Sygdomme i den distale biceps brachii-sene

Indledning

Musklen biceps brachii er en af de vigtigste bøjere og supinatorer i albuen, og sygdomme, der involverer denne muskel, giver ofte anledning til betydelig morbiditet. Skader på den distale biceps-sene er langt mindre almindelige end skader, der opstår proximalt, og kan give billeddiagnostiske udfordringer som følge af senens komplekse anatomiske forløb. I denne artikel gennemgår vi den relevante anatomi af den distale biceps-sene og diskuterer optimale teknikker til magnetisk resonans (MR) billeddannelse og ultralydsundersøgelse (US) af senen. Vi diskuterer og illustrerer også revner og andre patologiske tilstande (tendinopati, enthesofytdannelse, cubital bursitis) i den distale biceps-sene samt passende behandlingsmuligheder.

Normal anatomi

Den distale biceps-sene er typisk en flad sene, der dannes ca. 7 cm over albueleddet (,Fig. 1) (,2), med den flade overflade af senen vendt anteriort. Når senen forløber distalt, bevæger den sig skråt fra anterior til posterior og fra medial til lateralt, idet den drejes 90°, så den anteriore overflade vender lateralt. Senen udvider sig ved sin tilhæftning til tuberositas radialis og breder sig over et område på 3 cm2 (,3). Den fæstner også til den bicipitale aponeurose, som går nedad medialt for at sætte sig ind på den subkutane kant af den øverste ulna via underarmens dybe fascie.

Billedteknikker

Magnetisk Resonans Billeddannelse

Traditionelt udføres optimal MR-billeddannelse af den distale biceps-sene i det aksiale plan, ofte med patientens arm strakt. Longitudinalbilleder er vanskelige at opnå på grund af senens skæve forløb. En nyligt beskrevet innovation i patientplacering til MR-billeddannelse af den distale biceps-sene minimerer denne vanskelighed (,4). Ved denne procedure ligger patienten på maven med armen over hovedet, med albuen bøjet til 90° og underarmen supineret, således at tommelfingeren peger overordnet. Akronymet FABS – flexed elbow, abducted shoulder, forearm supinated – er blevet brugt til at beskrive denne billeddannelsesteknik (,Fig. 2, ,3).

Med FABS-positionering opnås et langsgående billede af senen, ofte i et enkelt afsnit, og delvise volumegennemsnitseffekter som følge af senens skråtstillede forløb minimeres. Flexion af albuen resulterer i sammentrækning af bicepsmusklens mave; senen er således spændt. FABS-billeddannelse giver et detaljeret billede af den distale biceps-sene, herunder det vanskeligt vurderede område nær dens indsætning på tuberositas radialis (,Fig. 4), og er ofte nyttig til at skelne mellem delvise og fuldstændige revner. Albuens “center-of-the-magnet”-position gør fedtundertrykt billeddannelse optimal, hvilket forbedrer visualiseringen af små mængder væske (,Fig 5). FABS-visningen fås ud over konventionelle visninger specifikt for at vurdere sygdom i den distale biceps brachii-sene.

Ultrasonografi

US har mange fordele: Den er billigere og hurtigere udført end MR-billeddannelse og kan udføres, selv når der er relative kontraindikationer for MR-billeddannelse. US har også den fordel, at det er muligt a) at foretage en nem sammenligning med den kontralaterale side og b) at anvende dynamisk billeddannelse. Påvisning af hele senen på US er dog mindre pålidelig, især påvisning af den distale sene på dens indstikssted. Andre ulemper ved US er, at den er mindre reproducerbar, mere operatørafhængig og (fordi det er en mere fokuseret undersøgelse) mindre tilbøjelig til at hjælpe med at opdage andre sygdomme i albuen end MR-billeddannelse.

US udføres fra volar aspektet af albuen, hvor senen og den frie kant af den bicipitale aponeurose ofte er palpabel i den forreste cubital fossa. Realtidsscanning muliggør en nem optimering af billeddannelsen i det langsgående og vinkelrette aksiale plan. Billeddannelse udføres bedst med underarmen i supination, da dette bringer den radiale tuberositet i syne på radius’ mediale side (,Fig. 6-,,,,8). Dynamisk billeddannelse (med let supination-pronation eller flexion-extension) kan udføres og er især nyttig til at skelne fuldstændige fra delvise rifter.

I nogle tilfælde kan den indsættende distale sene påvises fra det dorsale aspekt af overarmens overside. Pronation og supination anvendes til at identificere senen, når den indsætter sig på tuberositas radialis: Når armen proneres, roterer tuberositeten og den indsættende distale sene ind i billedet på scanninger, der fås fra det dorsale aspekt (,Fig. 9, ,10,) (,5).

Ruptur af den distale biceps-sene

Komplet ruptur af den distale biceps-sene er ofte en avulsion fra den radiale tilhæftning og klinisk tydelig. Imidlertid er det undertiden klinisk vanskeligt at skelne fuldstændige fra delvise bristninger, især hvis den bicipitale aponeurose forbliver intakt. En præcis afgrænsning af abnormitetens omfang kan være til hjælp ved håndteringen af komplette revner uden retraktion eller af partielle revner (,6).

Komplette revner er normalt forbundet med en enkelt traumatisk hændelse, der ofte involverer en ret stor kraft (40 kg eller mere), der virker mod modstand fra en albue bøjet til 90° (,7). Delvise revner fremkaldes ofte af mindre traumer eller er ikke engang forbundet med en traumatisk hændelse (,8); sidstnævnte situation tyder på præeksisterende degeneration i senen.

De fleste revner opstår 1-2 cm over radial tuberositet, hvor der er relativ hypovaskularitet og et histologisk strukturelt overgangspunkt (,3, ,7,,8). Degeneration som følge af hypoxisk tendinopati forekommer i denne region. Med stigende alder sker der et progressivt fald i perfusion, elasticitet og hydrering, og reparationsprocesserne af senerne bliver langsommere og langsommere. Mekanisk impingement under pronation (,9) og irritation fra en osteofyt-enthesofyt ved tuberositas radialis (et almindeligt fund) kan også føre til bristninger i den distale biceps-sene (,7,,9).

I forbindelse med fuldstændig ruptur af den distale biceps-sene er der diskontinuitet med eller uden retraktion. Det langsgående billede af senen, der er optaget med FABS-billeddannelse, viser ofte bedst diskontinuiteten (,Fig. 11,). Den proximale sene er forstørret og udviser unormal signalintensitet. Hvis den bicipitale aponeurose er intakt, kan der ikke være nogen retraktion, og ved klinisk undersøgelse kan det endda se ud til, at patienten har bevaret en vis evne til fleksion og supination. Det aksiale billede er bedst til at vurdere en intakt bicipital aponeurose (,Fig 12,).

US, især dynamisk billeddannelse, kan bruges til at bekræfte senens kontinuitet eller den unormale bevægelse af en afbrudt proximal sene, men dette område er ikke altid godt demonstreret. I en veludviklet, muskuløs underarm, hvor senen er dybere, eller i den akutte situation, hvor blødning kan sløre detaljer, kan det være vanskeligt at visualisere forløbet af den distale sene.

I partielle revner omfatter fundene en ændring (normalt en stigning) i kaliber og unormal kontur af senen. Abnormal intratendinøs signalintensitet ses ved MR-billeddannelse. Den amerikanske ækvivalent, nedsat ekkogenicitet, er ofte vanskeligere at vurdere med sikkerhed. Peritendinøs væske (ødem, bursitis eller blødning) kan også være synlig (,Figs 13,,-,,15,,) (,10-,12).

Andre relaterede patologiske tilstande

Enthesofytdannelse ved den radiale tuberositet er almindelig og menes at være en medvirkende faktor i nogle af rivningerne af den distale biceps-sene (,Figs 16,,-,,17,) (,13).

Den bicipitoradiale bursa ligger mellem den distale biceps-sene og den forreste del af den radiale tuberositet (,Fig 18,). Når underarmen bevæger sig fra supination til pronation, roterer den radiale tuberositet fra en medial til en posterior position. Biceps-senen krøller sig rundt om radius og komprimerer den mellemliggende bursa. Medial til den bicipitoradiale bursa og i kontakt med den interossale membran ligger den interossale bursa. Når de er normale, er ingen af de to slimsække synlige ved amerikansk eller MR-billeddannelse. Sjældent kan en udvidelse af bursaerne forårsage kompression af medianus- eller posterior interosseusnerven (,14).

Bursitis cubitalis diagnosticeres ved at identificere en veldefineret cystisk læsion i nærheden af enten den bicipitoradiale eller den interosseøse bursa. Denne tilstand kan skyldes gentagne mekaniske traumer (,15), inflammatoriske arthropatier, infektion, kemisk synovitis, knogleproliferation eller synovial chondromatose (,14). Den hyppigste årsag til cubital bursitis menes at være gentagne mekaniske traumer, som ofte er forbundet med delvise revner af senen (,Fig 19,).

Behandling

Den foretrukne behandling ved fuldstændig ruptur af den distale biceps-sene er tidlig kirurgisk reparation (,7,,16-,19). De teknikker, der anvendes ved denne behandling, varierer. Nogle kirurger anvender kun en anterior tilgang med et suturanker til at genforbinde senen til tuberositas radialis (,Fig 20).

Mange kirurger anvender en teknik med to indskæringer, en begrænset anterior tilgang, der gør det muligt at føre den proximale stump nedad og genforbinde den i en lille udgravning på tuberositas radialis. Tuberositeten nås ved hjælp af en muskelsplittende tilgang fra underarmens dorsale side, idet man omhyggeligt undgår den bageste interosseusnerve (,Fig 21) (,7).

Den reparerede sene er unormalt forstørret og udviser blandet signalintensitet (,Fig 22). Komplikationer omfatter ektopisk knogledannelse (,Fig 20), lejlighedsvis med radioulnær synostose og lammelse af den bageste interosseusnerve.

Delvise bristninger behandles ofte konservativt med lokale eller systemiske analgetika. Billedstyret injektion af et steroid eller lokalbedøvelsesmiddel kan give symptomlindring (,Fig 23). Hvis symptomerne fortsætter, er det undertiden nødvendigt at fjerne de resterende fibre fuldstændigt (og dermed konvertere revet fra et partielt til et fuldstændigt brud), debridering af den distale sene og reattachment som ved et fuldstændigt brud.

Slutninger

Men selv om de patologiske tilstande ved den distale biceps brachii-sene er af klinisk interesse, er de mindre almindelige end sygdomme på det sted, hvor skulderens lange hoved af biceps brachii-senen er indsat i skulderen, af klinisk interesse. US- og MR-billeddannelse kan give nyttige oplysninger om disse kliniske problemer. Erhvervelse af et FABS-billede kan supplere MR-billeddannelse ved vurderingen af denne sene.