Kroniske sår er ofte komplekse, vanskelige at helbrede og kan vare ved i måneder eller år på grund af underliggende sygdomsprocesser eller komplikationer i helingsprocessen.
Behandling af kroniske sår kræver en mangesidet tilgang for at behandle den underliggende patofysiologi og samtidig fremme heling af såret.1-4 Før et sår kan lukkes, skal sårbundens status behandles for at hjælpe med at skabe et miljø, der fremmer vævsreparation. Dette kan kræve 1) fjernelse af ikke-levedygtigt væv, 2) opretholdelse af en fugtbalance, 3) løsning af en eventuel bakteriel ubalance og 4) fjernelse af hindringer for heling ved epidermisk rand.4 Mens hver af disse kræver opmærksomhed, har bekymring for bakteriel ubalance i sårbunden ført til udvikling og markedsføring af en række forskellige antimikrobielle produkter og behandlinger.
Bakteriel ubalance. Når sår ikke heler eller klassificeres som rekalcitrende, er en af de faktorer, der forsinker helingen, som fortjener at blive overvejet, bakteriel belastning i sårbunden og dens virkning på vævsreparationsprocessen.5,6 Alle kroniske sår menes at have et vist niveau af bakteriel bioburden. Afhængigt af antallet af organismer kan niveauet af bakterier i sårbunden klassificeres som kontamineret, koloniseret, kritisk koloniseret eller inficeret.4,7 Kontaminering (tilstedeværelsen af organismer i et sår) og kolonisering (udbredelsen af disse organismer) behandles ikke rutinemæssigt med orale eller systemiske antibiotika. Når et sår bliver kritisk koloniseret (et koloniseringsniveau, der påvirker hudcelleproliferation og vævsreparation), kan det udvikle sig til en “klassisk” infektion, som kan omfatte erytem, cellulitis, ødem og forøgelse af lugt, smerte, eksudat, antal hvide blodlegemer og øget kropstemperatur.8
Den forsinkede lukning kan tyde på dannelsen af en ekstracellulær polysaccharidmatrixfilm eller -lag (undertiden kaldet en glykocalyx)9 , der beskytter bakterierne mod angreb og samtidig opretholder det fugtige miljø, som de trives i.10 Disse bakteriekolonier kaldes biofilm og produceres bl.a. af Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus og E coli. Biofilmen gør det vanskeligt at fjerne patogener ved at kræve op til 50-1000 gange den minimale hæmmende koncentration (MIC) af et antibiotikum eller antiseptisk middel.10
Klinikere kan forsøge at afhjælpe den bakterielle ubalance ved at kombinere behandlingsmodaliteter. For at behandle infektion i sårbedet bør systemiske eller orale antibiotika betragtes som den første behandlingslinje, især ved komplicerede hudinfektioner med kliniske tegn på cellulitis, leukocytose eller feber.11 I forbindelse med systemisk behandling er der i øjeblikket en række antimikrobielle forbindinger på markedet, som er indiceret til brug på inficerede sår. Antimikrobielle forbindinger består af en række forskellige grundmaterialer, som tilsættes antimikrobielle stoffer. De vigtigste påståede fordele ved disse forbindinger er, at de kan reducere tilstedeværelsen af patogener og mindske risikoen for infektion, samtidig med at de skaber et sårbed, der let understøtter den normale sekvens af sårreparation.
Antimikrobielle midler i sårpleje
Brug af aktuelle antimikrobielle midler til sårpleje vandt bred accept i 1960’erne, da man opdagede, at behandling af forbrændinger med sølvnitrat reducerede antallet af dødsfald som følge af sepsis fra 60 % til 28 %.12,13 Antiseptisk sølvsulfadiazin (SSD) blev forbundet med yderligere fald i infektion og fik efterhånden en plads i den generelle sårpleje. Sølvsulfadiazin viste forbedrede resultater og nedsatte infektionsrater.13 Antiseptika adskiller sig fra antibiotika ved at have bredspektret aktivitet og kan være effektive mod mange typer organismer, herunder aerobe og anaerobe bakterier, gær, svampe og skimmelsvampe. Selv om der er bekymring for, at visse antiseptika kan forsinke helingen som følge af cytotoksicitet over for levedygtige celler14 , skal de nuværende sårbehandlingsprodukter påvise biokompatibilitet og effektivitet med hensyn til at reducere bioburden, før de kan godkendes til en antimikrobiel indikation. Antiseptika, der anvendes i nuværende sårforbandager, omfatter sølv, jod og polyhexamethylen biguanid (PHMB).
Bakteriel resistens over for antibiotika er udførligt dokumenteret i den medicinske litteratur. Resistens over for antiseptika er imidlertid først blevet undersøgt for nylig. Tambe og medarbejdere15 sammenlignede Staphylococcus epidermidis’ evne til at udvikle resistens over for forskellige antibiotika og antiseptika efter 20 S epidermidis-cellekulturpassager. Resultaterne tyder på, at bakterierne udviklede resistens over for antibiotikaene minocyclin og rifampicin, men der blev ikke observeret tegn på resistens over for klorhexidin, sølvsulfadiazin og PHMB. Der blev konstateret mindre resistens med Triclosan.
Sølv. Sølv har været anvendt som antimikrobielt middel i tusindvis af år.13 Sølvioner udøver forskellige antimikrobielle virkninger afhængigt af deres bindingssted. Når bindingen sker ved den bakterielle cellevæg, kan der opstå brud. Når det er bundet til proteiner, der er involveret i organismens respiration og ernæring, blokerer sølv disse processer, og bakterien dør. Når sølv binder sig til DNA, kan det påvirke organismens replikation og deling.16
Sølvets aktivitet ligger i dets ioniske form.17 Elementært sølv og sølvsalte udviser væsentlig mindre effektivitet mod mikrober. Tidligere blev der anvendt sølvsaltopløsninger, som f.eks. sølvnitrat, til at bade såret. Disse krævede store mængder sølv for at opnå den ønskede virkning.13 Sølvsulfadiazin (SSD)-cremer muliggør meget mindre mængder sølv for at være effektive og virker ved at udlede sølvioner, når de er i kontakt med sårekssudat. Fox og Modak18 beskriver den mekanisme, hvormed sulfadiazin binder sølvet og frigiver det i såret over tid i koncentrationer, der er bakteriedræbende. Sølvionerne kan dog hurtigt blive neutraliseret og kræver daglig eller hyppigere anvendelse af SSD. Mængden af sølv, der frigives i såret, er ikke altid klart defineret og kan give anledning til bekymring for toksicitet i sundt væv.19 Nyere teknologiske fremskridt har ført til metoder til at afgive sølv til sår over længere tid og i mere forudsigelige niveauer.
Der findes en række forskellige sølvholdige sårforbindinger. Afgivelsessystemerne varierer og omfatter polyethylennet (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), polyurethanskum (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Danmark), aktivt kul (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), hydrokolloid (Contreet-H®, Coloplast), alginat med polymerer (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginat med carboxymethylcellulose (CMC) (SilverCel®, Johnson and Johnson), natriumcarboxymethylcellulose (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) og polyacrylat (Silvasorb®, Medline).
Thomas og McCubbin20,21 sammenlignede in-vitro-effektiviteten af forskellige sølvholdige produkter ved hjælp af 3 metoder – hæmningszone, udfordringstest og test af mikrobiel transmission – for at påvise forskelle i de forskellige forbindinger. Resultaterne mod Staphylococcus aureus, Escherichia coli og Candida albicans tyder på, at polyethylennettet havde den hurtigste antimikrobielle virkning på grund af dets hurtige frigivelse af sølv. Hydrokolloid var tilsvarende, men havde en langsommere virkning. Aktivt kul havde kun ringe aktivitet på overfladen, men organismer, der blev absorberet i forbindingen, blev inaktiveret af sølvet.20
Jones et al22 fandt, at nogle af de forskelle, der blev observeret mellem polyethylennet og natrium CMC, kan være relateret til forbindingens tilpasningsevne. En større konformitet og kontakt i sårbunden korrelerede med en øget antimikrobiel effekt.
Som beskrevet i litteraturen,6,20,21 findes der et bredt udvalg af sølvforbindinger og forskellige in-vitro-reaktioner fra disse forbindinger. Der mangler veludformede og tilstrækkeligt strømførende randomiserede forsøg til støtte for de kliniske fordele ved sølv, men de er berettigede og efterspørges af det medicinske samfund.
Jod. Jod anvendes som et desinfektionsmiddel til rengøring af overflader og opbevaringsbeholdere, i hudsæbe, lægemidler og til rensning af vand. Det er blevet påstået at have negative virkninger på sårheling, men nogle stiller den hypotese, at det kan skyldes bærestoffet.23 Bærestoffer for jod har vist mindre toksicitet ved at frigive jod med en langsommere hastighed, men viser dog den samme dødelighed som jod i andre former. Cadexomer iod (Iodoflex® og Iodosorb®, markedsført i USA af Smith & Nephew, Largo, Fla) er et 3-dimensionelt stivelsesgitter, der er formet til sfæriske mikrokugler, som fanger jod i gitteret. Efterhånden som væske absorberes, øges porestørrelsen i gitteret, hvorved jod frigives. Mertz et al23 testede cadexomerjod mod MRSA i en in-vitro svinemodel. De påviste en betydelig reduktion af bakterierne over en periode på 72 timer.
Hansson og kolleger24 sammenlignede cadexomer jod med hydrokolloid- og paraffingazeforbindinger i et randomiseret, åbent, kontrolleret, multicenter-klinisk forsøg. I undersøgelsen, der omfattede 153 patienter, påviste de en reduktion på 62 % af sårstørrelsen med cadexomerjod sammenlignet med 41 % og 24 % for henholdsvis hydrokolloid- og paraffingaze. Patienterne blev behandlet, indtil såret var tørt, eller indtil 12 uger, alt efter hvad der kom først. Undersøgerne sammenlignede også omkostningerne ved forbindingen i løbet af 12-ugers perioden og påviste omkostningsbesparelser med cadexomer-jod.24
Studier tyder på, at jodets virkningsmekanisme er gennem destabilisering af bakteriens cellevæg og forstyrrelse af membranen, hvilket resulterer i lækage af de intracellulære komponenter.25
Polyhexamethylen biguanid (PHMB). Polyhexamethylen biguanid (PHMB), også kendt som polyhexanid og polyaminopropyl biguanid, er et almindeligt anvendt antiseptisk middel. Det anvendes i en række produkter, herunder sårplejeforbindinger, rengøringsmidler til kontaktlinser, perioperative rengøringsmidler og rengøringsmidler til svømmebassiner.
Sårplejeprodukter, der indeholder PHMB, omfatter Kerlix AMD™, Excilon AMD™ og Telfa AMD™ (alle fra Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) og XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
En gennemgang af litteraturen viser in-vivo og in-vitro sikkerhed og effektivitet af PHMB til en række anvendelsesformål. Hvad angår sårforbindinger, sammenlignede Wright og kolleger26 effektiviteten af en sølvforbinding med en tør gazeforbinding indeholdende PHMB (Kerlix AMD). Resultaterne viste en reduktion af bioburden med begge forbindinger, da de blev testet i et bakteriedræbende in vitro-assay. Ved hjælp af en Kirby-Bauer-hæmningszoneundersøgelse var gazen ikke lige så effektiv. Det blev antaget, at dette skyldtes en tæt binding mellem forbindingen og PHMB, som ikke blev frigivet og derfor ikke resulterede i aflivning uden for forbindingens kant.26 Alternativt viste Motta og medarbejdere6 et godt respons ved brug af Kerlix AMD sammenlignet med gaze uden PHMB i sår, hvor det var nødvendigt at pakke forbindingen ind i såret. Resultaterne tydede på, at PHMB i gazen resulterede i et fald i antallet af organismer, der var til stede i såret.
Størstedelen af litteraturen beskriver effektiviteten af PHMB på forskellige mikroorganismer, der er forbundet med desinficerende opløsninger til kontaktlinser. Der er påvist antimikrobiel effektivitet på Acanthamoeba polyphaga, A castellanii og A hatchetti.25,27,28 Yderligere effektivitet blev påvist for PHMB-anvendelse i vandbehandling. Barker og kolleger29 testede virkningen af PHMB på Legionella pneumophila. Denne bakterie forårsager Legionærsygdom og kan findes i vandsystemer, luftkonditioneringsmaskiner og køletårne.
Gilbert og kolleger30,31 har udført adskillige undersøgelser af bakterier, især dem, der danner biofilm, såsom Klebsiella pneumoniae. Ved undersøgelse af biofilm produceret af E coli og S epidermidis bemærkede de, at de forbindelser med højere aktivitet mod planktoniske bakterier, herunder PHMB, også var de mest effektive midler mod de sessile bakterier, der findes i biofilm. De foreslog, at forskellene i virkningerne af koncentrationen af PHMB på planktoniske og sessile bakterier enten skyldtes virkningsmekanismen eller antallet eller disponeringen af kationiske bindingssteder.30-32 Kramer et al.33 har undersøgt virkningerne af forskellige antiseptiske midler, herunder PHMB, på fibroblastproliferation og cytotoksicitet. De bemærkede, at mens octenidin-baserede produkter forsinkede sårheling, fremmede PHMB kontraktion og hjalp til at lukke såret betydeligt mere end octenidin og placebo.
Virkningsmekanismen for PHMB er blevet beskrevet i en række artikler. Broxton et al34,35 viste, at maksimal aktivitet af PHMB forekommer ved en pH-værdi mellem 5-6, og at biocidet i første omgang interagerer med bakteriernes overflade og derefter overføres til cytoplasmaet og cytoplasmisk membran. Ikeda og kolleger36 viste, at det kationiske PHMB havde ringe virkning på neutrale fosfolipider i bakteriemembranen – dets virkning var hovedsagelig på de sure negativt ladede arter, hvor det inducerede aggregering, hvilket førte til øget fluiditet og permeabilitet. Dette resulterer i frigivelse af lipopolysaccharider fra den ydre membran, kaliumionudstrømning og eventuel død af organismen.37
Klinisk er PHMB blevet anvendt som perioperativt rengøringsmiddel,38 i mundskylning,39 i oftalmologi,38,40 og som topisk vask.18 Hohaus et al19 rapporterede om oral anvendelse af PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Tyskland). En kombination af oral terbinafin og topisk ciclopirox og PHMB blev anvendt til en vellykket behandling af en dyb svampeinfektion (Trichophyton mentagrophytes) i svælget. Petrou-Binder40 beskriver den bakteriedræbende virkning af PHMB (Lavasept 0,02 %) som øjendråber forud for kataraktoperation. Det blev godt tolereret med lav vævsrespons og minimalt ubehag for patienten.
Mens der ikke findes nogen peer-reviewed klinisk litteratur om PHMB anvendt på sår, beskriver branchelitteraturen effektiviteten af AMD Gauze (Kerlix) som en bakteriel barriere mod Staphylococcus epidermidis (penicillinresistent) på frivillige. Resultaterne tyder på, at denne forbinding klinisk set var en effektiv barriere mod bakteriel kolonisering.41 Undersøgelserne tyder på, at AMD-gaze ikke fremkaldte nogen hudreaktioner.42
Biosyntetiseret cellulose-sårforbinding-
Antimikrobiel (BWD-PHMB)
Biosyntetiseret cellulose-sårforbinding (XCell Cellulose Wound Dressing og XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) blev udviklet til at opretholde et fugtigt sårmiljø uden at forårsage maceration, reducere smerte og muliggøre autolytisk debridement. Dette er muligt, fordi forbindingerne effektivt absorberer eksudat og hydrerer tørre områder af såret i modsætning til andre forbindinger, der kun har en enkelt funktion.43
En 49-patienters, multicenter, kontrolleret, randomiseret klinisk undersøgelse blev udført for at påvise effektiviteten af BWD sammenlignet med standardbehandling af venøse bensår. Der blev påvist betydeligt mere autolytisk debridering, betydeligt mindre smerte og renere sårmargener efter den 12 ugers undersøgelsesperiode.44,45 Der blev også konstateret en forbedret sårlukningshastighed, som påvist ved øget epithelisering og granulationsvæv.43
Den antimikrobielle version af BWD (BWD-PHMB) indeholder cellulose, vand og 0,3 % polyhexamethylen biguanid (PHMB). BWD-PHMB er indiceret til brug på delvise og hele tykkelse af sår. Det er beregnet til at dække et sår eller en forbrænding, absorbere områder med sårekssudat og skabe et fugtigt sårmiljø, der understøtter autolytisk debridering af ikke-levedygtigt væv. Forbindingen kan anvendes på moderat ekssudierende, ikke-ekssudierende og tørre sår. Den beskytter også mod slid, udtørring og ekstern kontaminering. Det fugtige miljø har en kølende effekt, som har vist en betydelig reduktion af smerte.45
Preklinisk testning af virkningen. BWD-PHMB demonstrerer sin effektivitet over for en række forskellige organismer. Efter en modificeret AATCC-metode 100 (American Association of Textile Chemists and Colorists) blev prøverne inkuberet med ca. 106 CFU/mL af de forskellige udfordringsorganismer. Efter 24 timer blev der foretaget en ny optælling for at bestemme reduktionen i antallet af tilstedeværende organismer. Resultaterne viste en reduktion på 99,9 % af MRSA, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis og Candida albicans i løbet af 24 timer.
Fremsætning af PHMB fra BWD-PHMB. Der blev udført en undersøgelse for at påvise frigivelsen af PHMB fra BWD-PHMB. Der blev anvendt fem sterile prøver på 3,5 tommer x 3,5 tommer. En fjerdedel af forbindingen blev brugt til at bestemme den oprindelige PHMB-koncentration i hver forbinding ved hjælp af UV-Vis-spektroskopi (Ultraviolet-Visible) (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) ved en bølgelængde på 234 nm. Resten af prøven blev vejet og lagt i 20 gange sin vægt i filtreret vand. På forskellige tidspunkter, herunder 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 og 24 timer, blev opløsningen analyseret for PHMB-koncentrationen. Efter 24 timer blev forbindingen fjernet fra bakken, vejet, og der blev udtaget et ekstrakt, som blev analyseret for PHMB-koncentration.
Figur 1 illustrerer koncentrationen af PHMB over tid. Der blev opnået ligevægt efter ca. 3 timer, hvor koncentrationen (i ppm) i forbindingen var lig med koncentrationen i opløsningen. Dette viser, at PHMB ikke er bundet til cellulosen og derfor kan frigives til den omgivende væske langs en koncentrationsgradient.
Klinisk case-serie. BWD-PHMB blev evalueret i et åbent, ikke-kontrolleret klinisk forsøg med åben tilmelding. Standardprocedurer for sårpleje blev fulgt, og prøver af sårvæske blev testet for type og niveau af mikrobiel kolonisering ved første administration og 1-7 dage efter placering af BWD-PHMB.
Materialer og metoder
BWD-PHMB-puder (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) på 3,5 tommer x 3,5 tommer blev leveret til 2 kliniske steder og anvendt som den primære forbinding. Sekundære forbindinger, herunder kompressionsforbindinger (hvor det var indiceret), var standardpleje for faciliteterne. Patienterne blev udvalgt efter behov og blev hverken randomiseret eller kontrolleret.
De 2 steder evaluerede i alt 12 patienter med 26 sår af forskellige ætiologier, herunder venøse stasesår (12), diabetiske (4), traumatiske (8), vaskulitiske (1) og nekrobiosis diabetica lipoidica (1). Elleve af de 12 patienter reagerede ikke på en sølvimprægneret eller en jodholdig forbinding i de 3-4 uger forud for brugen af BWD-PHMB-forbindingen. I disse tilfælde var såret enten vokset i størrelse eller havde ikke udviklet sig. En patient blev behandlet direkte med BWD-PHMB.
Swabs af såret blev taget for at afgøre, om bakteriekolonisering var årsagen til den manglende respons på tidligere forbindinger. Organismer blev identificeret i sårene hos 8 patienter før og efter påføring af BWD-PHMB. Der blev ikke givet systemisk antibiotika i forbindelse med anvendelsen af BWD-PHMB for at sikre, at bakteriereduktionerne udelukkende skyldtes PHMB.
De identificerede organismer omfattede meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Diphtheroid gram-positive stænger, beta hæmolytisk Streptococcus B, Enterobacter aerogenes, blandet hudflora og Enterococcus sp. De mest almindelige var Staphylococcus (herunder MRSA) og Pseudomonas. De semikvantitative scorer varierede fra 0 til 4+ (0 repræsenterer ingen bakterievækst, og 4+ repræsenterer den største mængde bakterievækst på kulturen). De forskellige bakterier, der blev fundet i sårene hos alle 8 patienter, og den relative hyppighed før og efter påføring af BWD-PHMB-forbindingen er vist i tabel 1.
Resultater
Fire patienter (5 sår) fra 1 sted blev udelukkende anvendt til den økonomiske analyse nedenfor. Af de resterende 8 patienter (3 sår) blev 1 patient (3 sår) tabt til opfølgning efter 1 uges BWD-PHMB-behandling. De resterende patienter fik BWD-PHMB påført over perioder på 1 til 7 uger. Resultaterne for de 8 patienter viste et fald i sårstørrelsen i gennemsnit fra 6,79 cm2 til 4,57 cm2 (42 % reduktion) på gennemsnitligt 25 dage (tabel 2). To af sårene helede fuldstændigt i løbet af undersøgelsen, 13 blev forbedret, og 2 viste en lille tilvækst i størrelse.
Case Reports
Case 1. En 58-årig kvinde præsenterede sig med et drænende sår i fuld tykkelse over den dorsale fod sekundært til et snitsår (Figur 2). Patientens sår strakte sig til seneniveauet og var genstridigt over for topiske geler, salver, skumforbindinger, sølvforbindinger og fugtig saltvandsgaze. I den tidligere sygehistorie var der en betydelig forekomst af Hodgkins sygdom, udskiftning af hjerteklapper, pacemaker, hæmolytisk anæmi samt kemo- og strålebehandling for brystkræft, som var i gang på tidspunktet for indlæggelsen. Efter 3 ugers behandling med en papain-urea-salve (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex) blev størstedelen af det fibrotiske væv fjernet, selv om såret ikke blev mindre i størrelse. Patienten blev derefter lagt udelukkende på BWD-PHMB i ca. 4 uger, og forbindingen blev skiftet en gang om ugen. Såret blev hurtigt forbedret og udviklede sig til fuldstændig lukning i løbet af denne periode.
Fald 2. En 78-årig kvinde præsenterede sig med et stort sår sekundært til et hæmatom, der opstod efter et traume (Figur 3). Patienten var ikke på antikoagulanter og havde en sygehistorie, der var signifikant for hypertension. Såret havde været til stede i 1 uge før præsentationen. Efter en omfattende debridering blev patienten udelukkende sat på BWD-PHMB-forbindingsskift hver 4. dag. Såret lukkede fuldstændigt i løbet af ca. 2 måneder. Patienten havde en historie med lignende læsioner, der krævede op til 6 måneders behandling.
Fald 3. En 89-årig kvinde med diabetes præsenterede sig med venesygdom og psoriasis (Figur 4). Hun havde 2 sår, et på hver sin højre og venstre underekstremitet (RLE og LLE), som blev behandlet separat over en periode på 209 dage.
Ved indlæggelsen var såret på RLE 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Det blev behandlet i 167 dage med forskellige produkter, herunder Acticoat™ (46 påføringer, ), Santyl® (7 påføringer, ), Apligraf® (6 påføringer, ) og Xeroform™ (7 påføringer, ). Efter disse behandlinger målte såret 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Efter et indledende fald i størrelse reagerede såret ikke længere på disse behandlinger. På det tidspunkt blev BWD-PHMB udskiftet som den eneste primære forbinding. I løbet af de næste 42 dage blev der påført i alt 10 BWD-PHMB-forbindinger. Patienten helede efterfølgende 1 uge efter den sidste behandling (i alt 49 dage) ved hjælp af denne protokol.
Det var et LLE-sår på 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm ved præsentationen. Det blev behandlet i 156 dage med forskellige produkter, herunder Acticoat (2 påføringer), XCell (2 påføringer), Santyl/Panafil (70 påføringer), Apligraf (4 påføringer), Sulfamylon (26 påføringer), Aquacel® (3 påføringer, ), OpSite™ (8 påføringer, ) og Xeroform (7 påføringer). Såret var fortsat ikke helet efter disse behandlinger. Såret var genstridigt over for pleje; derfor blev BWD-PHMB erstattet som den eneste primære forbinding. I løbet af de næste 53 dage blev der påført i alt 12 BWD-PHMB-forbindinger som den eneste behandling. Såret helede efter ca. 60 dage.
Fælde 4. En 79-årig kvinde præsenterede sig for et venøst bensår på sin underekstremitet (Figur 5). Hun blev behandlet over en periode på 104 dage. Såret var 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. Såret blev indledningsvis behandlet i 34 dage med Panafil (13 påføringer) og Iodosorb (22 påføringer). Efter disse behandlinger målte såret 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. Såret blev vurderet til at være rekalcitrant efter et indledende fald i størrelse (15,0 cm x 9,0 cm til 10,0 cm x 9,0 cm), og BWD-PHMB blev udskiftet som den eneste primære forbinding. I løbet af de næste 70 dage blev der påført i alt 10 BWD-PHMB-forbindinger.
Effekt på sårbioburden og smerte. Ved at evaluere den bakterielle belastning før og efter BWD-PHMB blev det påvist, at forbindingen resulterede i eliminering af Pseudomonas aeruginosa, Diptheroid grampositive stænger, beta hæmolytiske streptokokker og Enterobacter aerogenes hos nogle patienter. Hos andre patienter blev der observeret nedsatte niveauer af Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Proteus mirabilis.
En reduktion af smerte er blevet bemærket med BWD44 , som det blev observeret i denne undersøgelse.
Økonomi af BWD-PHMB. De anslåede omkostninger til behandling af kroniske sår, herunder tjenesteydelser og tilknyttede produkter, er tæt på 40.000 USD eller i nogle tilfælde endnu mere.45 Enhver forsinkelse af helingen af et sår kan øge disse omkostninger. Mulder46 beskrev en økonomisk model til bestemmelse af omkostningerne ved 2 forskellige behandlinger til fjernelse af nekrotisk væv. Analysen viste, at en hydrogel/polyuretankombination var lidt dyrere end vådt til tørt gaze, men at den var mere omkostningseffektiv, når tiden til at nå ≥ 50 % debridering blev medregnet.
Oprisen for BWD-PHMB svarer til andre avancerede sårforbindinger. Der blev udført en økonomisk analyse i denne undersøgelse for at bestemme omkostningerne ved brug af BWD-PHMB over tid. En økonomisk analyse af brugen af BWD-PHMB-forbindinger viser de lave omkostninger ved at bruge BWD-PHMB på rekalcitrende sår. De gennemsnitlige materialeomkostninger blev beregnet til at være 5,99 til 9,01 USD pr. dag, når sårene viser forbedring eller heling. Der blev ikke gjort forsøg på at kvantificere de resterende omkostninger ved behandlingen (klinikbesøg, personaletid osv.).
Data blev indsamlet retrospektivt for 2 patienter, der blev præsenteret på UCSD Healthcare System i San Diego, Californien. Disse patienter havde i alt 3 sår, som i første omgang blev behandlet med en række avancerede sårplejeprodukter før den eksklusive brug af en BWD-PHMB-forbinding. Omkostningerne i forbindelse med de produkter, der blev anvendt i tilfælde 3 og 4, er angivet i henholdsvis tabel 3 og 4. Tabel 5 illustrerer omkostningerne ved brugen af BWD-PHMB, herunder brugen af saltvand og gaze til rensning af såret.
Slutning
En større forståelse af den rolle, som bakterier spiller i sårmatrixreparationsprocessen, resulterer i en stadig vigtigere rolle for antimikrobielle forbindinger og produkter, der anvendes i kronisk sårpleje. Forskellene mellem forskellige antimikrobielle komponenter og forbindinger kræver, at klinikere har en grundlæggende forståelse af forskellige antimikrobielle stoffer og deres rolle i vævsreparation, før de vælger den mest hensigtsmæssige forbinding til et sår. Indførelsen af ikke-cytotoksiske niveauer af antimikrobielle stoffer, herunder sølv og PHMB, giver et middel til potentielt at reducere niveauet af bakteriekolonisering, som kan hindre lukning, samtidig med at der leveres forbindinger, som kan bidrage til udviklingen af et sårmiljø, der er befordrende for vævsreparation og i sidste ende en vellykket sårlukning. På nuværende tidspunkt har PHMB ikke en historie med resistens eller cytotoksicitet, har vist sig at fremme heling33 og kan spille en ny og vigtig rolle som antimikrobielt middel i forbindinger. Behovet for nedsat hyppighed af forbindingsskift, forbindingstolerance og brugervenlighed er faktorer, som er lige så vigtige, når der skal vælges en passende antimikrobiel forbinding.
Den begrænsede mængde oplysninger om antimikrobielle forbindingers evne til at påvirke helingsprocessen og sårlukningen væsentligt understøtter behovet for veltilrettelagte kliniske forsøg med tilstrækkelig effekt for at fastslå disse anordningers reelle rolle i behandlingen af kroniske sår. De nuværende oplysninger og publikationer tyder på en potentiel fordel med hensyn til brugen af disse produkter i sår, hvor bakteriel belastning kan forsinke eller hindre sårlukning.