Spørgsmål
Hvilke patienter kan have gavn af kombinationsbehandling med statin og fibrat?
 |
Svar fra Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistent Professor of Pharmacy Practice, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Statinbehandling har en dokumenteret og veldokumenteret mortalitetsfordel hos patienter med forhøjet low-density lipoprotein (LDL)-kolesterol, da denne parameter er det primære behandlingsmål i lipidstyring. Statiner anses for at være førstevalgsterapi til sænkning af LDL-kolesterol og giver patienterne en risikoreduktion for kardiovaskulær sygdom (CVD) i forbindelse med primær og sekundær forebyggelse. Der er ikke så overbevisende dokumentation for anvendelse af andre kolesterolsænkende midler, især fibrater, som monoterapi eller i kombination med statiner. Derfor er det undertiden vanskeligt at finde frem til de optimale behandlingsstrategier for blandede dyslipidæmier. Selv om fibrater ikke har en dokumenteret kardiovaskulær fordel, anbefales deres anvendelse sammen med statiner i visse undergrupper af patienter med hypertriglyceridæmi.
I FIELD-undersøgelsen blev virkningerne af fenofibrat på CVD evalueret. Patienter med type 2-diabetes (T2D), både med og uden det metaboliske syndrom, blev inkluderet i undersøgelsen. Kriterierne for det metaboliske syndrom var opfyldt, hvis patienten havde T2D med mindst 2 af følgende: forhøjet blodtryk enten under antihypertensiv behandling eller med et gennemsnitligt blodtryk ≥ 130/85, højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterolniveau < 40 mg/dL for mænd eller < 50 mg/dL for kvinder, triglyceridniveau (TG) > 150 mg/dL eller forhøjet taljeomkreds.
Undersøgelsen viste, at hos patienter med og patienter uden metabolisk syndrom var virkningerne af fenofibrat på reduktion af den kardiovaskulære risiko ens hos patienter med og uden metabolisk syndrom. Men da virkningerne af fenofibrat sammenlignet med placebo blev analyseret hos patienter med både nedsat HDL-kolesterolniveau og TG-niveau ≥ 204 mg/dL, blev der fundet et statistisk signifikant fald i CVD-hændelsesraten. Dette resultat understøttede resultaterne fra tidligere undersøgelser.
ACCORD Lipid Trial sammenlignede statinmonoterapi med statin plus fibrat med hensyn til CVD-hændelsesfrekvens hos patienter med T2D. Det primære resultat var den første forekomst af en større kardiovaskulær hændelse hos patienter, der tilfældigt blev tildelt simvastatin plus placebo sammenlignet med simvastatin plus fenofibrat. Fenofibratgruppen sammenlignet med placebogruppen viste ikke noget signifikant fald i større kardiovaskulære hændelser med en årlig hændelsesrate på henholdsvis 2,2 % og 2,4 %. Subgruppeanalyse viste, at patienter med TG-niveauer ≥ 204 mg/dL og HDL-kolesterolniveauer ≤ 34 mg/dL havde størst gavn af fenofibratbehandling, med en tendens til en interaktion for behandling. Denne analyse viste også en signifikant interaktion for behandlingseffekt i undergruppen for køn, hvor mænd havde en 16 % lavere hændelsesfrekvens mod en 38 % højere hændelsesfrekvens hos kvinder.
Indtil dato har ingen forsøg givet statistisk eller klinisk overbevisende beviser for rutinemæssigt at anbefale tilføjelse af et fibrat til statinbehandling hos patienter med T2D. Evaluering af den aktuelle litteratur om dette emne tyder på, at efter at en patient er blevet maksimeret på statinbehandling, vil det være et passende alternativ at tilføje et fibrat for TG-niveauer > 200 mg/dL og HDL-kolesterolniveauer < 35 mg/dL. Det ville være klogt at huske på de mulige negative virkninger, som fibrater kan have på kvinder, jf. ACCORD-forsøget. Disse anbefalinger er afspejlet i både National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III-retningslinjerne og Endocrine Society clinical practice guidelines.