Udgivet af:
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Back to Healio
Baseret på en systematisk gennemgang og en netværksmetaanalyse sagde forskerne, at fidaxomicin er en “bedre” mulighed end vancomycin til behandling af Clostridium difficile hos alle patienter undtagen dem med alvorlige infektioner, og at metronidazol “ikke bør anbefales” til behandling af infektionen.
Venkataraman Subramanian, MD, klinisk lektor og honorær konsulent gastroenterolog ved Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies i Leeds, England, og kolleger sammenlignede og rangordnede behandlinger for ikke-multipelt tilbagevendende C. difficile-infektioner og rapporterede, at fidaxomicin “hyppigst giver en vedvarende symptomatisk helbredelse.”
I nye retningslinjer, der blev offentliggjort sidste år, anbefalede Infectious Diseases Society of America og Society for Healthcare Epidemiology of America vancomycin og fidaxomicin som førstelinjebehandlinger for C. difficile frem for metronidazol.
“I mere end tre årtier har metronidazol og vancomycin været de vigtigste behandlingsmuligheder for C. difficile-infektioner. Imidlertid har et suboptimalt antal vedvarende helbredelser og den stigende prævalens og den tilknyttede morbiditet og dødelighed som følge af infektioner med C. difficile berettiget udvikling og evaluering af nye terapeutiske lægemidler”, skrev Subramanian og kolleger i The Lancet Infectious Diseases. “Efter at have vist et højere antal vedvarende kliniske helbredelser end vancomycin, blev fidaxomicin godkendt til behandling af infektioner med C. difficile i 2011. Der blev dog ikke opnået et langvarigt respons hos 29% af patienterne, og forskning med henblik på at udvikle flere lægemidler til at give en varig helbredelse er i gang.”
I en relateret kommentar offentliggjort i The Lancet Infectious Diseases sagde Herbert DuPont, MD, direktør for Center for Infectious Diseases ved University of Texas School of Public Health og medlem af Infectious Disease News Editorial Board, at hyppigheden af C. difficile-infektioner er steget støt i løbet af de sidste 2 årtier.
“Et optimalt lægemiddel, der vælges til behandling af C. difficile-infektioner, bør være rettet mod så mange af de patogene faktorer, der er forbundet med C. difficile, som muligt”, skrev DuPont.
Subramanian og kolleger screenede 23.004 offentliggjorte og ikke-offentliggjorte forsøg fra adskillige databaser indtil den 30. juni 2017. Studiernes inklusionskriterier omfattede alle randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerede behandlinger for ikke-multipelt tilbagevendende infektioner med C. difficile hos voksne i alderen 18 år eller derover, og som gav primære helbredelses- og tilbagefaldsrater.
Udført symptomatisk helbredelse var det primære resultat, som forskerne beregnede som antallet af patienter, hvis diarré blev løst, minus antallet af patienter, der fik en tilbagevendende infektion eller døde.
Subramanian og kolleger udvalgte 24 forsøg til analysen, som omfattede 5.361 patienter og 13 forskellige behandlinger med en moderat til lav vurdering af den samlede kvalitet af evidensen.
Fidaxomicin (OR = 0,67; 95 % CI, 0,55-0,82) og teicoplanin (OR = 0,37; 95 % CI, 0,14-0,94) havde en vedvarende symptomatisk helbredelsesrate, der var signifikant bedre end vancomycin, rapporterede de. Endvidere var metronidazols vedvarende symptomatiske helbredelse ikke så gunstig som teicoplanin (OR = 0,27; 95% CI, 0,10-0,70), ridinilazol (OR = 0,41; 95% CI, 0,19-0,88), fidaxomicin (OR = 0,49; 95% CI, 0,19-0,88), fidaxomicin (OR = 0,49; 95% CI, 0.35-0,68), surotomycin (OR = 0,66; 95% CI, 0,45-0,97) eller vancomycin (OR = 0,73; 95% CI, 0,56-0,95), hvorfor forskerne ikke anbefaler lægemidlet til behandling af C. difficile-infektion.
DuPont var enig i, at oral metronidazol ikke bør anbefales til milde, moderate eller alvorlige tilfælde af C. difficile, men sagde, at lægemidlet stadig giver relevante behandlingsmuligheder.
“Intravenøs brug af metronidazol har stadig en rolle i behandlingen af alvorlige C. difficile-infektioner hos patienter, der ikke er i stand til at tage orale lægemidler, men bør kombineres med intrakolonisk vancomycinbehandling”, skrev han.
I henhold til undersøgelsen blev fidaxomicin evalueret hos næsten 900 patienter i seks randomiserede kontrollerede forsøg. Med hensyn til at opnå en vedvarende helbredelse fandt forskerne, at fidaxomicin var signifikant bedre end vancomycin, metronidazol, bacitracin og tolevamer.
De fandt også, at bacitracin var ringere end både teicoplanin (OR = 0,22; 95 % CI, 00,6-0,77) og fidaxomicin (OR = 0,40; 95 % CI, 0,17-0,94). Desuden viste den systematiske gennemgang, at selv om tolevamer var bedre end bacitracin (OR = 0,67; 95 % CI, 0,28-1,58) og LFF571 (OR = 0,5; 95 % CI, 0,18-1,39), var det ringere end alle andre lægemidler.
DuPont pegede på omkostningerne som en grund til, at vancomycin i 2018-retningslinjerne stadig var en anbefalet førstevalgsbehandling.
“Undersøgelser, der viste fordelene ved fidaxomicin i forhold til vancomycin i direkte sammenligninger, var tilgængelige for forfatterne af disse retningslinjer, hvilket tyder på, at de overvejede lægemiddelomkostningerne, da de udviklede deres anbefalinger,” skrev han.
“Resultaterne af denne netværksmetaanalyse tyder på, at fidaxomicin blandt de i øjeblikket godkendte behandlinger har den stærkeste dokumentation for at være den mest effektive behandling til at give en langvarig helbredelse mod C. difficile,” konkluderede Subramanian og kolleger. “Bortset fra overkommelige priser er der kun lidt evidens for at støtte brugen af metronidazol som en førstevalgsbehandling mod infektioner med C. difficile.” – af Marley Ghizzone
Redaktørens note: I USA markedsføres fidaxomicin under navnet Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian rapporterer ingen relevante finansielle afsløringer. Se venligst undersøgelsen for alle andre forfatteres relevante finansielle oplysninger.
Perspektiv
Tilbage til toppen
Perspektiv
Jeg er uenig i Beinortas og kollegers resultater og mener, at forskerne blot forstærker allerede eksisterende ekspertmeningsbias. C. difficile overdiagnosticeres på grund af afhængighed af alt for følsomme nukleinsyreamplifikationsmetoder. Som følge heraf har mange patienter, der bliver behandlet, i virkeligheden ikke C. difficile-infektion. Det er ikke i offentlighedens interesse at fortsætte med at presse på for at få klinikere til at ordinere dyre mærkevarer i stedet for billigere generiske lægemidler. Der findes ingen data fra randomiserede kontrollerede forsøg, der viser, at metronidazol er ineffektivt for patienter med mild sygdom. Det er baseret på ekspertudtalelser. Jeg kan heller ikke se nogen grund til, at et dyrt mærkevarepræparat bør anvendes på nuværende tidspunkt i stedet for billige generiske alternativer (f.eks. generisk vancomycinpulver, der er sammensat til oral indgift).
Brad Spellberg, MD
Lægechef, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professor i klinisk medicin og associeret dekan for kliniske anliggender, Keck School of Medicine
Oplysning: Infectious Disease News var ikke i stand til at bekræfte relevante finansielle oplysninger på tidspunktet for offentliggørelsen.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Tilbage til Healio