Syremætning på 75 %, men ingen symptomer!

Historie

I en alder af 30 år bemærkede en ung far en lav iltmætning, mens han legede med fingerpulsoximeteret på sit barn, der ventede på operation. Da han var helt uden symptomer, søgte han ikke lægehjælp. I en alder af 51 år blev han henvist til ambulatoriet på vores lungemedicinske afdeling efter påvisning af en alvorlig natlig “hypoxæmi”. Tidligere evaluering for obstruktiv søvnapnø ved hjælp af respiratorisk polygrafi om natten på grund af snorken viste en signifikant nedsat gennemsnitlig iltmætning (SpO2 71 %). Den tidligere ryger (25 pakke-år) var kendt for allergisk/sæsonbestemt bronchialastma med lejlighedsvis brug af en inhaleret korttidsvirkende β-2-selektiv adrenergisk agonist (terbutalin) forud for fysisk aktivitet. Han benægtede at have respiratoriske symptomer som dyspnø, hoste, thorakale smerter eller infektioner og oplevede ikke en forringelse af sin fysiske præstationsevne.

Patienten præsenterede sig for vores ambulatorium med en signifikant nedsat perifer O2-saturation på 76-82 % under indånding af omgivende luft, som blev målt med forskellige pulsoximetre (Fig. 1). SpO2 steg kun til 86 %, mens der blev indåndet 7 L/min supplerende ilt via en næsekanyle. Andre vitale tegn var normale (blodtryk 124/68 mm Hg, hjertefrekvens 86 slag/min, respirationsfrekvens 16/min), og patienten viste ingen tegn på åndedrætsbesvær. Den fysiske undersøgelse viste normale åndedrætslyde uden tegn på hjertesvigt. Hudfarvningen var uopfaldende. Lungefunktionstest viste normale lungevolumener uden begrænsning (TLC 6,06 L, 89 % forudsagt) eller luftvejsobstruktion (FEV1/FVC 75 %, FEV1 3,16 L, 89 % forudsagt), men tegn på sygdom i de små luftveje (MEF50 66 % forudsagt). Diffusionskapaciteten var over normalområdet (DLCO 126 % forudsagt). Spiroergometri bekræftede en normal kardiopulmonal ydeevne (VO2max 23,5 mL/min/kg, 95 % forudsagt) med en let nedsat iltpuls (19,6 mL, 76 % forudsagt), nedsat hældning og tidlig plateau. Arteriel blodgasanalyse målte en iltmætning (SaO2) på 89 %, paO2 10,9 kPa (82 mm Hg) og p50 5,3 kPa (40 mm Hg). Tabel 1 viser laboratorieresultaterne.

Hvad er din diagnose?

Diagnose: Hæmoglobinopati Cheverly

På grund af diskrepansen mellem invasivt og noninvasivt målt SO2 blev der foretaget en evaluering for et unormalt hæmoglobin. Konventionel hæmoglobinelektroforese (alkalisk celluloseacetat) var normal. Alpha-2-hæmoglobin og føtal hæmoglobin var ikke forhøjet. Højtryksvæskechromatografi viste et lille peak ved 4,52 min (fig. 2), hvilket førte til mistanke om Hb Constant Spring, den mest almindelige ikke-nondeletionelle α-thalassæmi . Ved udførelse af Sanger-sekventering af α-globin-genklyngen kunne der imidlertid hverken påvises Hb Constant Spring eller nogen anden punktmutation.

Syremætningskurven vurderet ved hjælp af spektrofotometer (fig. 3) bekræftede den forhøjede p50 (4,4 kPa/32,7 mm Hg), hvilket indikerer en nedsat iltaffinitet hos hæmoglobinet. Endelig blev der ved sekventering af β-globin-genet (fig. 4) fundet en heterozygot mutation c.137 T>C, der tidligere er beskrevet som hæmoglobin Cheverly, påvist.

Diskussion

Svækkelse af gasudveksling eller ventilation/perfusionsmismatch er de mest almindelige årsager til lav SpO2 i den daglige rutine i lungemedicin. Potentielle fejlkilder ved pulsoximetri er dårlig perifer perfusion, hudpigmentering, neglelak, bevægelsesartefakter og interfererende omgivelseslys. Selv om anæmi ikke ændrer forholdet mellem oxyhæmoglobin og deoxyhæmoglobin, kan alvorlig anæmi forårsage undervurdering af SpO2, især hos hypoxæmiske personer, hovedsagelig fordi pulsoximetre er kalibreret på raske personer uden anæmi . Generelt opdages små mængder COHb og MetHb ikke af pulsoximetri og fører til en overvurdering af SpO2, hvis de er til stede . Variante hæmoglobiner er sjældne årsager til fejlagtigt lave pulsoximetriaflæsninger og tages normalt kun i betragtning efter omfattende vurdering for respiratoriske og kardiale sygdomme, udelukkelse af MetHb, SulfHb, COHb og andre faktorer, der forstyrrer pulsoximetrenes ydeevne .

Den sande SaO2 måles ved arteriel blodgasanalyse (ved anvendelse af mere end 100 bølgelængder). Diskordante SaO2- og SpO2-værdier (defineret som >5% forskel) forekommer i nogle varianthæmoglobiner, med undervurdering af den sande SaO2, fordi disse hæmoglobiner har usædvanlige absorptionsspektrer, som de tobølgede pulsoximetre ikke er designet til . Hvis SaO2 og SpO2 er samstemmende lave (<5% forskel), bør der fokuseres på mængden af ilt opløst i det arterielle blod (paO2). Fysiologisk set stiger iltmætningen i en S-formet kurve, efterhånden som paO2 stiger. Denne kurve kan forskydes mod højre med stigende temperatur, lavere pH-værdi (surhedsgrad) og højere koncentrationer af CO2 eller 2,3-bisfosfoglycerat . En øget p50 er udtryk for en forskydning af kurven mod højre og i retning af lavere iltaffinitet, hvilket gør det muligt for hæmoglobinet at afgive mere ilt i de perifere væv. Ved normal paO2 påvirkes vævsoxygeneringen af hæmoglobin Cheverly derfor ikke på trods af en sænket SaO2.

Hæmoglobinopatier er almindelige arvelige sygdomme, og der er beskrevet mere end 1.000 mutationer i globinkæderne. De kvantitative thalassemia-syndromer er de hyppigste mutationer, og prævalensen kan være så høj som 95 % i visse populationer. De fleste af de kvalitative hæmoglobinopatier har en hyppighed på under 1 % og kan være forbundet med forskellige eller endog ingen kliniske manifestationer . I 1982 og 1983 var en ældre italiensk mand med cyanotisk hjertesygdom og en anæmisk kvinde i Baltimore de første patienter, der blev beskrevet med Cheverly-varianten af hæmoglobin. I en tysk observationsundersøgelse er der over en periode på fire årtier kun fundet 9 patienter med Cheverly-hæmoglobin . En punktmutation i β-globin-genet (enkeltbasemodifikation) med udskiftning af thymidin med cytosin (c.137 T>C) og efterfølgende udskiftning af aminosyren phenylalanin med serin (p.45 Phe>Ser) svækker hæm-globin-interaktionen og kan forårsage ustabilitet i den berørte β-globinkæde. Dette kan i nogle af tilfældene forårsage en mild hæmolytisk anæmi. Den lave iltaffinitet af hæmoglobin Cheverly forårsager den let nedsatte SaO2 i forbindelse med en normal paO2-måling. Desuden forklarer det unormale absorptionsspektrum af hæmoglobin Cheverly det diskordant lavere SpO2 sammenlignet med SaO2 .

Konklusion og kliniske implikationer

I sjældne tilfælde kan en variant af hæmoglobin være årsag til fejlagtigt lave SpO2-målinger og skal overvejes hos patienter uden kardiopulmonale symptomer. Undersøgelse ved elektroforese og højtryksvæskekromatografi er muligvis ikke tilstrækkelig til at påvise hæmoglobinopati, og sekventering af globinogenerne kan være nødvendig. Varianter af hæmoglobiner, der har et unormalt absorptionsspektrum, bør mistænkes, hvis SpO2 og SaO2 er uoverensstemmende. Der er tale om hæmoglobin med lav affinitet, hvis p50 er forhøjet. I tilfældet med hæmoglobin Cheverly bidrager begge faktorer til den unormale konstellation med nedsat SaO2 og SpO2. Hæmoglobin Cheverly forventes ikke at forårsage symptomer, men ved at rådgive de berørte personer og udstyre dem med nødkort kan man undgå unødvendige diagnostiske og terapeutiske procedurer i tilfælde af rutinemæssige medicinske indgreb eller medicinske nødsituationer, hvor den behandlende læge skal have kendskab til den unøjagtige pulsoximeteraflæsning. Endvidere foreslår vi en screening af familiemedlemmer blot ved at måle SpO2 med et pulsoximeter.

Author Contacts

Artikel-/publikationsdetaljer