4, M. avium i 3 og med kun én case report af chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis og porcinum. Hos 22 patienter blev der påbegyndt empirisk antibiotika uden at kende resultaterne af de involverede mikroorganismer. Den mest almindelige behandling omfattede to eller flere antibiotika som f.eks. en kombination af ciprofloxacin, amikacin og clarytromicin i 14 tilfælde, ciprofloxacin og gatifloxacyn i 12 tilfælde og ciprofloxacin og doxiciclyn i 7 tilfælde. Behandlingen varede i 13 uger (3 til 30 uger). Tre tilfælde fik ikke antibiotika.5-8,10-14
De fleste tilfælde var udbrud, og den mulige kilde var vand, der blev leveret fra byer eller hospitaler. Dette er den første case report med M. xenopi. Mykobakterier kan opdeles i tuberkuløse og ikke-tuberkuløse. Ikke-tuberkuløse betragtes som atypiske mykobakterier. M. xenopi er atypiske mykobakterier, der hovedsageligt blev præsenteret i forbindelse med lungeinfektioner. Nogle rapporter nævner tilfælde af tenosivitis eller infektion i blødt væv hos immunsupprimerede patienter.3 Som vi ved, er dette det første tilfælde af M. xenopi i infektion med brystimplantater.
De fleste af rapporterne i litteraturen viste symptomer i løbet af de første uger efter operationen. I dette tilfælde er det ikke klart, hvornår infektionen skete, sandsynligvis i løbet af de første uger efter operationen, og bakterierne sameksisterede med patienten (biofilm), eller de kom fra en lungeinfektion og blev senere tiltrukket af brystimplantatet. Patienten viste ingen lungesygdomme og symptomer. Der blev ikke foretaget PPD, fordi det kunne være positivt gennem brystinfektion. Hendes familiemedlemmer var PPD-negative. Dette er et tilfælde af Mycobacterica-infektion i et brystimplantat, den første case report med M. xenopi.
Dette tilfælde startede med brystasymmetri, hvor der ikke var feber, hævelse, erytem eller væske til stede i begyndelsen. Patienten nægtede oprindeligt at have fjernet brystimplantatet, og der blev ikke fundet nogen infektionskilde i dette tilfælde. Da mykobakterier derfor kan forekomme som udbrud i befolkningen, sandsynligvis i et hospitalssamfund, hvor infektionskilden kan være på utænkelige steder som kirurgens skæg og undertiden hos immunsvækkede patienter og for det meste i løbet af de første dage efter operationen, og der findes ingen konventionel behandling, bør der lægges særlig vægt på disse tilfælde.