| Author | Affiliation |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
| Hollynn Larrabee, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Gregory Schaefer, DO | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
Introduktion
Caserapport
Diskussion
Slutning
ABSTRACT
Splenisk arterieaneurisme ruptur er sjælden og potentielt dødelig. Den er overvejende blevet rapporteret hos gravide patienter og typisk ikke diagnosticeret før laparotomi. Dette tilfælde rapporterer en konstellation af kliniske og sonografiske fund, som kan få klinikere til hurtigt at diagnosticere et ruptureret miltarterieaneurisme ved sengekanten. Vi foreslår også en hurtig, men systematisk sonografisk tilgang til patienter med atraumatisk hæmoperitoneum, der forårsager chok. Det er endnu en demonstration af nytten af ultralyd på sengekanten hos kritisk syge patienter, specielt med udifferentieret chok.
INTRODUKTION
Ruptureret miltarterieaneurisme (SAA) er en sjælden tilstand, som er udfordrende at diagnosticere på grund af den uspecifikke præsentation. Uspecifikke mavesmerter er almindelige på skadestuen (ED) og udgør 4-5 % af klagerne.1 Incidensen af SAA’er er lav og ses tilfældigt hos kun 0,78 % af de patienter, der gennemgår angiografi.2 Af disse vil kun ca. 10 % rupturere.3 Vi rapporterer et tilfælde af ruptur af miltaarterieaneurisme, der understreger værdien af ultralyd udført på skadestuen med hensyn til at forkorte differentialdiagnosen, mindske tiden til diagnose og ændre behandlingsplanen med fordele for patientens resultat. Denne undersøgelse behøvede ikke at blive godkendt af vores universitets institutionelle review board, da casestudier af vores institution ikke betragtes som “forskning på mennesker”.”
CASE REPORT
En 41-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med skarpe, stikkende brystsmerter, der strålede ud i maven og ryggen med kvalme og diaphorese. Hun rapporterede diffuse mavesmerter i flere måneder og indrømmede, at hun kun lejlighedsvis brugte alkohol. Cholecystectomi var hendes eneste kirurgiske anamnese.
Initiale vitale tegn var blodtryk 82/60 og puls 110. Fysisk undersøgelse viste et diffust ømt abdomen med øgede smerter i venstre øvre kvadrant og epigastrisk region. Vitalparametrene forbedredes indledningsvis med en intravenøs (IV) væskebolus.
Den indledende differentialdiagnose omfattede øvre gastrointestinal blødning, sepsis, myokardieinfarkt, aortiske nødsituationer, graviditetskomplikationer, herunder ektopisk, og perforeret viscus.
Brystrøntgenbillede og elektrokardiogram var normale. Trods indledende stabilisering blev patienten igen hypotensiv med tegn på dybt chok, herunder et askeagtigt udseende, nedsat mental status og svage, svage pulser.
Der blev foretaget en ultralydsundersøgelse ved sengen for at vurdere patientens fysiologi og den potentielle ætiologi af chok. Hjertediagrammerne var begrænsede, men viste ingen effusion eller tydelig højre ventrikeldilatation, og venstre ventrikelfunktionen virkede kraftig (Figur 1, Ramme 1). De visualiserede dele af den abdominale aorta var af normal kaliber, som det fremgår af figur 1, billede 2. Der blev konstateret omfattende fri peritonealvæske med områder med øget og blandet ekkogenicitet i Morison’s pouch (Figur 1, billede 3 og video), de parakoliske tarme og bækkenet (Figur 1, billede 4 og video). Der var omfattende koageldannelse i epigastrium og venstre øvre kvadrant (Figur 2, billede 1-3), men ikke omkring milten, som virkede normal (Figur 2, billede 4). Der var ingen indlysende adnex-masser (figurer ikke tilgængelige på grund af teknisk maskinel lagringsfejl), og den tidligere bestilte humane choriongonadotropin (HCG) var vendt tilbage negativt.
På dette tidspunkt blev differentialdiagnosen ændret og omfattede spontan miltruptur, men ud fra tidligere klinikeres erfaring blev dette anset for mindre sandsynligt på grund af miltens normale udseende på ultralyd. Hæmorrhagisk pancreatitis blev overvejet, men omfanget af intraperitoneal blødning og den kliniske præsentation syntes ikke at stemme overens. Ruptureret ektopisk graviditet og hæmoragisk ovariecyste blev også anset for usandsynlige i betragtning af den manglende masse i tillægsorganerne og det negative HCG-tal. SAA blev anset for at være den mest sandsynlige diagnose i betragtning af de samlede kliniske og sonografiske fund, især diffust atraumatisk hæmoperitoneum, den lokaliserede koageldannelse i epigastrium og venstre øvre kvadrant og manglen på fund til støtte for andre differentialbetragtninger.
Der blev sikret tilstrækkelig IV-adgang, og genoplivning med blod blev indledt, mens patienten straks blev bragt til radiologi til computertomografi (CT) angiografi, som viste flere SAA’er og fortsat blødning. Interventionel radiologi og kirurgi blev konsulteret. Patienten blev bragt til et dobbelt angiografi-/operationsrumssuite, hvor der blev foretaget embolisering af miltarterien, efterfulgt af åben evakuering af hæmatom, splenectomi, distal pancreatectomi og yderligere blødningskontrol. Genoplivningen fulgte en massiv transfusionsprotokol, hvilket resulterede i en samlet administration af syv enheder pakkede røde blodlegemer, fire enheder frisk frosset plasma, en enhed hver af trombocytter og kryopræcipitat, ud over autotransfusion under operationen. Hun klarede sig godt postoperativt.
DISCUSSION
Rupturerede SAA’er er en ualmindelig årsag til hæmorrhagisk shock, men miltarterien tegner sig for 60 % af viscerale aneurismer.2 SAA’er har et forhold på 4:1 mellem kvinder og mænd, der statistisk set er relateret til multiparitet med et gennemsnit på 3,5 graviditeter.2 Dette menes at være relateret til hormonelle påvirkninger og øget splenisk arteriel vægstress fra portal hypertension under graviditet. Portal hypertension af andre årsager menes også at være en medvirkende faktor.2 Vores patient havde ingen kendte risikofaktorer for en ruptureret SAA ud over hendes kvindelige køn, hvilket gør hende lav sandsynlighed for denne diagnose.
Efter ruptur forårsager SAA’er et betydeligt blodtab med hæmodynamisk ustabilitet, der typisk opstår i løbet af 6-96 timer, hvilket giver tid til reparation, hvis den diagnosticeres. Mortaliteten varierer fra 10-36 % hos ikke-gravide patienter3-4 , men fordobles for gravide patienter og patienter med forud eksisterende portal hypertension.4 Hurtig diagnose og intervention er afgørende.
Den første præsentation af ruptur er brystsmerter efterfulgt af hæmodynamisk ustabilitet 6-96 timer senere. Det forsinkede blodtab skyldes “det dobbelte rupturfænomen”, hvor blodet i første omgang er indeholdt i den lille omentalsæk, hvilket forsinker den intraperitoneale blødning.5 Dette giver et vindue for diagnose og behandling, der kan reducere den nuværende dødelighed.
Ruptureret SAA rapporteres hyppigst i forbindelse med graviditet. Kun få rapporterede tilfælde beskrev brugen af ultralyd ved sengekanten til at identificere hæmoperitoneum forud for åben laparotomi. Jackson et al.4 beskrev to tilfælde af kvinder med hæmodynamisk kollaps: et hos en patient i 35 ugers gestation og et andet hos en kvinde med tegn på chok og en formodet obstetrisk ætiologi. Grousolles et al.5 rapporterer om en kvinde i 6 ugers gestation med tegn på chok og en oprindelig mistænkt diagnose af en bristet ektopisk graviditet. Heitkamp et al.6 rapporterer om en kvinde ved 31 ugers gestation, der klagede over pludselige kraftige abdominalsmerter og hypotension med hæmoperitoneum på ultralyd, som gennemgik en laparotomi, hvor en formodet ruptureret SAA blev identificeret og kirurgisk behandlet.
Diagnosen SAA opstår primært, når der bestilles en CT med kontrast som led i udredningen af abdominalsmerter eller under eksplorativ kirurgi for ikke-traumatisk hæmoperitoneum.
Etiologier af ikke-traumatisk hæmoperitoneum med hæmodynamisk ustabilitet omfatter ruptureret vaskulær neoplasma i et solidt organ, spontan miltruptur, ruptureret ektopisk graviditet, uterusruptur under graviditet, uterusarterieruptur eller intraperitoneal abdominal aneurisme-aneurisme-ruptur. En ruptureret hæmoragisk ovariecyste kan forårsage hæmoperitoneum, men hypotension er atypisk.7 Når SAA opstår under graviditet, diagnosticeres 70 % i første omgang som uterusruptur.8
Når man anvender ultralyd til at vurdere tilfælde af ikke-traumatisk chok med hæmoperitoneum, kan en omhyggelig overvejelse af differentialdiagnosen med en hurtig, men systematisk sonografisk evaluering antyde den mest sandsynlige ætiologi. I dette tilfælde betød fraværet af en blodprop eller væske omkring milten, at en spontan miltruptur var usandsynlig. Denne overbevisning var hovedsagelig baseret på klinikerfaring, men der har også været rapporter om spontan miltruptur, som rapporterer om splenomegali, perisplenisk hæmatom og/eller væskeansamlinger som almindelige sonografiske fund.9 Fraværet af adnexe masse og negativ HCG gjorde ektopiske eller andre adnexe ætiologier usandsynlige. Den normale diameter af aorta gjorde intraperitoneal abdominal aortisk ruptur usandsynlig. Anden uteruspatologi blev anset for usandsynlig i betragtning af den groft normale størrelse af uterus og det faktum, at der typisk er tale om komplikationer i forbindelse med senere graviditet. Endelig tydede den lokaliserede, omfattende koageldannelse i epigastrium og venstre øvre kvadrant stærkt på, at der var tale om en ruptur af SAA. Yderligere analyse med farve- og Dopplermodaliteter kunne overvejes i lignende tilfælde, men blev ikke udført i dette tilfælde. Den foreløbige diagnose, der blev stillet ved hjælp af en modificeret protokol for hurtig ultralyd i chok10 hos patienter med hæmodynamisk ustabilitet, korrelerer stærkt med den endelige diagnose11 , hvilket tyder på, at ultralyd har potentiale til at vejlede den terapeutiske tilgang i første linje, som det gjorde i dette tilfælde.
KONKLUSION
Vi rapporterer om en patient, der præsenterede sig med uspecifikke klager og udifferentieret hypotension, hvor ultralyd ved sengekanten hjalp med at ændre differentialbedømmelsen drastisk. En tidlig identifikation af den sjældne diagnose af et ruptureret aneurisme i miltaarterien førte til hurtig intervention og et mere gunstigt resultat for patienten. Dette tilfælde illustrerer yderligere nytten af ultralyd ved sengeafsnittet i forbindelse med evaluering af kritisk syge patienter, især i forbindelse med udifferentieret chok. Vi foreslår en hurtig, men systematisk sonografisk evaluering for at hjælpe med at bestemme ætiologien af ikke-traumatisk hæmoperitoneum, der forårsager chok. Fraværet af sonografiske tegn på andre ætiologier kombineret med fund af omfattende koageldannelse i epigastrium og venstre øvre kvadrant kan tyde på et ruptureret miltarterieaneurisme tidligere i patientens forløb, hvilket fremskynder diagnosen og behandlingen og potentielt forbedrer resultatet.
Footnotes
Section Editor: Rick A. McPheeters, DO
Fuld tekst er tilgængelig via open access på http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Adresse for korrespondance: http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Joseph Minardi, MD, West Virginia University, Department of Emergency Medicine, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. E-mail: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765
Indgivelseshistorik: Revision modtaget 12. marts 2015; Indsendt 6. juni 2015; Accepteret 24. juli 2015
Interessekonflikter: I henhold til WestJEM-aftalen om indsendelse af artikler er alle forfattere forpligtet til at oplyse om alle tilknytninger, finansieringskilder og finansielle eller ledelsesmæssige relationer, der kan opfattes som potentielle kilder til bias. Forfatterne oplyste ingen.
1. Powers RD, Guertler AT. Abdominal smerte på skadestuen: stabilitet og ændring over 20 år. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.
2. Berceli SA. Hepatiske og miltære arterieaneurismer. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.
3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Ruptureret spontant opstået aneurisme i miltarterien: En case report og gennemgang af litteraturen. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.
4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptureret miltarterieaneurisme og anvendelse af en tilpasset FAST-protokol hos kvinder i den fødedygtige alder med hæmodynamisk kollaps: en case-serie. Case Reports in Emergency Medicine. 2014.
5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptur af et aneurisme i miltarterien i første trimester af graviditeten. JEM. 2011;41(1):e13-e16.
6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Reddet fra en fatal flyvetur: Et sprængt aneurisme i miltarterien hos en gravid kvinde. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.
7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontan hæmoperitoneum: et blodigt rod. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.
8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Graviditetsrelateret ruptur af arterielle aneurismer. Obstetrisk og gynækologisk undersøgelse. 1982;37(9):557-566.
9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.
10. Perera P, Mailhot T, Riley D, et al. RUSH-undersøgelsen: Hurtig ultralyd i SHock i forbindelse med evaluering af kritisk syge. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan-ultralyd til evaluering af udifferentieret hypotension på skadestueafdelingen. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.