Systolisk blodtryk – ændre fokus

Indledning

Dette rundbordsmøde blev præsenteret efter et møde om forhøjet blodtryk sponsoreret af National Heart, Lung, and Blood Institute i Brooklyn, NY, den 16. februar 2000.

Flere af symposiets talere var samlet for at diskutere betydningen af forhøjet systolisk blodtryk som en risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme. Ordstyrer var Dr. Marvin Moser fra Yale University School of Medicine. Dr. Michael Weber fra Downstate College of Medicine i New York City og Dr. Ray Townsend fra University of Pennsylvania var de øvrige paneldeltagere. Det første emne var, hvorfor diastolisk blodtryk (DBP) traditionelt er blevet anvendt til at definere kardiovaskulær risiko, og hvorfor det er blevet anvendt i alle kliniske forsøg, der har til formål at bestemme behandlingsfordelene. Desuden undersøgte paneldeltagerne den relative betydning af forhøjet systolisk blodtryk (SBP), og hvorvidt risiko- og fordelestimater ville blive skelnet mere nøjagtigt, hvis SBP, eller måske endda pulstryk, blev betragtet som retningsgivende for resultatet.

Dr. Moser: Dr. Weber, i begyndelsen af 1900-tallet bemærkede Journal of Johns Hopkins Medical School, at der blev fokuseret for meget på SBP, og at det måske var på tide at se mere omhyggeligt på det diastoliske niveau for at bestemme risikoen. DBP-niveauer forudsiger faktisk hjerte-kar-sygdomme, men er vi gået for langt? Hvad er den relative risiko ved forskellige niveauer af diastolisk og systolisk tryk eller forskellige niveauer af pulstryk? Skal vi glemme DBP og begrænse os til det systoliske tryk?

Dr. Weber: Jeg formoder, at den oprindelige anbefaling i begyndelsen af det 20. århundrede om at bruge DBP som en markør for risiko var baseret på den overbevisning, at dette bedre kunne afspejle tilstanden af de små arterielle kar. I mange år har det imidlertid været helt tydeligt, at SBP er en langt bedre forudsigelse af den kardiovaskulære prognose end DBP. Enhver, der udfører fysiologiske undersøgelser på dyremodeller, finder ud af, at det er SBP, der korrelerer bedst med ændringer i hjertets vægstørrelse, nyrefunktion og arteriel compliance.

Dr. Moser: Er et SBP på 150-155 mm Hg f.eks. en større risiko for kardiovaskulær sygdom end et DBP på 95 eller 100 mm Hg?

Dr. Weber: Ja, det er det. Sammenlignet med et optimalt SBP på ca. 110-120 mm Hg er selv et SBP i intervallet 140-150 mm Hg allerede forbundet med næsten en tredobling af risikoen. Niveauer af systolisk tryk, som tidligere blev betragtet som normale, er nu kendt for at være forbundet med en stigning i kardiovaskulære hændelser. DBP er ikke altid en troværdig indikator for risiko, især ikke efter 50-årsalderen.

Dr. Moser: Derfor kan man hos yngre personer være mere opmærksom på DBP-niveauet, og efterhånden som patienterne bliver ældre, bør man være mere opmærksom på SBP-niveauet. Er det korrekt?

Dr. Weber: Op til en alder af 50 år er DBP acceptabelt, men sandsynligvis ikke bedre end systolisk. Selv hos unge mennesker er SBP en nyttig forudsigelse af resultatet. Over 50 år ved vi, at risikoen for en kardiovaskulær hændelse for ethvert SBP-niveau faktisk er omvendt relateret til DBP. For patienter på 25 eller 30 år er et højt DBP f.eks. bekymrende for patienter, der er 25 eller 30 år gamle. For de 65-70-årige giver et lavt DBP anledning til bekymring, især hvis det er kombineret med et højt SBP og et deraf følgende højt pulstryk.

Dr. Moser: Det er et resultat af en faldende arteriel compliance. De fleste ældre mennesker har et højt SBP og et relativt lavt DBP.

Dr. Townsend: En af grundene til, at DBP var i fokus, er, at karrene er udsat for tryk i diastole i længere tid end i systole. Lægerne har især koncentreret sig om DBP, fordi det er det, der afspejler det koronare kredsløb. Hjertet trækker sig så hårdt sammen, at der ikke er meget koronarstrømning ved peak systole; i stedet sker koronarstrømningen i diastolen. Mange læger har derfor tilsluttet sig den idé, at eftersom koronar sygdom er den hyppigste dødsårsag, og forhøjet blodtryk er en af de vigtigste risikofaktorer, så må DBP være vigtigt for at bestemme koronararteriernes integritet.

En del af problemet er, at vi har begrænset vores syn til tallene og måske ikke har fokuseret nok på endothelfunktion, lipider og fibrinolyse, som alle er vigtige faktorer i forbindelse med koronar sygdom og beskyttelse af flowet til vitale organer.

Dr. Moser: Tror du, at forhøjet SBP har en større effekt på endotheldysfunktion og carotisfortykkelse, for eksempel, end forhøjet DBP?

Dr. Townsend: Jeg tror, at for enhver målvirkning af blodtrykket vil SBP typisk være den vigtigste.

Dr. Moser: Vi klassificerer normalt som 120/80 mm Hg, højt normalt som 130-139/85-90 mm Hg, og hypertensivt som >140/90 mm Hg. Er dette en rimelig klassificering for alle mennesker? Det er klart, at der er tale om kunstige grænseværdier. I en nyligt offentliggjort artikel blev det foreslået, at niveauerne hos ældre mennesker bør være højere på grundlag af en statistisk gennemgang foretaget af en gruppe af ikke-læger, der anvendte matematiske modeller. Er de korrekte? Skal vi vende tilbage til den tidligere konsensus om, at en 70-årig mand kan have et SBP på 165-170 uden at være i risiko?

Dr. Weber: Nej. Jeg er ikke statistiker, men jeg mener, at analysen var misvisende, og at den afspejlede en vis misforståelse af relative og absolutte kardiovaskulære risici. Faktum er, at alle med et SBP >140 mm Hg, uanset alder, har et risikoniveau, der er højere, end hvis SBP’et var 120 mm Hg eller derunder.

Dr. Moser: Du antyder altså, at de grænseværdier, der har været anvendt i årevis, er gyldige, uanset om man er 75 eller 45 år gammel.

Dr. Weber: Det mener jeg faktisk. Et igangværende forsøg, OPERA, undersøger de mulige fordele ved at sænke et let forhøjet (fase I) SBP, som er >140 mm Hg, men <160 mm Hg, hos ældre mennesker, som har et normalt DBP (<90 mm Hg).

Dr. Moser: Dr. Moser: Dette er den eneste gruppe, for hvem der ikke er noget endegyldigt bevis for fordelene ved at sænke blodtrykket.

Dr. Townsend: Hvis vi ignorerede DBP fuldstændigt, ville vi så fejlklassificere et stort antal mennesker som hypertensive?

Der er et fænomen, der kaldes opklassificering eller upstaging, som vedrører brugen af 140 eller 90 mm Hg. Et blodtryk på 142/88 mm Hg klassificeres som hypertension i fase I på grundlag af SBP alene. Det diastoliske blodtryk ville være blevet klassificeret som “højt normalt”, mens det systoliske blodtryk opjusterer dette til “hypertension i fase 1”. En evaluering af pålideligheden af dette klassifikationssystem viser, at klassificeringen i ca. 90 % af tilfældene er korrekt, hvis SBP alene anvendes, især hos ældre mennesker.

En af erfaringerne fra kliniske forsøg er, at behandling af blodtrykket forhindrer den ændring i stadium, der sker med tiden. Blodtrykket, især det systoliske, har en tendens til at stige med alderen. Antihypertensiv lægemiddelbehandling stopper ofte den stigning i blodtrykket, der er forbundet med alderen, og derfor mener jeg, at 140 mm Hg er et gyldigt grænsepunkt. Grænsen skal trækkes et sted, og det virker realistisk.

Dr. Weber: Hvis vi bruger 140/90 mm Hg hos ældre mennesker, vil en person med 142/92 mm Hg være kvalificeret til hypertension i henhold til begge kriterier. På den anden side er en person på 142/72 mm Hg kun hypertensiv efter det systoliske kriterium, men kan ikke desto mindre være i risiko.

Dr. Moser: Omkring 90 % af personer over 55 eller 60 år vil blive korrekt klassificeret som hypertensive i fase 1 eller 2 på grundlag af SBP alene.

Dr. Weber: Jeg er helt enig i denne fremgangsmåde. I en artikel for nylig blev der fremført et argument om, at livet ville være meget enklere, hvis vi kun målte SBP. Vi ville sandsynligvis kun fejldiagnosticere eller skade et lille mindretal af patienterne, hvis vi fulgte denne regel.

Dr. Moser: Jeg vil til en vis grad gøre indsigelse mod det. Har vi ikke alle sammen set patienter i 30’erne, 40’erne og 50’erne med et SBP på 135 eller 140 mm Hg, men et DBP på 95, 100 eller endog 105 mm Hg, som allerede har tegn på nyresygdom? Hvis man kun tager hensyn til SBP, er der tale om mennesker, som ikke ville blive behandlet. De har helt sikkert brug for behandling.

Dr. Weber: Nogle patienter ville blive overset. Men hvad er arteriens tilstand hos en person, der er 135/100 mm Hg?

Dr. Townsend: Hvis det er 135/100 mm Hg, er det den person med et snævert pulstryk, som modintuitivt nok har den mindste risiko ved dette niveau af SBP, uanset alder.

Dr. Moser: Jeg er tilbageholdende med at afvise DBP-forhøjningerne. For år tilbage fulgte vi en gruppe patienter med DBP på omkring 100 mm Hg og et relativt lavt SBP på 130-140 mm Hg, som havde proteinuri; de havde bestemt en øget risiko, og jeg mener, at disse patienter bør behandles. Jeg er enig i, at det hos ældre patienter sandsynligvis ikke gør nogen forskel, da SBP har en tendens til at stige og DBP til at falde; med alderen stiger pulstrykket, når vi bliver ældre. Men måske er det en fejl at ignorere DBP-forhøjelse hos yngre patienter.

Der er nogle investigatorer, der er stærke fortalere for pulstryk i stedet for systolisk eller diastolisk, og for at basere prognose og behandling på denne måling. Må jeg få en mening om dette?

Dr. Weber: Pulsudtrykket bør ikke betragtes alene, men bør ses i sammenhæng med det systoliske tryk. I sidste ende skal der tages hensyn til både den systoliske og den diastoliske værdi. Det er svært at forestille sig, at en person med et blodtryk på 100/50 mm Hg har samme risikoniveau som en person med et blodtryk på 150/100 mm Hg. Pulstrykkene men klart forskellige situationer. Det er nødvendigt at forankre et pulstryk til et systolisk tryk for at kunne fortolke det. Derfor er SBP for det meste en passende afspejling af risikoen. Pulstrykket forstærker dets betydning, men i en kontekst med betydelig forvirring og kontroverser bør unødig kompleksitet undgås.

Dr. Moser: Jeg er helt enig. Dr. Townsend, er du enig?

Dr. Townsend: For at tage dette et skridt videre er en del af problemet med pulstryk, at det er den nuværende epidemiologiske darling inden for hypertension, fordi alt synes at korrelere med pulstryk. Behandling af pulstrykket er aldrig rigtig blevet behandlet i kliniske langtidsforsøg. Vi har altid undersøgt ændringer i DBP, med undtagelse af forsøg med isoleret systolisk hypertension (ISH). Vi har ikke en god forståelse – det har jeg i hvert fald ikke – af, hvordan man specifikt skal håndtere pulstrykket.

Hvis blodtrykket er 180/70 mm Hg, anvendes der ofte et diuretikum, og det virker, men hvad er sandsynligheden for, at andre lægemidler ikke kun vil reducere SBP, men også sænke pulstrykket, hvilket ville være endnu mere gavnligt? Jeg er imidlertid ikke i stand til at fremlægge data vedrørende værdien af andre behandlinger.

Dr. Moser: Vi vil diskutere behandling om et øjeblik; men min læsning af vores egne data samt litteraturen sussest, at de fleste antihypertensive midler, herunder diuretika, sænker SBP forholdsmæssigt mere end DBP. Dr. Weber har ret: De fleste eksperter mener, at pulstryk er en prædiktor, men ikke væsentligt bedre end SBP til at vurdere risikoen, og som nævnt har vi haft nok problemer med at forsøge at forenkle definitionerne. Lad os fremhæve SBP, men ikke behandle pulstryk på nuværende tidspunkt, på trods af data, der viser, at med det samme SBP (f.eks. 150 mm Hg) er risikoen lavere, hvis pulstrykket er 60, end hvis det er 80 (dvs. 150/90 mm Hg sammenlignet med 150/70 mm Hg). Disse data er som bekendt blevet spredt bredt.

Jeg tror, at vi alle er enige om, at vi bør være mere opmærksomme på SBP, og at vi i øjeblikket ikke bør omfavne pulstrykket som guldstandard, hverken i klassifikationen eller som et indeks for hvornår og hvordan man skal behandle.

Dr. Moser: Hvorfor har lægerne ignoreret denne form for information? Er det, fordi vi for mange år siden blev undervist i, at ældre mennesker skal have forhøjet blodtryk for at kunne perfundere hjernen eller nyrerne, og at 170 eller 180 mm Hg var normalt hos en 70- eller 80-årig person?

Nogle af de førende kardiologer i USA troede på dette, og så sent som i 1978 rådede det britiske medicinske etablissement lægerne til ikke at behandle ældre mennesker, medmindre deres blodtryk var over 200/110-120 mm Hg. Jeg håber, at de fleste læger nu accepterer definitionen af højt blodtryk som >140/>90 mm Hg, uanset alder.

Dr. Weber: Jeg tror, at det er tilfældet. Vores kamp bliver at overbevise lægerne, de statslige tilsynsmyndigheder og medicinalindustrien om, at de også skal acceptere SBP som en primær risikoindikator. Den dag i dag er DBP stadig det mest anvendte kriterium.

FDA anerkender betydningen af SBP, men af en eller anden grund vurderes lægemidler stadig i vid udstrækning ud fra diastoliske kriterier. Heldigvis er dette begyndt at ændre sig.

Dr. Moser: Jeg har et spørgsmål. Dr. Weber og Townsend, I har begge deltaget i mange kliniske forsøg. Grunden til, at jeg tror, at DBP blev brugt som hovedkriterium, er, at det er lettere at overvåge DBP. Er det sandt?

Dr. Townsend: Det er absolut sandt. Variabiliteten er meget mindre med DBP end med SBP.

Dr. Moser: Jeg forudser, at FDA på et tidspunkt vil undersøge SBP-ændringer med nye lægemidler meget mere omhyggeligt, i stedet for kun at koncentrere sig om DBP-ændringer.

Dr. Weber: Jeg er enig. Jeg sætter dog spørgsmålstegn ved præmissen om, at den diastoliske på en eller anden måde er en mere konsekvent eller pålidelig måling. Selv om SBP er mere tilbøjelig til at ændre sig ved følelsesmæssig eller fysisk stress, er det ofte lettere at opnå en nøjagtig SBP-aflæsning.

Vi skal lære sundhedspersonale, der måler blodtrykket, at sætte deres patienter stille og roligt i 5 minutter, før de måler blodtrykket. Vi kan sandsynligvis opnå systoliske tryk, der både er teknisk nøjagtige og også fysiologisk relevante.

Dr. Moser:

Dr. Townsend: Er forhøjet SBP et stort problem i USA?

Dr. Townsend: Townsend: Helt sikkert. Mellem 50 og 70 % af den ældre befolkning har et SBP >140 mm Hg.

Dr. Moser: Derfor er forventningen, at hvis vi lever længe nok, vil to tredjedele af os sandsynligvis have systolisk hypertension.

Dr. Townsend: To tredjedele til tre fjerdedele. Det er de data, som jeg har forstået dem.

Dr. Moser: Hvad med behandlingen af systolisk hypertension? Lad os først overveje ikke-farmakologisk behandling. Har vi nogen data om, hvordan ikke-medicinsk behandling eller livsstilsændringer påvirker SBP?

Dr. Townsend: Jeg har et klinisk indtryk af patienter, der er sat på et rimeligt motionsregime, at det resulterer i en reduktion af SBP på ca. 5 %. Hvis SBP er 160 mm Hg, kan man forvente en reduktion på ca. 8 mm Hg. Det er min erfaring, at faldet er proportionalt snarere end absolut, og reduktionen er ikke dramatisk. Desuden synes fordelen at være maksimal ca. 20-30 minutter efter et træningspas. Når patienterne har brug for opmuntring, siger jeg til dem, at de skal tjekke deres blodtryk lige efter træning.

Det andet problem med motion er, at fordelene hurtigt forsvinder. Når et træningsprogram stoppes, går blodtryksfordelene tabt, som regel inden for få uger.

Dr. Moser: Hvad med fordelene ved vægttab og natriumfattige diæter? I mange af de undersøgelser, der rapporterer et fald i blodtrykket på 8-9/8-9 mm Hg, blev enten al maden leveret, eller der blev ydet omfattende støtte (f.eks. ernæringseksperter). De fleste patienter behandles ikke på specialiserede klinikker, men på lægekontorer, og diætister er normalt ikke til rådighed. Hvad er dit gæt på, hvor mange personer med SBP-forhøjelser i aldersgruppen >50 år, der kan kontrolleres på blodtryksniveauer på _140 mm Hg med livsstilsinterventioner. Dr. Townsend har ret; selv moderat motion, som f.eks. rask gang fire til fem gange om ugen, vil sænke blodtrykket, men over tid er fordelen måske ikke stor, medmindre patienten bliver ved med at følge et program. Vi ved, at vægttab er meget effektivt, og at moderat natriumbegrænsning er nyttig hos nogle patienter.

Dr. Weber: Virkeligheden er, at meget få patienter kan opretholde et meningsfuldt vægttab. Det er skuffende, fordi vægttab er den enkeltstående mest konsekvent effektive måde at reducere blodtrykket på. Motion er mere tilbøjelig til at virke på lang sigt, og der er nogle mennesker, der starter motionsprogrammer og bliver ved med dem.

Dr. Moser: Og de holder øje med deres vægt og kost.

Dr. Weber: De, der træner, er naturligvis en selvvalgt gruppe. De fleste patienter, hvis de ikke allerede dyrker motion, vil ikke begynde et program og fortsætte det, blot fordi lægen anbefaler det.

Dr. Townsend: Generelt er ikke-farmakologisk terapi interessant at konceptualisere og diskutere, men meget vanskelig at anvende i klinisk praksis til andre end meget motiverede patienter. Jeg vil gerne tro, at vægttab virkelig ville gøre en stor forskel. Problemet er, at dataene om vægttab faktisk viser betydelige variationer. I nogle tilfælde falder blodtrykket; i andre tilfælde ændrer blodtrykket sig næsten ikke.

Dertil kommer, at det er næsten lige så svært at opretholde et vægttabsprogram som den indledende vægtreduktion, fordi de nødvendige ændringer i spiseadfærd også medfører dybtgående livsstilsændringer, især i aktiviteter, der er forbundet med at spise, f.eks. at se fjernsyn.

Dr. Moser: Lad os være specifikke. I tilfælde af en 74-årig mandlig patient, der er let overvægtig, men meget motiveret, har et blodtryk på 158/86 mm Hg, ingen venstre ventrikelhypertrofi, ingen makro- eller mikroproteinuri og ingen diabetes, hvor længe bør ikke-farmakologiske interventioner anvendes?

Dr. Townsend: Jeg ville behandle denne patient med medicin fra starten, og jeg ville tilbyde muligheden for at ophøre med medicinering, hvis patienten tabte sig, dyrkede motion og reducerede sit natriumindtag. Problemet med mange patienter med systolisk hypertension er, at de er vanskelige at behandle. En del af årsagen til vanskelighederne er, at de har været hypertensive i årevis, men de er ikke blevet behandlet, fordi deres DBP har været normalt.

Dr. Moser: Det lyder fornuftigt, men det er ikke i overensstemmelse med Joint National Committee VI’s anbefalinger, som går ud på, at relativt lavrisikopatienter først bør gennemgå ikke-farmakologisk behandling i 3-6 måneder. Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger går endnu længere: Hos patienter med et SBP på 140-159 mm Hg og ingen andre risikofaktorer foreslår de opfølgning i 1 år eller længere uden medicinering.

Dr. Townsend: Dr. Townsend: Denne hypotetiske patient er imidlertid 74 år, og selv om han ser ud til at have lav risiko, er en af de ting, vi har lært af kliniske forsøg, at jo ældre en person er, jo større fordel er der ved at reducere blodtrykket med medicin; derfor ville jeg ikke tøve med at behandle ham.

Dr. Moser: Dr. Townsend: Denne hypotetiske patient er 74 år gammel: Dr. Weber, ville du begynde at give denne patient medicin med det samme sammen med livsstilsinterventioner?

Dr. Weber: Ja, under de beskrevne omstændigheder og efter at have bekræftet blodtryksniveauet.

Dr. Moser: Ja, under de beskrevne omstændigheder og efter at have bekræftet blodtryksniveauet: Lad os gå over til de kliniske forsøg. De fleste var fokuseret på resultater, der var afhængige af DBP-ændringer. I de kliniske forsøg var der imidlertid et gennemsnitligt placebokorrigeret fald i SBP på 10-12 mm Hg (det var højere i Swedish Trial in Old Patients with hypertension study, eller STOP, men de oprindelige tryk var højere). Er dette fald nok til at reducere antallet af myokardieinfarkter, slagtilfælde og hjertesvigt?

Dr. Weber: I nogle undersøgelser var den aktive behandling ikke dramatisk mere effektiv end placebo med hensyn til at reducere blodtrykket, men alligevel var der en statistisk signifikant reduktion i slagtilfælde, hjertesvigt og endda myokardieinfarkter. I forsøg er det derfor ikke nødvendigt med store blodtryksreduktioner for at vise fordele.

Dr. Moser: Dette er et vigtigt punkt for klinikere. For eksempel er målet hos en patient med et blodtryk på 175/80 mm Hg at reducere SBP til <140 mm Hg, fordi det er det, som et nationalt udvalg har foreslået. Hvis det imidlertid kun falder til 160 eller 155 mm Hg, selv med brug af to forskellige lægemidler, kan lægen og patienten blive afskrækket. Lægerne bør være forvisset om, at der kan opnås fordele ved et fald på kun 10 eller 15 mm Hg, og at der hos nogle patienter med ISH måske ikke opnås et ideelt måltryk.

Dr. Weber: Weber: Det er et kritisk punkt. Læger spørger ofte, hvad de skal gøre, når patienter trofast og pålideligt tager to eller tre forskellige typer antihypertensive lægemidler, men alligevel ikke opnår en blodtryksreduktion til målniveauet. Patienterne bør forsikres om, at den vigtigste forhindring allerede er overstået; de tager medicin og er i lavere risiko på grund af det.

Dr. Moser: Flere forsøg har undersøgt isoleret sysolisk hypertension, eller ISH. I undersøgelsen Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) blev der anvendt diuretika og i nogle tilfælde ß-blokkere. I Systolic Hypertension-Europe-forsøget (Syst-Eur) blev der anvendt en calciumkanalblokker, nitrendipin, sammen med andre lægemidler. Der er kohorter af patienter med ISH i Medical Research Council-forsøget hos ældre mennesker. Alle disse forsøg har vist markante fordele ved behandling, især SHEP- og SHEP-forsøget, hvor hjerteinsufficiens, slagtilfælde og alle CV-hændelser blev reduceret, og SYSt-Eur-forsøget, hvor reduktionen i slagtilfælde og kongestiv hjertesvigt alene er tilstrækkelig grund til at behandle patienter med ISH.

Dr. Townsend: Townsend: Helt korrekt. En pointe, der ofte fremføres med henvisning til SHEP, er, at blandt alle de ting, der kan ske for ældre mennesker, er den mest ødelæggende mulighed i deres eget sind et slagtilfælde, fordi det gør dem afhængige. Hvis et forsøg giver solide data om reduktion af slagtilfælde, er behandling berettiget.

Dr. Moser: I Syst-Eur-forsøget var reduktionen af kranspulsårer ikke signifikant efter 2 år, men slagtilfælde blev signifikant reduceret.

Nå, men hvordan går det så med os i USA? Vi har effektive og sikre lægemidler, og i modsætning til for 25-35 år siden, hvor de tilgængelige antihypertensive midler var vanskelige at tolerere, tolererer de fleste patienter de i dag tilgængelige lægemidler ret godt. Men hvilken type responsrate ser vi hos ældre patienter med systolisk hypertension?

Dr. Weber: Vi gør det desværre ikke så godt, som vi burde gøre. Vi ved fra NHANES-dataene, at kun omkring halvdelen af de amerikanske patienter, der er i behandling for hypertension, har tilstrækkelig blodtrykskontrol. Desuden er halvdelen af de personer med forhøjet blodtryk ubehandlet. Hovedårsagen til, at der ikke opnås kontrol, er, at mange klinikere er tilfredse, når DBP falder til omkring 90 mm Hg, og de er ikke tilstrækkeligt opmærksomme på den systoliske side af problemet.

Dr. Moser: Dataene viser, at ca. 70 % af patienterne med diastolisk hypertension behandles med succes, men for systolisk hypertension er tallet mindre end 30 %.

Dr. Townsend: Det er korrekt.

Dr. Moser: Dr. Townsend: Det er korrekt: Vi rapporterede for mange år siden om en 10-årig opfølgning af vores isolerede systoliske hypertensiver over 65 år, og på trods af at vi troede, at vi gjorde det meget godt, var færre end 40 % kontrolleret på under 140 mm Hg. Mere end 80 % af patienterne med systolisk/diastolisk hypertension var kontrolleret på målniveauer på <140/90 mm Hg. Det er således vanskeligt at kontrollere ældre patienter med forhøjet SBP til et mål på 140 mm Hg. Det er enkelt at slå til lyd for, at alle læger skal reducere alle deres patienters SBP til under 140 mm Hg, men i virkeligheden er det muligt, at vi selv med omhyggelig opmærksomhed på blodtrykket ikke når dette mål. Hvad er løsningen?

Dr. Townsend: For det første, hvis behandlingen ikke lykkes inden for 1 eller 2 år, bør der ikke være nogen forsinkelse med at henvise patienten til en hypertensionsspecialist. Hos patienter, hvis blodtryk er vanskeligt at kontrollere, er chancen for vellykket behandling større, hvis diagnosen er relativt ny, end hvis der er gået årtier, og karrene er meget stive.

Dr. Moser: Lad os sige, at en patient er blevet behandlet i 6 måneder, startende med en lav dosis af et diuretikum, hvilket er det, som JNC VI anbefalede på grundlag af stærke data. Derefter tilføjes en ACE-hæmmer eller ß-blokker eller måske en langtidsvirkende calciumkanalblokker. Patienten er meget pålidelig og tager 25 mg hydrochlorthiazid plus 50 mg atenolol, 5 mg bisoprolol eller 10 mg enalapril eller lisinopril. Udgangsblodtrykket var 180/85 mm Hg og er nu 160/80 mm Hg. Patienten har det indtil videre godt. Hvad skal man gøre nu?

Dr. Townsend: Jeg ville overveje brugen af amilorid hos denne patient. Jeg har haft succes med at sænke blodtrykket yderligere på et allerede etableret regime.

Dr. Moser:

Dr. Townsend: Så du ville bruge en K-sparer hos nogle patienter?

Dr. Townsend: Jeg bruger en K-sparer, fordi mange af disse patienter har lav reninaktivitet og tilbageholder salt.

Dr. Moser: Dr. Townsend: Øger du thiaziddosis?

Dr. Townsend: Jeg øger nogle gange thiazidet til 50 mg om dagen. Nogle gange tilføjer jeg også et loopdiuretikum, hvis jeg har en stærk mistanke om, at en “lægemiddelresistent” hypertensiv person har et natriumproblem.

Dr. Moser: Dr. Weber, hvad ville være din fremgangsmåde?

Dr. Weber: Jeg er ikke altid så aggressiv, fordi SHEP-forsøget viste, at et alternativt mål hos patienter, som ikke let kan reduceres til 140 mm Hg, er en reduktion i SBP på 20 mm Hg. En patient, der begynder ved ca. 180 mm Hg og sænkes til 150-160 mm Hg, har sandsynligvis allerede haft et betydeligt udbytte. Håbet er, at disse lægemidler virker på de stive arterier for at fremkalde tilstrækkelig remodellering til, at der vil ske en yderligere reduktion af blodtrykket i løbet af de næste 1 eller 2 år.

Dr. Townsend: Dr. Townsend: Ved hvilket niveau af SBP ville du være utryg ved denne fremgangsmåde?

Dr. Weber: Jeg er bekymret over et SBP på >160 mm Hg, og jeg vil blive ved med at forsøge at reducere det. En af fejlene ved behandling af ældre mennesker er at ordinere en utilstrækkelig dosis af et diuretikum. Mange læger mener, at 6,25 eller 12,5 mg hydrochlorthiazid eller tilsvarende vil være effektivt. n kombination med en ß-blokker, en ACE-hæmmer eller en ARB er denne dosis sandsynligvis tilstrækkelig. En højere dosis er dog ofte nødvendig. I SHEP-forsøget blev der anvendt chlorthalidon, og det kan være mere effektivt end hydrochlorthiazid.

Dr. Moser: Det er en god pointe. Lad os sige, at lægen er fast besluttet på at reducere SBP til 140 mm Hg, og patienten er på et diuretikum og en ß-blokker eller et diuretikum og en ACE-hæmmer, og han tager helt sikkert medicinen. SBP er faldet fra 180 mm Hg til 160 mm Hg, og patienten reagerer på lægens seneste forslag med: “Jeg vil ikke tage endnu en af disse forbandede piller. Jeg kommer til at føle mig elendig.” Sker det nogensinde?

Dr. Townsend: Dr. Townsend: Hele tiden.

Dr. Moser: Dr. Moser: Hvad gør du?

Dr. Townsend: Hvad gør du? Der skal være en balance. Vi må afveje spørgsmålet om livskvalitet i forhold til de potentielle fordele ved yderligere blodtryksreduktion. Nogle gange når man et punkt, hvor patienten er meget uvillig til at få ændret regimet eller er ulykkelig på medicin, og lægen må tage hensyn til disse følelser og nøjes med mindre end et ideelt resultat. I sådanne tilfælde overvåger jeg, om der opstår målorganeffekter.

Dr. Moser: Det er et vigtigt punkt. Nogle gange er vi letkøbte med hensyn til at insistere på, at målblodtrykket skal nås. Men alle klinikere ved, at det ikke altid er muligt. Vi har sikre, effektive og generelt velaccepterede lægemidler, men nogle patienter kan simpelthen ikke tåle dem. Vi er ikke sikre på hvorfor; det er måske ikke et fald i den cerebrale perfusion, da blodtrykket burde falde over en periode på nogle få uger, og der er normalt tid til vaskulær autoregulering. Nyrefunktionen må ikke påvirkes negativt, og hjertekapaciteten må ikke reduceres, men alligevel sker det. Det kan være, at arteriel compliance er så kompromitteret, at SBP ikke kan sænkes meget uden at forårsage symptomer, og det mindst ønskelige resultat hos en ældre person er en negativ indvirkning på livskvaliteten.

Dr. Weber: Hvad med “white coat-effekten” og muligheden for, at blodtrykket er lavere i hjemmet end hos lægen?

Dr. Moser: Patienten er ulykkelig og klager. Han var tilfreds med et blodtryk på 160/80 mm Hg; lægen tilføjede terapi og sænkede det til 145/78 mm Hg, men patienten har det forfærdeligt. Han havde målt sit blodtryk derhjemme, og det lå konstant på 145-150/75-80 mm Hg. Skal vi trække os tilbage på grund af symptomer, selv om blodtrykket ikke er for lavt?

Dr. Weber: Hos en ældre patient vil jeg lade mig lede af, hvad der er praktisk muligt. Hvis målingerne i hjemmet er lavere, beroliger det mig.

Dr. Moser: Og det er betryggende at vide, at patientens irriterende symptomer ikke skyldes for lave tryk. Men i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at justere behandlingen på grund af symptomer, selv om hjemmeblodtrykket ikke er for lavt.

Dr. Weber: Det er rigtigt; det er nyttigt i begge henseender.

Dr. Moser: Et vigtigt spørgsmål er DBP og koronar flow. En af grundene til, at læger ikke har arbejdet energisk med behandling af isoleret systolisk hypertension, er frygten for J-kurve-fænomenet. En patient præsenterer sig med et blodtryk på 170/85 mm Hg, og lægen er bekymret for, at hvis det systoliske blodtryk sænkes fra 170 mm Hg til 150 mm Hg, kan det diastoliske blodtryk sænkes til <80 mm Hg, hvorved den koronare blodgennemstrømning reduceres, hvilket i det mindste teoretisk set kan fremskynde en iskæmisk hjertesygdom hos en modtagelig ældre person. Jeg tror virkelig, at dette er en af grundene til, at lægerne ikke søger systolisk reduktion hos ældre patienter.

Dr. Townsend: Jeg er enig i, at det er en undskyldning for ikke at behandle. Dataene fra SHEP viste, at et SBP-sænkning på ca. 3-4 mm Hg vil resultere i en DBP-reduktion på kun 1 mm Hg. DBP-faldet hos patienter med bredt pulstryk er faktisk lille sammenlignet med det systoliske fald, der opnås med lægemiddelbehandling. J-kurven er blevet overbetonet, baseret på et begrænset antal patienter, som oplevede lidt flere brystsmerter efter blodtryksreduktion.

Dr. Weber: Det er jeg enig i. Faktisk skal vi huske, at selv om der sker en vis reduktion i tilbagestrømningen af koronarcirkulationen i diastolen, skal vi huske, at det betydelige samtidige fald i SBP reducerer det arbejde, der kræves af venstre ventrikel. En beskeden reduktion i tilførslen af iltet blod til myokardiet kan tolereres, når der sker en uforholdsmæssig stor reduktion i hjertets arbejde.

Dr. Moser: I SHEP-forsøget ser det ud til, at et fald i DBP til <55 mm Hg eller 60 mm Hg kan øge risikoen for iskæmiske hjertesygdomshændelser, men dette niveau opnås ikke ofte i klinisk praksis. I Hypertension Optimal Treatment-forsøget var der ingen tegn på, selv hos patienter med iskæmisk hjertesygdom før behandlingen, at en sænkning af DBP til <80 mm Hg øgede antallet af hændelser. Som Dr. Weber bemærkede, er det gavnligt at sænke SBP og kan ophæve virkningerne af et lavt DBP.

Dr. Townsend: Der er patienter, hvis DBP er 70 mm Hg, med et SBP på 180-200 mm Hg. Den ene risiko skal afvejes mod den anden, men efter min erfaring har SBP altid været det primære problem, og jeg har sjældent sænket den diastoliske til så lavt som 50 mm Hg for at reducere den systoliske til et rimeligt niveau.

Dr. Moser: Dr. Moser: Måske bør vi, hvis den diastoliske falder til <60 mm Hg, være forsigtige med yderligere reduktioner af blodtrykket.

Dr. Townsend: Dr. Townsend: Det er jeg enig i.

Dr. Moser: Blandt nyere behandlingsformer, er der noget i horisonten, der kan være mere nyttigt end diuretika til at reducere SBP? Er der nogen kalciumkanalblokkere, der også er effektive til at reducere SBP? ACE-hæmmere, ARB’er og ß-blokkere er, selv om de ikke er lige så effektive hos ældre, yderst effektive, når de gives sammen med små doser af et diuretikum.

Dr. Weber: I øjeblikket er der stor interesse for en ny klasse af lægemidler kaldet vasopeptidasehæmmere, som har en dobbelt virkemåde. Disse molekyler hæmmer ikke blot ACE og frembringer virkninger, der er typiske for ACE-hæmmere, men øger også tilgængeligheden af endogene vasodilaterende peptider (de såkaldte natriuretiske peptider) ved hjælp af neutrale endopeptider, som er enzymer, der er nødvendige for deres nedbrydning. Disse virkninger resulterer i et markant fald i blodtrykket. Disse lægemidler, som omipatrilat er et eksempel på, kan være nyttige til behandling af både systolisk og diastolisk hypertension. Undersøgelser af omipiprilatat har vist, at det har større effektivitet, især med hensyn til at reducere SBP, end flere af de i øjeblikket tilgængelige midler.

Dr. Moser: Vi afventer data om resultatet samt data på kortere sigt, hvor vi sammenligner det med andre lægemidler. Sammenfattende kan man sige, at de vigtigste spørgsmål, der blev drøftet i dag, er følgende:

• Vi har fremhævet, at forhøjet SBP måske indtil for nylig er blevet ignoreret som værende en betydelig kardiovaskulær risikofaktor.

• På SBP-niveauer, som mange læger kun betragter som moderat høje (dvs. 150-155 mm Hg), er der større risiko end ved DBP-niveauer, som læger har vist større bekymring for (dvs, 95-100 mm Hg).

• I personer over 65 år vil sandsynligvis mere end to tredjedele have systolisk hypertension (SBP >140 mm Hg).

• På nuværende tidspunkt bør vi sandsynligvis ikke opgive det diastoliske tryk som en risikofaktor, og vi bør sandsynligvis ikke indføre pulstryk som behandlingsmål.

• Vi har metoder til at sænke SBP, som er meget effektive, og kliniske forsøg har vist, at en reduktion af det systoliske tryk med blot 10 eller 15 mm Hg reducerer både slagtilfælde og kardiovaskulære hændelser.

• Vi gør det ikke så godt, som vi kan, muligvis fordi vi ikke har arbejdet hårdt nok på det, muligvis fordi vi indtil for nylig betragtede systolisk tryk som uvæsentligt, og muligvis fordi de vaskulære ændringer hos nogle ældre mennesker med systolisk hypertension gør det vanskeligt at reducere trykket til målniveauet. Vi bør dog forsøge at komme så tæt på målet på 140 mm Hg, som vi kan.