REVIEW
Apparent life-threatening event: a review
Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión
Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII
Institution: Statsuniversitetet i Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasilien
IMaster of Science fra afdelingen for pædiatri, School of Medical Sciences, Unicamp; Børnelæge, assistent på Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasilien
IIProfessor i akutmedicin og akutmedicin på børneafdelingen, medicinske fakultet, Unicamp; Lektor, Institut for Pædiatri, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasilien
Korrespondanceadresse
ABSTRACT
OVERBLIK
OVERBLIK: At foretage en kritisk gennemgang ved at indsamle alle tilgængelige oplysninger om tilsyneladende livstruende hændelser.
DATAKILDER: Bibliografisk gennemgang af artikler offentliggjort på portugisisk, engelsk og spansk fra de elektroniske databaser Medline, Lilacs og SciELO med nøgleordene: apparent life-threatening events, apparent life-threatening event, infant, apnø, overvågning og cyanose.
DATA SYNTHESE: Apparent life-threatening events definerer pludselige begivenheder med, en kombination af apnø, farveændring og markant ændring i muskeltonus, der har forskellige underliggende årsager. Den reelle forekomst er fortsat ukendt, og den rammer spædbørn fra 11 til 12 ugers alderen. Der er ingen sammenhæng mellem tilsyneladende livstruende hændelser og pludselig spædbarnsdød. Der er mange mulige årsager til hændelserne, og de skal undersøges, selv hos tilsyneladende raske spædbørn, fordi der kan være tale om en alvorlig underliggende sygdom, der er forbundet med hændelsen. Hvis man finder årsagen til de tilsyneladende livstruende hændelser, skal den behandles korrekt. Hvis der ikke er nogen forklarlig årsag, betragtes hændelsen som idiopatisk og har generelt et godartet forløb.
KONKLUSIONER: Det er nødvendigt at undersøge alle spædbørn, der bringes til den pædiatriske skadestue efter at have været udsat for en tilsyneladende livstruende hændelse, da der er risiko for morbiditet forårsaget af en underliggende sygdom eller selve hændelsen samt efterfølgende dødelighed. Der findes ingen konsensusretningslinjer for undersøgelse af tilsyneladende raske spædbørn, der har været udsat for tilsyneladende livstruende hændelser. De fleste forfattere anbefaler, at der bør foretages omhyggelig observation og hospitalsovervågning i mindst 24 timer efter hændelsen.
Nøgleord: Infantile apparent life-threatening event; infantile apparent life-threatening event; infant; death; apnea.
RESUMEN
OBJETIVO: Realizar una revisión crítica, reuniendo las informaciones disponibles respecto a los Eventos con Aparente Riesgo de Muerte (ALTE – Tilsyneladende livstruende hændelse).
DATAKILDER: Bibliografisk gennemgang af artikler (på portugisisk, engelsk og spansk) fra de elektroniske databaser MEDLINE, LILACS og SCIELO med nøgleordene ALTE, apparent life-threatening event, infant, apnoea, monitoring og cyanose.
DATA SYNTHESE: ALTE’er (apparent life-threatening event) er pludselige hændelser, der er karakteriseret ved en kombination af apnø, ændret hudfarve og muskeltonus, med et utal af underliggende årsager. Deres virkelige forekomst er ukendt, og den mest almindelige aldersgruppe er 11-12 uger. Der er ingen sammenhæng mellem ALTE og SIDS (Sudden Infant Death Syndrome – pludselig spædbarnsdød), selv om de er blevet betragtet som manifestationer af den samme sygdom. Ofte ser spædbarnet sundt ud, når det vurderes af børnelægen efter at have fået ALTE, men dette udelukker ikke muligheden for, at der er en alvorlig sygdom i forbindelse med hændelsen, som bør undersøges og behandles. Når der ikke findes nogen årsag, er der tale om en idiopatisk hændelse, som normalt har et godt udfald.
KONKLUSIONER: Spædbørn, der bringes til skadestuen efter at have fået ALTE, skal undersøges for risiko for følgesygdomme og dødelighed. Der findes ingen standardiseret fremgangsmåde til håndtering af et tilsyneladende rask spædbarn, der viser sig med ALTE, men det anbefales, at patienten indlægges, og at årsagen til hændelsen undersøges. Observation og overvågning på hospitalet bør finde sted i mindst 24 timer efter hændelsen.
Nøgleord: tilsyneladende livstruende hændelse; spædbarn; spædbarn; spædbarnsdød; apnø.
Indledning
Udtrykket tilsyneladende livstruende hændelse (Apparent Life-Threatening Event, ALTE) blev først defineret i 1986 af National Institutes of Health i USA. Definitionen var resultatet af en konsensus, der blev opnået på en konference om apnø hos spædbørn og hjemmemonitorering, som etablerede udtrykket ALTE og gjorde en ende på brugen af udtryk som “aborted crib death” og “near-miss SIDS”. Konferencen blev afholdt som svar på det dilemma, der skyldes vanskeligheden ved at definere forskellene mellem ALTE, pludselig spædbarnsdød (SIDS) og apnø i spædbarnsalderen, selv om manglen på patofysiologiske korrelationer betyder, at det er obligatorisk at skelne(1-4). På portugisisk er der blevet anvendt udtryk, der i ryggen kan oversættes som “begivenhed, der muligvis truer livet” (episódio de possível ameaça à vida), “begivenhed, der tilsyneladende indebærer risiko for livet” (evento com aparente risco de vida)” og “begivenhed, der tilsyneladende indebærer risiko for døden” (evento com aparente risco de morte), som oversættelser af det engelske udtryk “apparent life-threatening event”(5-7).
De følgende definitioner blev fastlagt ved konsensus i 1986 med visse ændringer på baggrund af resultaterne af senere undersøgelser:
- Apnø: Ophør af respiratorisk luftstrøm. Årsagen til respirationspausen kan være central, muskulær, obstruktiv eller blandet. Kort (15 sekunder), central apnø kan være normal i alle aldre(2).
- Apnø ved præmaturitet: En uforklarlig episode med ophør af vejrtrækning i 20 sekunder eller længere eller en kortere vejrtrækningspause i forbindelse med bradykardi, cyanose, bleghed og/eller udtalt hypotoni. Udtrykket bør forbeholdes spædbørn med en gestationsalder på op til 37 uger postkonceptionel. I nogle tilfælde kan apnø af præmaturitet fortsætte efter 37 uger, især hos nyfødte spædbørn med mindre end 28 ugers gestationsalder(2-3).
- ALTE (Apparent Life-threatening Event): En episode, der er skræmmende for observatøren, og som er karakteriseret ved en eller anden kombination af apnø (central eller lejlighedsvis obstruktiv), farveændring (normalt cyanotisk eller bleg, men lejlighedsvis erythematøs eller plethorisk), markant ændring i muskeltonus (normalt markant slaphed), kvælning eller opkastningsrefleks(2). Efter en ALTE er spædbarnets forløb ofte benignt, men der er risiko for efterfølgende morbiditet og mortalitet forårsaget enten af selve hændelsen eller af den underliggende sygdom, der fremprovokerede hændelsen(3,8-9).
- Apnø i spædbarnsalderen: En uforklarlig episode med ophør af vejrtrækning i 20 sekunder eller længere eller en kortere respirationspause, der er forbundet med bradykardi, cyanose, bleghed og/eller udtalt hypotoni. Terminologien “apnø hos spædbørn” henviser generelt til spædbørn, der har en gestationsalder på over 37 uger ved indtræden af patologisk apnø. Apnø i spædbarnsalderen bør forbeholdes de spædbørn, for hvilke der ikke kan identificeres nogen specifik årsag til ALTE. Der er med andre ord tale om spædbørn, hvis ALTE var idiopatisk og menes at være relateret til apnø(2-3,10).
- SIDS (Sudden Infant Death Syndrome (pludselig spædbarnsdød)): Pludselig død hos et spædbarn eller et lille barn, som er uforklarlig i anamnesen, og hvor en grundig post mortem-undersøgelse ikke kan påvise en passende forklaring på dødsårsagen(2).
Målet med denne oversigtsartikel er at identificere oplysninger om ALTE i litteraturen og bruge dem til at udvikle et instrument, der skal forbedre plejen af spædbørn, der præsenterer ALTE.
Metoder
Søgninger blev foretaget i databaserne PUBMED, SCIELO og LILACS for at identificere publikationer på engelsk, portugisisk eller spansk ved hjælp af følgende nøgleord: ALTE, apparent life-threatening event, spædbarn, apnø, overvågning og cyanose. I alt 59 artikler, der blev offentliggjort mellem 1984 og 2011 og vedrørte ALTE, blev identificeret, og 55 af disse artikler, der dækkede kliniske manifestationer, epidemiologi, risikofaktorer, indlæggelseskriterier, klinisk forløb, ætiologi, behandling og ambulant opfølgning af spædbørn med ALTE, blev udvalgt til gennemgang. Disse undersøgelser omfattede retrospektive og prospektive designs, casebeskrivelser, oversigtsartikler, konsensuserklæringer og metanudredninger (der findes ingen randomiserede undersøgelser) og har forskellige stikprøvestørrelser og evidensniveauer.
Resultater
Resultaterne af de vigtigste undersøgelser er i tabel 1 sammen med en beskrivelse af antallet af inkluderede patienter, procentdel af dødsfald og ALTE-recidiv og hovedætiologier. Vi fremhæver en stor variation i prævalensen af de vigtigste ætiologier (respiratoriske, gastrointestinale og idiopatiske) i de forskellige undersøgelser.
Diskussion
Epidemiologiske aspekter af ALTE
Incidens
Den reelle incidens af ALTE i den generelle population af spædbørn under 12 måneder er endnu ikke klart fastlagt(4). Forskellige forfattere præsenterer deres data på forskellige måder: nogle som en andel af det samlede antal besøg på skadestuen af børn under 1 år; andre som en andel af hospitalsindlæggelser i samme aldersgruppe; og atter andre rapporterer tallene i forhold til antallet af levendefødte børn på samme sted i en given periode. Således angives forekomsten af ALTE på forskellig vis som 0,2 til 1,9 % af spædbørn under 1 år(15-17), som 0,6 til 5,0 for hver 1000 levende fødsler(4,17-20) og som 2,3 til 4,2 % af de indlæggelser, der skyldes besøg på en skadestue(6,20).
Med hensyn til alderen på tidspunktet for ALTE viser undersøgelser, at alderen for den højeste forekomst er fra 11 til 12 leveuger, fra begivenheder, der forekommer i de første timer af livet, til begivenheder, der forekommer op til slutningen af det første år, da de fleste af disse forfattere ikke anser begivenheder, der rammer børn over 1 år, for at være ALTE(6,8,19,21-23). Uanset denne generelle tendens var der i nogle prøver et højdepunkt i ALTE-forekomsten ved 78,5 ugers alderen(9,24).
Risikofaktorer
Undersøgelserne opregnede følgende risikofaktorer for ALTE: alder over 2 måneder(25), tidligere forekomst af ALTE(9), præmaturitet, sen fødsel og comorbiditeter(19). Der var imidlertid ikke noget bevis for, at apnø hos for tidligt fødte (som har tendens til at forsvinde mellem 34 og 36 ugers korrigeret gestationsalder) er en risikofaktor for apnø hos spædbørn eller dermed for ALTE(2,17,24). Ikke desto mindre er apnøtilfælde hyppigere og mere symptomatiske hos spædbørn med en postkonceptuel alder på under 34 uger og ophører efter 43 ugers korrigeret gestationsalder(26). På den anden side anses sen fødsel (ved gestationsalder på over 42 uger) også for at være en risikofaktor, der er forbundet med forekomsten af ALTE(19).
ALTE og SIDS
Og selv om spædbørn med en ALTE-historie tidligere blev anset for at have en øget risiko for SIDS, og undersøgelser viser, at 7 til 10 % af SIDS-ofrene tidligere har lidt af en eller anden form for ALTE (15,16,27,28), synes der ikke at være noget bevis for, at ALTE og SIDS er facetter af den samme sygdom, eller endog at spædbørn, der lider af ALTE, har større risiko for at dø af SIDS(1,3,9,16,19,29,30).
Og yderligere forstærker hypotesen om, at ALTE og SIDS er forskellige sygdomme, viser undersøgelser, at ALTE og SIDS har forskellige aldre for forekomst, hvor SIDS er hyppigere omkring 3 til 5 måneder, mens ALTE’s forekomst topper 1-3 måneder tidligere(12-15,18,27,31).
Dertil kommer, at de risikofaktorer for SIDS, som allerede er blevet identificeret (mandligt køn, lav fødselsvægt, præmaturitet, sæsonbestemt fordeling af tilfældene (vinter), mødre, der ryger under graviditeten, dårlige socioøkonomiske forhold, unge mødre, enlige mødre, flerfoldige graviditeter og høj paritet), ikke blev fundet blandt spædbørn, der led af ALTE(13,29). Kampagnen “Læg dig til ro”, der skulle overtale plejepersonalet til at lægge spædbørn i seng i rygstilling, resulterede i en reduktion på 30-50 % i dødeligheden af SIDS, men havde ingen indvirkning på forekomsten af ALTE i samme periode, hvilket tyder på, at ALTE og SIDS er to forskellige ting(3,13,31).
ALTE og erhvervet morbiditet
Spædbørn, der rammes af ALTE-episoder, har generelt et godartet forløb uden følgesygdomme relateret til hverken hændelsen eller dens årsag og med ringe chance for, at symptomerne gentager sig(3,8-10,27). Ca. 5 % af ALTE-tilfældene er imidlertid alvorlige hændelser med langvarige perioder med apnø og bradykardi og fører til neurologiske følgevirkninger som f.eks. ikke-progressiv kronisk encephalopati, forsinket neuropsykomotorisk udvikling, epilepsi og adfærdsproblemer, selv om det ikke kan bevises, at disse følgevirkninger udelukkende skyldes selve hændelsen, da de kan være forbundet med den underliggende sygdom, der udløste ALTE(2,30,32-34).
Hyppigheden af tilbagefald af ALTE kan være højere end forekomsten af ALTE i den almindelige befolkning, selv blandt spædbørn, der ikke har haft følgesygdomme fra tidligere episoder(20).
ALTE og dødelighed
Dødeligheden i forbindelse med ALTE er ukendt, men det er kendt, at det ikke er sikkert at antage, at et spædbarn ikke er i risiko for en efterfølgende dødelig hændelse, når årsagen til den oprindelige episode er blevet identificeret(2,3,17,34).
Dødelighedsprocenten under opfølgningen blandt spædbørn, der overvåges efter at have været udsat for ALTE, varierer meget i de analyserede undersøgelser og ligger mellem nul og 7,6 %(7,17-19-21,32).
Patofysiologi af ALTE
Mekanismerne, der fører til manifestationerne af ALTE, kan forklares ved nogle af de fænomener, der har vist sig at være årsager til konsekvenser af den underliggende sygdom, f.eks. apnø. Apnø (uanset om den har en neurologisk årsag eller skyldes luftvejsobstruktion eller begge dele) forårsager en nedsat iltning og afledt blodgennemstrømning, hvilket fører til andre manifestationer af ALTE, såsom cyanose, bleghed, rødme og muskelhypotoni(3).
Muskeltonusvirkninger som hypotoni, hypertoni og rytmiske bevægelser i ekstremiteterne kan have oprindelse i centralnervesystemet (CNS) eller kan være sekundære til andre processer, såsom gråd, der udløser den vasovagale refleks, eller endda konvulsive kriser(3). En undersøgelse har vist, at der i begyndelsen er elektroencefalografiske abnormiteter, som derefter efterfølges af en eller flere pauser i åndedrætsbevægelserne, der kulminerer i et fald i den perifere iltmætning til under 60 %, hvilket fører til klinisk cyanose med sinustakykardi, der i gennemsnit varer 40 sekunder(35).
Andre kliniske manifestationer af ALTE, såsom kvælning, hoste og opkastningsrefleks, er beskyttelsesreflekser, der udløses af stimuli til nasopharynx, hypopharynx, larynx og de nedre luftveje. Disse reflekser afbryder midlertidigt ventilationen, hvilket fører til yderligere manifestationer af ALTE som f.eks. ansigtsrødme, der skyldes det øgede intrathorakale tryk, og hypotoni, der kan skyldes hypoxi, vagusrefleksen eller begge dele(3,10). Når der opstår kvælning, kan sammentrækningen af larynx forårsaget af irritation af glottis sprede sig til de øvre luftveje og forårsage obstruktion af de øvre luftveje og til de nedre luftveje og forårsage bronkialobstruktion. Langvarig hypoxi fremkalder iskæmi og generaliseret endothelskade, hvilket fører til hæmoragiske fænomener, koagulopati, nedbrydning af blod-hjernebarrieren og hjerneødem(10). Det er derfor muligt, at ALTE, der varer 30 sekunder eller mere, og tilbagevendende ALTE kan få det venøse tryk i nethinden til at stige, hvilket kan føre til blødning. Det har dog endnu ikke været muligt at påvise forekomsten af nethindeblødning udelukkende som følge af disse hændelser(36).
Antal og varighed af ALTE-episoder, inden der søges behandling
Generelt er ALTE-episoder af kort varighed, der varer mindre end 5 minutter, og helbredelsen er fuldstændig og spontan(17,19,27). De fleste spædbørn bliver af deres plejere bragt til skadestuen umiddelbart efter deres første hændelse(7,19,22). Ikke desto mindre bliver mange (44-46,5 %) først bragt til sundhedsvæsenet efter to eller flere episoder(7,22).
Spædbarnets aktivitet før forekomsten af ALTE
Generelt finder ALTE sted i hjemmet uden varsel og under enhver form for aktivitet, især når de sover, vågner eller spiser, men det er blevet rapporteret, at nogle spædbørn udviser tegn som opkast, diarré og nægter at spise i løbet af de 24 timer, der går forud for en ALTE(2,7,9,18,19,19,23,27,33).
Indlæggelse af spædbørn på skadestuerne
Den første læge, der ser barnet, bør søge efter tegn på enhver form for underliggende sygdom, der kunne have fremkaldt ALTE, og omhyggeligt spørge om de symptomer, som spædbarnet præsenterer, og de indgreb, der er nødvendige for helbredelse, før der foretages en detaljeret klinisk vurdering(3,8,13,20,25,27).
Fra hyppigt kommer spædbørn sig hurtigt og fuldstændigt fra deres ALTE, og de kliniske undersøgelser er typisk normale. Dette udelukker dog ikke, at der kan være tale om en alvorlig underliggende sygdom(3,7,9,17,22,27,29). Sværhedsgraden af de symptomer, der beskrives af observatører, bør betragtes som vigtig information i disse tilfælde(9,17,19,20,29). I ca. 10 % af tilfældene er det nødvendigt med akutte procedurer såsom brystkompressioner, ventilation med pose-ventil-maske, oral endotracheal intubation og adrenalininfusioner under den første undersøgelse(7,8,22).
Undersøgelse
Der er ikke enighed om, at alle spædbørn, der lider af ALTE, bør indlægges til undersøgelse. Der er forfattere, der mener, at kun spædbørn, der er under 30 dage gamle, eller spædbørn, der gentagne gange lider af ALTE, bør indlægges, hvis den første kliniske vurdering er normal(3,20,37). De fleste er dog enige om, at indlæggelse i mindst 24 timer kan give data, der er af stor værdi for bestemmelse af hændelsens ætiologi, sværhedsgrad, kliniske forløb og risiko for følgesygdomme(3,5,26-27,30,32,33). Desuden gør observation og overvågning af spædbørn i et hospitalsmiljø deres plejere mere trygge og giver dem mulighed for at træne dem i kardiorespiratorisk genoplivning. Nogle forfattere mener, at en sådan uddannelse er en forudsætning for, at spædbørn kan udskrives fra hospitalet efter ALTE(3,5,8,27).
Den læge, der er ansvarlig for den første konsultation efter en ALTE hos et spædbarn, står derfor over for et stort dilemma, da han, bortset fra visse mindre detaljer i hændelseshistorien (hoste, kvælning, stridor, feber, fysisk anstrengelse eller opkastninger forud for ALTE), ikke vil have nogen spor til at indikere, hvor han skal begynde at undersøge et tilsyneladende rask spædbarn(3-5,8,25,27,33,38). Nogle forfattere mener, at beslutningen om at indlægge barnet på hospitalet bør baseres på alvoren af den beskrevne hændelse, resultaterne af den indledende fysiske undersøgelse og erfaringen hos den første læge, der ser spædbarnet(8,27). Børnelæger, der tidligere har haft erfaring med tilfælde af ALTE med ugunstigt udfald, er mere tilbøjelige til at indlægge spædbørn, selv hvis de ser raske ud. De, der ikke har det, har en tendens til at anmode om færre undersøgelser og har en tendens til at ignorere de fleste enheder i differentialdiagnosen ALTE(39).
Målet med at undersøge et spædbarn, der har været udsat for en ALTE, er at fastslå, om hændelsen har en underliggende årsag. Selv om der er utallige forslag til protokoller, er der ikke enighed om, hvilke undersøgelser der skal anmodes om, eller endog hvilken rækkefølge undersøgelserne skal have. Generelt gælder det, at jo flere undersøgelser der anmodes om, jo større er sandsynligheden for at opdage en abnormitet, som igen kan være årsag til ALTE eller ej(3,5,20,25).
I betragtning af dette foreslås test, som i det mindste bør være i stand til at identificere de mest almindelige og mest alvorlige årsager. I første omgang kan der etableres hjertemonitorering og kontinuerlig transkutan oximetri på skadestuen(3,8,13). De indledende laboratorieundersøgelser bør omfatte en komplet blodtælling og analyse af venøse blodgasser, og serumlaktat, glykæmi og elektrolytter bør analyseres(3-5,9,13,20,21,27). Urinen bør undersøges for tegn på urininfektion, organiske syrer eller reducerende stoffer i urinen, og der foreslås også toksikologi for narkotika og psykoaktive stoffer(5,8,9,40). Der kan også tages røntgenbilleder af brystkassen ved indlæggelsen(4,9).
I tilfælde, hvor spædbørn har respiratoriske symptomer, bør det overvejes at tage en nasopharynx-swab for at teste for kighoste og respiratorisk syncytialvirus. Hvis larynxstridor har været til stede i længere tid, kan man overveje cervikal- og thoraxrøntgenundersøgelser, kontrast-esophagram, nasopharyngeal laryngoskopi og bronkoskopi, selv om de to sidstnævnte ikke anbefales som indledende undersøgelse(3,41).
Kranietomografi, transfontanellar ultralyd og oftalmoskopi for at udelukke blødning i CNS anbefales af nogle specialister (især hvis der er mistanke om vold), mens et elektroencefalogram og polysomnografi kan supplere billeddannelsesundersøgelser til neurologisk udredning(3,9,13,28).
Et elektrokardiogram bør rekvireres, hvis der er mistanke om arytmi, især hvis den perifere perfusion er dårlig. Hvis der er mulighed for, at der er tale om det lange QT-syndrom, kan kontinuerlig overvågning med Holter være indiceret. Hvis der er en historie om træthed under amning og hyppig rødme, bør der tages et røntgenbillede af brystet, og arterielt blodtryk og perifer iltmætning bør måles i alle fire lemmer for at udelukke aortakoarktation(3,5,9,21).
Hvis hændelsen er opstået under fodring, bør muligheden for en forstyrrelse af deglution i første omgang undersøges ved video-slukningsundersøgelse, efterfulgt af neurologisk vurdering og test for gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) ved hjælp af øsofageal pH-monitorering, bariumkontrastslukning, øsofageal manometri eller scintigrafi med isotopmærket mælk (mælkescanning)(3,9,20).
Spædbørn, der mistænkes for at lide af primær eller sekundær apnø, bør sættes i kardiorespiratorisk overvågning, hvilket kan afsløre udløsende faktorer som f.eks. søvn/fodring og tilstedeværelse af arytmi(3).
Etiologier til ALTE
En tilsyneladende livstruende hændelse kan være et symptom på utallige sygdomme(5,6,27). De underliggende ætiologier kan være af fordøjelsesmæssig, neurologisk, kardiokirkulatorisk, metabolisk, endokrinologisk eller infektiøs art(13,19,22). Der er også beskrevet andre årsager, herunder psykisk sygdom hos forældrene og uagtsomhed eller vold(10,19,22).
Og selv om et stort antal sygdomme kan manifestere sig med ALTE, forbliver årsagerne til omkring halvdelen af tilfældene uidentificerede, selv efter omhyggelig undersøgelse af patienter, der er blevet indlagt på hospitalet(2,7-9,15,20,27). Når der ikke findes nogen kliniske eller kirurgiske årsager, der kan forklare forekomsten af en ALTE, defineres episoden som idiopatisk, med en procentdel, der varierer fra 16 til 44 % af tilfældene(3,6,7,17,18,22,27).
Studier har vist, at en lang række diagnoser er forbundet med ALTE hos tilsyneladende raske spædbørn, såsom infektioner i de øvre luftveje, krupp, kvælning, aspiration af fremmedlegemer, kighoste, akut viral bronchiolitis, bakteriel lungebetændelse, bakteriel eller aseptisk meningitis, apnø hos for tidligt fødte børn, blødning i den øvre del af fordøjelseskanalen, patenteret ductus ateriosus, dobbelt aortabue, supraventrikulær takykardi, viral eller bakteriel sepsis, epilepsi, feberkramper, fødselsskade, neonatal gulsot, medfødte stofskiftefejl, opioidforgiftning, urinvejsinfektion, gastroøsofageal reflukssygdom, Münchausen syndrom by proxy, lægemiddelforgiftning, iskæmisk cerebrovaskulær ulykke, ventrikuloperitoneal shunt dysfunktion, CNS neoplasme, akut gastroenteritis og laryngomalaci(6,7,9,9,18,20,22). Af disse er de hyppigst identificerede årsager akut viral bronchiolitis og gastroøsofageal reflukssygdom(4,7,9,18,20,31).
Sygdomme i mave-tarmkanalen
Visse sygdomme i mave-tarmkanalen, såsom intussusception, volvulus, infektiøs gastroenteritis og stranguleret brok, kan manifestere sig med ALTE, men den mest almindelige er gastroøsofageal reflukssygdom GERD, med incidensrater på helt op til 40 % blandt spædbørn med ALTE i nogle undersøgelser(4,20,31,42).
Selv om GERD ofte påvises hos spædbørn, der har været udsat for ALTE, er det stadig nødvendigt at overveje, om det blot er en samtidig eksisterende tilstand, da det kan være eller ikke kan være den primære årsag til hændelsen(8,27). Man mener, at op til 89 % af spædbørn med ALTE har GERD, som kan påvises ved hjælp af øsofageal pH-overvågning og mælkescanninger, men generelt korrelerer bekræftede episoder af refluks ikke med manifestationer af ALTE(9,19,20). Desuden kan andre årsager til ALTE forveksles med GERD, f.eks. overfodring efter volumen, som forårsager gastrisk hyperdistension og hyppige regurgitationer, hvilket fører til kvælning og episoder af aspiration(27).
Børnemishandling
Det menes, at mellem 3 og 15,8 % af ALTE-episoderne er relateret til børnemishandling(4,19,31,43). Misbrugte spædbørn udviser generelt ikke kliniske tegn på misbrug ved den første undersøgelse, og dette udelukker derfor ikke en hypotese om misbrug(3,8,13,19-22,31,43). Undersøgelser har vist, at tilfælde af ALTE har været forbundet med forsætlig forgiftning, forsætlig kvælning, shaken baby syndrome og Münchausen syndrom by proxy(3,8,13,20-22,43). Derfor skal der altid følges op på tegn på mulig vold, såsom blå mærker og hæmatomer, forbrændinger, frakturer, nethindeblødning, subduralt hæmatom, diffus axonal skade og cerebralt ødem, selv om der generelt ikke er tegn på vold ved den første undersøgelse(30,42-44).
Når der er tegn, der tyder på vold, er det vigtigt, at det medicinske team sørger for at korrelere resultaterne med de pårørendes beretninger om, hvad der er sket, og fastslå rækkefølgen af begivenhederne. Det bør f.eks. fastslås, om spædbarnet blev rystet som reaktion på ALTE, i et forsøg på genoplivning, eller om spædbarnet havde været rask, blev rystet og derefter fik en ALTE som følge af skader fremkaldt af denne aggression(10,19,22). Det er også vigtigt at undersøge, om spædbørn har fået medicin, hvis aktive bestanddele kan påvises i urinprøver(39,45,46).
American Academy of Pediatrics’ Committee on Child Abuse and Neglect anviser læger til at være opmærksomme på muligheden for misbrug, hvis ALTE er tilbagevendende, hvis de altid finder sted under opsyn af den samme omsorgsperson, hvis der er en historie med andre spædbørn, der er døde i samme persons varetægt, eller hvis der ved den indledende kliniske undersøgelse findes blod fra spædbarnets mund eller næse, hvilket tyder på et kvælningsforsøg(3,13,14,27).
Infektioner og epilepsi
Infektioner bør også overvejes som mulige årsager til ALTE, og der bør foretages undersøgelser for at udelukke infektioner, selv om spædbarnet tilsyneladende er sundt ved den første kliniske undersøgelse(37,47). Respiratoriske infektioner er de mest almindelige, især infektioner med respiratorisk syncytialvirus(17,26,47-50).
Sygdomme af neurologisk art forekommer også hos spædbørn efter ALTE. Epilepsi er den vigtigste beskrevne ætiologi, men misdannelser i centralnervesystemet er også blevet rapporteret(21,27-28,51).
Hjemmemonitorering
Det var håbet, at kardiorespiratoriske monitorer til hjemmebrug ville være til stor nytte for spædbørn, der havde haft ALTE, så længe spædbarnets plejere forstod, hvordan de fungerede, og var i stand til at træffe de korrekte foranstaltninger, hvis monitorens alarm lød(2). Selv om sådanne monitorer er effektive instrumenter til at opdage episoder med iltmangel og arytmi, blev det imidlertid påvist, at de ikke havde nogen indflydelse på morbiditet eller dødelighed som følge af ALTE eller SIDS(3,13,27,52). Desuden blev det konstateret, at monitorer identificerede episoder af asymptomatisk apnø, der ikke krævede indgreb, og som er almindelige både blandt raske spædbørn og blandt dem, der tidligere har været udsat for ALTE(26). Det blev også konstateret, at lægfolk, der bruger disse monitorer, var tilbøjelige til at forveksle ægte ALTE med falske alarmer forårsaget af forkerte tilslutninger, hvilket skabte yderligere angst, især i de første måneder af brugen, og gjorde det nødvendigt at yde psykologisk støtte til de berørte familier(5,52-54). Som følge heraf anbefaler American Academy of Pediatrics, at kardiorespiratoriske monitorer til hjemmebrug ikke bør anvendes til at forsøge at forebygge ALTE eller SIDS, og at brugen heraf begrænses til for tidligt fødte nyfødte med tilbagevendende episoder af apnø, bradykardi og hypoxæmi; spædbørn med tracheostomi, der er afhængige af mekanisk ventilation; og til spædbørn med ustabile luftveje, unormale respiratoriske rytmer og symptomatisk kronisk lungesygdom(55).
Den enorme række af sygdomme, der kan være forbundet med ALTE-tilfælde, betyder, at der ikke er enighed om bedste praksis, når spædbarnet ses første gang efter at have været udsat for en hændelse. De fleste forfattere er enige om, at der bør foretages en indledende laboratorieundersøgelse, og de anbefaler hjerteovervågning og pulsoximetri i mindst 24 timer(1,3-5,8,20,25,26,29,29,30,32,33,37,38). Et flertal af dem anbefaler også hospitalsindlæggelse til undersøgelse af enhver påvist abnormitet(1,3,5,8,25,25,26,29-30,32,33,38). Prospektive undersøgelser har givet yderligere støtte til den holdning, at anamnese, fysisk undersøgelse og de første laboratorieprøveresultater bør være vejledende for yderligere undersøgelser og et rationelt valg af yderligere prøver med henblik på at bekræfte de første diagnostiske kandidater(9,17,22), som illustreret af flowdiagrammet i figur 1.
1. Kahn A, Blum D, Hennart P, Samson-Dollfus D, Tayot J, Gilly R et al. A critical comparison of the history of sudden-death syndrome and infants hospitalised for near-miss for SIDS. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.
2. Autoria não referida. National Institutes of Health. Konsensusudviklingskonference om apnø hos spædbørn og overvågning i hjemmet. Pediatrics 1987;79:292-9.
3. Dewolfe CC. Tilsyneladende livstruende hændelse: en gennemgang. Pediatr Clin North Am 2005;52:1127-46.
4. Shah S, Sharieff GQ. En opdatering af fremgangsmåden i forbindelse med tilsyneladende livstruende hændelser. Curr Opin Pediatr 2007;19:288-94.
5. Rivarola MR, Nunes ML; Comitê de Síndrome da Morte Súbita do Lactente da Associação Latinoamericana de Pediatria. Konsensusdokument for den kliniske evaluering og opfølgning af spædbørn med en tilsyneladende livstruende hændelse (ALTE) og differentialdiagnose heraf med første anfald. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:51-7.
6. Anjos AM, Nunes ML. Den epidemiologiske profil af børn med tilsyneladende livstruende hændelse (ALTE) og prospektiv evaluering af de underliggende ætiologiske faktorer. Rev Bras Saude Mater Mater Infant 2009;9:301-9.
7. Romaneli MT, Fraga AM, Morcillo AM, Tresoldi AT, Baracat EC. Faktorer, der er forbundet med spædbarnsdød efter tilsyneladende livstruende hændelse (ALTE). J Pediatr (Rio J) 2010;86:515-9.
8. Gibb SM, Waite AJ. Symposium: Intensivpleje – håndtering af tilsyneladende livstruende hændelser. Curr Paediatr 1998;8:152-6.
9. Davies F, Gupta R. Tilsyneladende livstruende hændelser hos spædbørn, der kommer ind på en skadestue. Emerg Med J 2002;19:11-6.
10. Barnes PD, Galaznik J, Gardner H, Shunan M. Akut livstruende hændelse hos spædbørn – dysfagisk kvælning versus ikke-tilfældet skade. Semin Pediatr Neurol 2010;17:7-11.
11. Forsyth WB, Allen JE, Allen JE, Brinkley JW, Chenoweth AD, Hunter G, Miller RE et al. Committee on Infant and Preschool child. Det pludselige spædbarnsdødsyndrom. Pediatrics 1972;50:964-5.
12. Bergman AB, Ray CG, Pomeroy MA, Wahl PW, Beckwith JB. Undersøgelser af pludselig spædbarnsdød i King County, Washington. III. Epidemiologi. Pediatrics 1972;49:860-70.
13. Farrell PA, Weiner GM, Lemons JA. SIDS, ALTE, apnø og brugen af hjemmemonitorer. Pediatr Rev 2002;23:3-9.
14. Krugman RD, Bays JA, Chadwick DL, Kanda MB, Levitt CJ, McHugh MT. Adskillelse af pludselig spædbarnsdødssyndrom fra dødsfald som følge af børnemishandling. Pediatrics 1994;94:124-6.
15. Mitchell EA, Thompson JM. Forældrenes rapporterede apnø, indlæggelser på hospitalet og pludselig spædbarnsdødssyndrom. Acta Paediatr 2001;90:417-22.
16. Edner A, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. Hvorfor dør ALTE-spædbørn ikke i SIDS? Acta Paediatr 2007;96:191-4.
17. Sánchez Etxaniz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín MI. Epidemiologiske karakteristika og risikofaktorer for tilsyneladende livstruende hændelser. An Pediatr (Barc) 2009;71:412-8.
18. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp P, Traweger-Ravanell B, Kiechl S. Epidemiologi af tilsyneladende livstruende hændelser. Arch Dis Child 2005;90:297-300.
19. Semmekrot BA, Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Joosten KF, Mulder JC, Liem KD et al. Overvågningsundersøgelse af tilsyneladende livstruende hændelser (ALTE) i Nederlandene. Eur J Pediatr 2010;169:229-36.
20. McGovern MC, Smith MB. Årsager til tilsyneladende livstruende hændelser hos spædbørn: en systematisk gennemgang. Arch Dis Child 2004;89:1043-8.
21. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewerston J, Southall DP. Diagnostik og håndtering efter livstruende hændelser hos spædbørn og småbørn, der har modtaget hjerte-lunge-genoplivning. BMJ 1993;306:489-92.
22. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA et al. Misbrug af hovedskader som en årsag til tilsyneladende livstruende hændelser i spædbarnsalderen. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.
23. Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Tilsyneladende livstruende hændelser hos formodentlig raske nyfødte under tidlig hud-mod-hud-kontakt. Pediatrics 2011;127:e1073-6.
24. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. ED-evaluering af spædbørn efter en tilsyneladende livstruende hændelse. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.
25. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS. Udbytte af diagnostisk testning af spædbørn, der har været udsat for en tilsyneladende livstruende hændelse. Pediatrics 2005;115:885-93.
26. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, Lister G, Tinsley LR, Baird T et al. Cardiorespiratoriske hændelser registreret på hjemmemonitorer: sammenligning af raske spædbørn med dem med øget risiko for SIDS. JAMA 2001;285;285:2199-207.
27. Kahn A; European Sociaty for the Study and Prevention of Infant Death. Anbefalet klinisk evaluering af spædbørn med en tilsyneladende livstruende hændelse. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.
28. Franco P, Montemitro E, Scaillet S, Groswasser J, Kato I, Lin JS et al. Færre spontane vækkelser hos spædbørn med tilsyneladende livstruende hændelse. Sleep 2011;34:733-43.
29. Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Risikofaktorer for ekstreme hændelser hos spædbørn, der er indlagt på hospitalet for tilsyneladende livstruende hændelser. J Pediatr 2009;154:332-7.
30. Kahn A, Montauk L, Blum D. Diagnostiske kategorier hos spædbørn, der henvises for en akut hændelse, der tyder på næsten-miss SIDS. Eur J Pediatr 1987;146:458-60.
31. Pinho AP, Nunes ML. Epidemiologisk profil og strategier til diagnosticering af SIDS i et udviklingsland. J Pediatr (Rio J) 2011;87:115-22.
32. Bonkowsky JL, Guenther E, Pilloux FM, Srivastava R. Death, child abuse, and adverse neurological outcome of infants after an apparent life-threatening event (død, børnemishandling og negative neurologiske resultater hos spædbørn efter en tilsyneladende livstruende hændelse). Pediatrics 2008;122:125-31.
33. Steinschneider A, Richmond C, Ramaswamy V, Curns A. Kliniske karakteristika ved en tilsyneladende livstruende hændelse (ALTE) og den efterfølgende forekomst af forlænget apnø eller forlænget bradykardi. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:223-9.
34. Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Pludselige dødsfald og alvorlige tilsyneladende livstruende hændelser hos terminsbørn inden for 24 timer efter fødslen. Pediatrics 2011;127;127:e869-73.
35. Hewertson J, Poets CF, Samuels MP, Boyd SG, Neville BG, Southall DP. Epileptisk anfaldsinduceret hypoxæmi hos spædbørn med tilsyneladende livstruende hændelser. Pediatrics 1994;94:148-56.
36. Curcoy AI, Trenhchs V, Morales M, Serra A, Pou J. Retinalblødninger og tilsyneladende livstruende hændelser. Pediatr Emerg Care 2010;26:118-20.
37. Claudius I, Keens T. Skal alle spædbørn med tilsyneladende livstruende hændelser indlægges? Pediatrics 2007;119:679-83.
38. Zuckerbraun NS, Zomorrodi A, Pitetto RD. Forekomst af alvorlig bakteriel infektion hos spædbørn i alderen 60 dage eller yngre med en tilsyneladende livstruende hændelse. Pediatr Emerg Care 2009;25:19-25.
39. Hickson GB, Cooper WO, Campbell PW, Altemeier WA 3rd. Effekter af børnelægernes karakteristika på beslutninger om håndtering i simulerede tilfælde med tilsyneladende livstruende hændelser. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:383-7.
40. Perret C, Tabin R, Marcoz JP, Llor J, Chesaux JJ. Tilsyneladende livstruende hændelse hos spædbørn: tænk på stjerneanisforgiftning! Arch Pediatr 2011;18:750-3.
41. Willis MW, Bonkowsky JL, Srivastava R, Grimmer JF. Nytten af luftvejsevaluering hos spædbørn, der i første omgang ses med en tilsyneladende livstruende hændelse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:359-62.
42. Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review: the extra-esophageal symptoms of gastro-esophageal reflux disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29;29:258-72.
43. Vellody K, Freeto JP, Gage SL, Collins N, Gershan WM. Ledetråde til hjælp ved diagnosticering af ikke-tilfældet traume, der præsenterer sig som en tilsyneladende livstruende hændelse. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:912-8.
44. Guenther E, Powers A, Srivastava R, Bonkowsky JL. Misbrug af hovedtraume hos børn, der præsenterer sig med en tilsyneladende livstruende hændelse. J Pediatr 2010;157:821-5.
45. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Utilsigtede og ikke-utilsigtede forgiftninger som en årsag til tilsyneladende livstruende hændelser hos spædbørn. Pediatrics 2008;122:e359-62.
46. Aviner S, Berkovitch M, Dalkian H, Braunstein R, Lomnicky Y, Schlensinger M. Brug af et homøopatisk præparat mod “kolik hos spædbørn” og en tilsyneladende livstruende hændelse. Pediatrics 2010;125:e318-23.
47. Altman RL, Li KI, Li KI, Brand DA. Infektioner og tilsyneladende livstruende hændelser. Clin Pediatr 2008;47:372-8.
48. Estrada B, Carter M, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Alvorlig human metapneumovirusinfektion hos hospitalsindlagte børn. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:258-62.
49. Arms JL, Ortega H, Reid S. Kronologiske og kliniske karakteristika ved apnø i forbindelse med respiratorisk syncytialvirus-infektion: en retrospektiv caseserie. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:953-8.
50. Stock C, Teyssier G, Pichot V, Goffaux P, Barthelemy JC, Patural H. Autonomisk dysfunktion ved tidlig respiratorisk syncytialvirusrelateret infektion. Auton Neurosci 2010;156:90-5.
51. Anjos AM, Nunes ML. Prævalens af epilepsi og anfaldsforstyrrelser som årsager til tilsyneladende livstruende hændelser (ALTE) hos børn, der er indlagt på et tertiært hospital. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:616-20.
52. Scollan-Koliopoulus M, Koliopoulus JS. Evaluering og håndtering af tilsyneladende livstruende hændelser hos spædbørn. Pediatr Nurs 2010;36:77-84.
53. Desmarez C, Blum D, Montauk L, Kahn A. Indflydelse på familielivet af overvågning i hjemmet i forbindelse med pludselig spædbarnsdød. En kontrolleret undersøgelse. Eur J Pediatr 1987;146:159-61.
54. Abendroth D, Moser DK, Dracup K, Doering LV. Mindsker apnømonitorer den følelsesmæssige nød hos forældre til spædbørn med høj risiko for hjertelungesvigt? J Pediatr Health Care 1999;13:50-7.
55. Udvalget om fostre og nyfødte. American Academy of Pediatrics. Apnø, pludselig spædbarnsdød og overvågning i hjemmet. Pediatrics 2003;111:914-7.