Small Beginnings: Do They Matter? The Importance of Lymphovascular Invasion in Early Breast Cancer

I æraen med skræddersyet terapi er evalueringen af systemisk behandling af brystkræft i stigende grad blevet domineret af overvejelser om biologiske træk ved tumoren og værten. Etablerede prognostiske faktorer for brystkræft – de faktorer, der bestemmer brystkræfts naturlige historie – omfatter axillær nodalstatus, tumorstørrelse, histologisk grad, hormonreceptorstatus, HER-2-ekspression og tilstedeværelse af lymfekredsløbsinvasion. Disse faktorer er ofte afgørende for beslutninger om, hvorvidt der skal anvendes adjuverende systemisk behandling. Derimod er prædiktive markører som ekspression af østrogenreceptor (ER)-alpha, progesteronreceptor og HER-2-protein effektive redskaber til at vælge visse typer behandling. Teknikker til at undersøge et utal af genomiske, transkriptionelle eller proteomiske faktorer samtidig, såkaldte ‘omics’, dominerer i øjeblikket dette område.

I denne molekylære tidsalder er det vigtigt at reflektere over den klassiske histopatologis fortsatte betydning. Et af disse kendetegn er identifikation af lymfekar-invasion. Dets betydning for prognosen blev antydet på konsensuskonferencen i St Gallen i 2007 ( 1 ), hvor omfattende lymfekarinvasion blev identificeret som en faktor til at identificere kvinder med moderat risiko i modsætning til lav risiko for recidiv. Disse klassiske histologiske undersøgelser er blevet suppleret med immunhistokemisk analyse. F.eks. har immunohistokemiske undersøgelser af mikrovaskulær tæthed vurderet ved hjælp af vaskulære markører såsom CD31- og CD34-antigener normalt vist en sammenhæng mellem omfanget af farvning og en større sandsynlighed for efterfølgende metastatisk sygdom ( 2 ), kortere tilbagefaldsfrit interval og reduceret samlet overlevelse hos patienter med knudenegative, ER-negative brystkræftformer ( 3 ). Det er blevet påvist, at tilstedeværelsen af tumor i peritumorale små lymfeområder, uafhængigt af lymfekredsløbstætheden, spiller en grundlæggende rolle for tumorprogressionen ( 4 ). D2-40 eller podoplanin, et nyt antistof, farvelægger selektivt endothelet i lymfekar. Nytteværdien af dette antistof som en specifik markør til påvisning af lymfekredsløbsinvasion i den patologiske rutineundersøgelse er under udvikling ( 5 , 6 ). Nylige undersøgelser ( 7 , 8 ) har vist, at D2-40 er mere følsomt til påvisning af lymfekredsløbsinvasion end rutinemæssig histologisk påvisning eller CD31-detekteret vaskulær invasion. Der er fortsat uenighed om den proces, hvorved tumorceller får adgang via allerede eksisterende lymfekar eller via nyligt dannede lymfekar på tumorens invasive front; D2-40-detekteret lymfekanalinvasion sammen med høj CD31-mikrovaskeltæthed er blevet associeret med resultatet i brystkræft som vist i univariate og multivariable analyser.

Flere undersøgelser har konsekvent vist, at lymfekarinvasion er en negativ prognostisk faktor for tilbagefald og overlevelse hos node-negative patienter i kombination med andre risikofaktorer som f.eks. tumorgrad og -størrelse og receptorstatus ( 9 ). Der er blevet rejst et behov for prospektiv forskning for at definere dens individuelle rolle. I dette nummer af tidsskriftet rapporterer Ejlertsen et al. ( 10 ) om en omfattende analyse af den prognostiske værdi af lymfekarinvasion i tumorer fra 15 659 kvinder, der blev optaget i det danske brystkræftregister fra 1996 til 2002 (Danish Breast Cancer Cooperative Group registry). Målet med undersøgelsen var at vurdere, om lymfekær invasion var en enkelt uafhængig prognostisk faktor ved stratificering af tidlige brystkræftpatienter som lav risiko vs. høj risiko for recidiv. Tilstedeværelsen af lymfekredsløbsinvasion blev kun konstateret i 15 % af tumorerne. Der blev set en statistisk signifikant forskel i det 5-årige sygdomsfri interval for invasiv kræft: 79,5 % (95 % konfidensinterval = 78,7 % til 80,2 %) for patienter uden lymfekredsløbsinvasion vs. 54,5 % (95 % CI = 52,4 % til 56,6 %) for patienter med lymfekredsløbsinvasion. Disse forskelle blev afspejlet i de samlede overlevelsesrater på 87,3 % (95 % CI = 86,7 % til 87,8 %) og 66,0 % (95 % CI = 64,1 % til 67,9 %) hos henholdsvis patienter uden og med lymfekarsom invasion, og de var fortsat i multivariabel analyse. Endelig giver undersøgelsen det uventede og noget skuffende resultat, at lymfekær invasion var forbundet med et dårligt resultat hos patienter, der er i høj risiko for recidiv ud fra andre anerkendte prognostiske faktorer, men ikke hos dem, der er i lav risiko ud fra de samme kriterier. Den er derfor tilsyneladende ikke nyttig som et middel til at opdele lavrisikogruppen, som er den gruppe, hvor mange klinikere og patienter gerne vil have hjælp. Dette resultat er i modstrid med St Gallen-konsensusanbefalingerne fra 2007, hvor omfattende lymfekarsvulkaninvasion blev anset for at være tilstrækkelig til at opgradere patienter fra lav risiko til moderat risiko for recidiv.

Styrkerne ved denne undersøgelse er flere. Den stammer fra en befolkningsdækkende database med stort set alle kvinder, der er diagnosticeret med brystkræft i Danmark over en 7-årig periode, som blev behandlet i henhold til standardalgoritmer, og hvis tumorer blev analyseret på en forudspecificeret måde for flere faktorer, herunder lymfekars invasion. Den har vist den forventede sammenhæng mellem lymfekær invasion og andre dårlige prognostiske træk såsom med positiv nodal status, tumorstørrelse større end 2 cm, duktal histologi, grad 2 eller 3, ER-negativitet og brug af adjuverende endokrin terapi og/eller kemoterapi ( P < .001 for hver). Denne overensstemmelse med andet arbejde giver troværdighed til resultaterne af denne undersøgelse. Endelig er testen “low tech” og kan teoretisk set udføres i stort set alle diagnostiske laboratorier, selv om den kræver to ting – investering af værdifuld patologtid og adgang til standardiserede kriterier, der let kan reproduceres på tværs af alle patologilaboratorier.

Begrænsningerne i undersøgelsen er også reelle. Hverken reproducerbarheden af bestemmelsen af lymfekarinvasion eller dens omfang blev dokumenteret; der blev snarere anvendt en dikotomisk cutoff på tilstede eller fraværende. Der blev ikke foretaget HER-2-testning, og undersøgelsesperioden gik forud for den rutinemæssige anvendelse af flere moderne adjuvante behandlinger, herunder aromatasehæmmere, anti-HER-2-behandling og taxaner. Vigtigst af alt er det, at selv denne store stikprøve måske er for lille til at gøre os sikre på en af undersøgelsens primære konklusioner: at lymfekarsvulkaninvasion er forbundet med et dårligere resultat i alle patientundergrupper, undtagen i dem med lav risiko for recidiv. Sidstnævnte konklusion er baseret på, at der blev fundet lymfekræftinvasion hos 54 lavrisikokvinder ud af de ca. 15 000 kvinder, der blev undersøgt. Det er således muligt, at dette fund blot kunne repræsentere tilfældighedernes spil snarere end et fund af substans, på trods af den statistiske signifikans.

To centrale spørgsmål for fremtiden er bestemmelse af de molekylære determinanter, der spiller en rolle i lymfekars invasion, og de kliniske konsekvenser af deres ændringer. Denne undersøgelse giver en enestående mulighed for at vurdere den kliniske betydning af nyere markører for lymfekredsløbsinvasion som CD31 og D2-40 på velannoterede prøver fra en meget stor og uselekteret population; det er tænkeligt, at en sådan farvning kan forfine vores evne til at skelne prognosen mere præcist. Desuden er nytten af anti-angiogene terapier under evaluering i forbindelse med brystkræft. To forsøg med metastatisk brystkræft ( 11 , 12 ) har vist, at bevacizumab kan spille en rolle i forbindelse med taxanbehandling, og dets anvendelighed i højrisiko brystkræft i tidlige stadier er ved at blive evalueret. Det er blevet foreslået, at lav dosis ugentlig eller metronomisk kemoterapi kan have anti-angiogene kvaliteter ( 13 ). Multitargeted small molecule inhibitors med anti-angiogene virkninger er under klinisk afprøvning i brystkræft. Der er et stort behov for prædiktive markører for disse metoder. Det er et område, der skal undersøges, om markører, der er forbundet med lymfekredsløbsinvasion, også kan forudsige, om antiangiogen terapi er vellykket.