Introduktion
Tegningen pelvic exenteration eller evisceration henviser til den komplette en bloc resektion af mindst to sammenhængende organiske strukturer fra bækkenet, som er nødvendig for at opnå negative kirurgiske marginaler i tilfælde af avancerede neoplasmer i bækkenorganerne. Ved total bækkenexenteration (TPE) fjernes alle organerne i det egentlige bækken hos mænd og kvinder. Hos kvinder kan exenterationen også være anterior (rektumbesparende) eller posterior (blærenbesparende). TPE og den posteriore exenteration kan være supralevatorisk eller infralevatorisk, dvs. med eller uden bevarelse af levator ani og den anorektale stump.1 Exenterationerne kan omfatte vaskulære, lymfatiske, muskulære og endog knoglestrukturer (sammensat bækkenresektion/exenteration).2
TPE blev beskrevet af Brunschwig i 1948 som et palliativt indgreb til behandling af fremskreden livmoderhalskræft.3 En forbedring af dette indgreb indebar anvendelse af en del af ileum som urinafledning, som beskrevet af Bricker i 1950. Senere blev TPE beskrevet som en behandling af fremskreden endetarmskræft, og i 1981 blev dens anvendelse ved lokoregionalt recidiv af endetarmskræft offentliggjort for første gang4 .
Avancerede primære rektaltumorer (APRT) udgør 5-20 % af rektalcancerne, og uden behandling er medianoverlevelsen mindre end 1 år med en 5-årsoverlevelsesrate på kun 5 %.5 Selv efter en potentielt kurativ resektion oplever 2-30 % af patienterne med rektalcancer et lokoregionalt recidiv (LRR); i mangel af re-resektion resulterer dette i en gennemsnitlig overlevelse på 7-8 måneder. Selv om kemoradioterapi (CRT) kan kontrollere eller lindre lokale symptomer i nogen tid og forlænge overlevelsen med 10-17 måneder, er radikal resektion den eneste kurative mulighed.5
Behandlingen af fremskreden livmoderhals- og endometriecancer omfatter CRT; 25 % af patienterne vil dog opleve ikke-metastatisk lokalt recidiv. 5-årsoverlevelsesraten for patienter med recidiverende livmoderhalskræft behandlet med TPE er 45 % (25-55 %), hvilket berettiger denne fremgangsmåde i velvalgte tilfælde.6 Langtidsresultaterne af TPE for andre bækkentumorer (sarkomer, ikke-differentierede urologiske tumorer osv.) er de sværeste at systematisere på grund af deres sjældne hyppighed.
TPE har historisk set været forbundet med en høj postoperativ morbiditet og mortalitet. De seneste offentliggjorte resultater viser imidlertid, at TPE er en stadig mere sikker procedure takket være fremskridt inden for billeddannelsestestest, omhyggelig udvælgelse af patienter, omhyggelig inddragelse af flere faggrupper og forbedret kirurgisk teknik og postoperativ pleje4 . Ikke desto mindre er der få aktuelle TPE-relaterede referencer i Spanien.
Sigtet med denne artikel var at analysere morbiditet-mortalitet og den samlede overlevelse og sygdomsfri overlevelse hos vores patienter behandlet med TPE.
Materiale og metoder
Vi foretog en retrospektiv gennemgang af patienter, der gennemgik en TPE fra juni 2006 til december 2013, efter en søgning efter kvindelige (ICD-9 68.8) og mandlige (ICD-9 57.71) koder for bækkeneksklusion i hospitalets arkiv og database.
Lægejournalerne for patienter, der blev underkastet TPE, blev gennemgået, og følgende data blev registreret i en database: demografiske variabler, operationsdato, dage med postoperativt ophold, diagnose eller type tumor (kolorektal, genitourinær eller anden, primær eller recidiverende), type TPE (supra- eller infralevatorisk, udvidet eller ikke til andre organer eller strukturer), UICC-resektionstype (R0, R1, R2), form for rekonstruktion (urostomi og kolostomi, våd kolostomi eller urostomi og kolorektal/anal anastomose), håndtering af den resterende bækkenhule, fund og patologisk stadieinddeling, levering af præoperativ eller postoperativ radiokemoterapi, postoperative (Clavien-Dindo7) og sene (efter 30 dage) komplikationer og patientens tilstand (sygdomsfri, dato for recidiv og/eller død) inden maj 2014.
Alle disse patienter blev vurderet af de tilsvarende tværfaglige tumorudvalg, og selv om de fleste operationer blev delt, var det kolorektalkirurgisk afdeling, der var ansvarlig for alle patienter, der gennemgik TPE.
Vi analyserede dataene med programmet SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Den samlede overlevelse (OS) og sygdomsfri overlevelse (DFS) blev beregnet fra henholdsvis resektionsdatoen til datoen for død eller tabt til opfølgning og tidspunktet for første recidiv. Kaplan-Meier-metoden blev anvendt til at analysere overlevelsen. Log-rank-testen blev anvendt til den univariate analyse af overlevelseskurverne. Vi betragtede P-værdier
Resultater
I alt blev der foretaget 121 bækkenexenterationer eller eviscerationer mellem de angivne datoer: 30 var anteriore exenterationer for urogynækologiske sygdomme, 57 var posteriore exenterationer for tumorer i rektum eller rektosigmoidalunionen med involvering af uterus eller vagina eller omvendt, og 34 var TPE’er, som udgør den gruppe af patienter, vi analyserede i denne artikel. Fig. 1 viser populationen og placeringen af tumorer, der har gennemgået TPE med fuldstændig opfølgning.
Data udtrukket fra de undersøgte serier af samlede bækkenekspertationer. M: mand; F: kvinde.
De demografiske data og en del af de kliniske data, der blev analyseret hos vores patienter, er vist i tabel 1. Som det fremgår, består serien primært af mænd; medianalderen var 62 år (interval: 40-82), og oprindelsen af de tumorer, der hyppigst krævede TPE, var APRT. Alle kræftformer af gynækologisk oprindelse var recidiverende cervikale eller endometriale tumorer.
Demografiske og kliniske data for patienter med total bækkeneksteration.
| Køn | ||
|---|---|---|
| Mand | 24 (70.5%) | |
| Kvinde | 10 (29.4%) | |
| Alder (median og interval) | 62 (40-82) | |
| Tumorens oprindelse | ||
| Avanceret primær colorectal | 19 (55.8%) | |
| Recidiverende colorectal | 5 (14,7%) | |
| Vesikoprostatisk oprindelse | 4 (en recidiverende) (11.7%) | |
| Cervikal/endometrial oprindelse | 4 (en recidiverende) (11,7%) | |
| Andre (angiomyxom, metastaser) | 2 (5.8%) | |
| Exenterationstype | ||
| Supralevator | 21 (61,7%) | |
| Infralevator | 13 (38.2%) | |
| Rekonstruktion | ||
| Bricker+sigmoidostomi | 17 (50.0%) | |
| Bricker+colorectal/anal anastomose | 11 (32,3%) | |
| Double-barrelled wet colostomy | 6 (17.6%) | |
| Resektionstype baseret på U.I.C.C.C | ||
| R0 | 24 (70,6%) | |
| R1 | 9 (26.5%) | |
| R2 | 1 (2.9 %) | |
| Postoperativt ophold (median og IQR) | 17 dage (13-30) | |
| Patologya | ||
| pT3 | 4 (21.0%) | |
| pT4 | 15 (78.9%) | |
| (median og IQR) | 17 (12-25) | |
| pN0 | 15 (78,9%) | |
| pN1 | 3 (15.7%) | |
| pN2 | 1 (5,2%) | |
| Kemoradioterapiya | ||
| Præoperativ kort RT | 1 (5.2 %) | |
| Præoperativ CRT | 6 (31,5 %) | |
Data vedrørte kun patienter med fremskreden primær kolorektal cancer.
De fleste tilfælde af TPE var supralevatoriske. Der blev opnået en R0-resektion i 70 % af serierne (85 % i APRT); dette krævede en udvidelse af monoblokresektionen og inddragelse af ileumsløjfer, cecum i tre tilfælde, coccyx i et tilfælde og en vulvektomi og fuldstændig vaginektomi i to andre tilfælde.
Mest hyppigt blev rekonstruktionen af urin- og fordøjelseskanalerne foretaget med en dobbelt stomi (Bricker-Wallance II og sigmoidostomi), efterfulgt af Bricker-Wallance II og kolorektal anastomose (med beskyttende stomi i tre tilfælde og uden afledende stomi i otte tilfælde), og den mindst hyppige var den dobbeltrettede våde kolostomi.
Håndteringen eller behandlingen af den resulterende bækkenhule efter en TPE var ikke homogen. Når det var muligt, blev der anvendt en pedicled omentumflap til at fylde bækkenet, enten isoleret eller kombineret med biologiske eller absorberbare net, og i tre tilfælde besluttede vi at fylde det tomme bækken med brystprotese. I fem tilfælde blev der lavet en pedicled myokutanlap af den forreste abdominale rektalmuskel til rekonstruktion af vagina eller det pelviperineale sår som følge af den infralevatoriske TPE.
Tabel 1 indeholder en liste over de vigtigste patologiske fund henvist til APRT’er. Af de 19 tilfælde havde 15 (79 %) pT4, tumorinfiltration af de strukturer, der indgik i prøven, og i 4 (21 %) tilfælde var adhæsionen til strukturerne af inflammatorisk eller fibrøs karakter, uden at der var tale om en egentlig tumorinvasion. Baseret på WHO-klassifikationen var der mucinøse adenokarcinomer i seks tilfælde og et signetringcelle adenokarcinom i et tilfælde (patient med langvarig ulcerøs colitis ulcerosa). Der blev opnået en median på 17 adenopatier (IQR 12-25) i de undersøgte prøver; i de fleste af dem var der ingen lymfatisk tumorinvasion. Ved den histologiske analyse af prøverne blev der tilfældigt fundet tre prostatakræftformer og en blærekræft, der ikke tidligere var diagnosticeret.
Anvendelsen af CRT, selv i tilfælde af APRT, var ikke særlig ensartet. Kun syv (36 %) tumorer af kolorektal oprindelse omfattede præoperativ brug af langvarig (med kemoterapi) eller kortvarig strålebehandling på grund af tilstedeværelsen af omfattende mucinøse tumorer, med genitourinær, perineal eller vulvar fistulering, eller i tilfælde af svært svækkede patienter. Postoperativ adjuverende radio- eller kemoterapi blev givet i 26 % af disse tilfælde.
Tabel 2 viser seriens postoperative morbiditet sammenlagt med Clavien-Dindo-klassifikationen.7 Mortaliteten var nul, og 67,5 % af patienterne havde en komplikation, hvilket resulterede i et medianophold på 17 dage på hospitalet (IQR 13-30). Den mest almindelige komplikation var forlænget ileus. Fem patienter (14,6 %) krævede en reoperation i løbet af den postoperative periode af forskellige årsager (dehiscens af den colorectale anastomose, urinom på grund af ureteroileal fistel, femoral-femoral bypass på grund af okklusion og inkarcereret inguinalhernie). Fem andre patienter (14,6 %) måtte opereres på grund af komplikationer, der opstod under opfølgningen (nefrektomi efter en kompliceret nefrostomi, fjernelse af brystprotese på grund af vedvarende infektion og komplikationer i forbindelse med bevarelse af anorektalstumper i den supralevatoriske TPE).
Morbiditet og mortalitet i den totale bækkeneksterationsserie, grupperet efter Clavien-Dindo-klassifikation,7 samt antallet af sene reoperationer.
| 0 | 11 (32,3 %) | |||
| I, II | 15 (44.1%) | |||
| IIIa | 3 (8,8%) | |||
| IIIb | 4 (11.7%) | |||
| IVa | 1 (2.9%) | |||
| IVb | 0 | |||
| V | 0 |
Sene reoperationer: 5 (14,6 %).
Med en medianopfølgning på 23 måneder (IQR 13-45) efter en TPE er 21 (62 %) patienter i live uden tegn på sygdom, 12 (35 %) er døde af sygdomsprogression eller interkursiv sygdom (et tilfælde), og en (3 %) patient er i live med tilbagevendende sygdom.
Ud af seriens samlede antal patienter var 2-års OS og DFS henholdsvis 67 % og 58 %. Median OS og DFS i serien var henholdsvis 59 måneder (95% CI: 26-110) og 39 måneder (95% CI: 14-64). Da hændelsen (tilbagefald eller sygdomsrelateret død) ikke er indtruffet hos 50 % af patienterne med APRT, kan median OS og DFS ikke beregnes for denne gruppe (Fig. 2 viser, at mere end 50 % var i live og sygdomsfri ved undersøgelsens afslutning); ellers var 2-års OS og DFS for denne patientgruppe 69.6 % og 62,3 % (Fig. 2).
Samlet overlevelse og sygdomsfri overlevelseskurver fra den globale serie af exenterationer (n=34) og fra patienter med primært kolorektalcarcinom (n=19).
Der blev sammenlignet OS- og DFS-kurver mellem APRT’er og LRR’er og mellem R0/R1-resektioner ved log-rank-test. Vi fandt kun en signifikant forskel i DFS mellem R0- og R1-resektioner. Det lille antal patienter med recidiverende tumorer og R1-resektioner kunne forklare disse resultater (fig. 3 og 4).
Desasefri overlevelseskurve. Sammenligning mellem primært og recidiverende rektalkarcinom (log-rank).
Desasefri overlevelseskurve. Sammenligning mellem R0- og R1-resektioner (log-rank).
Diskussion
Som i andre nutidige serier,4,8-10 udfører vi TPE’er primært for at behandle APRT’er. En systematisk gennemgang af TPE’er til APRT’er4 rapporterer en 5-års overlevelse på 52 % (interval 31 %-77 %) og en medianoverlevelse på 35,5 måneder (interval: 14-93 måneder). Disse tal er lavere for TPE på grund af recidiverende rektal cancer, med en 5-års overlevelse på 18 % (interval: 0-37 %) og en medianoverlevelse på 18 måneder (interval: 8-38 måneder), hvilket indikerer den dårligste prognose for denne undergruppe af patienter.
De præoperative billeddannelsestests og valget af tilfælde gjorde det muligt for os at udføre 70 % af R0-resektioner i den samlede serie og 85 % i tilfælde af APRT’er, procenter, der svarer til dem fra andre nyere publikationer.4,8-10 Dette giver bevis for forskellene mellem at udføre en TPE for APRT’er i forhold til LRR med hensyn til en potentielt kurativ resektion med frie marginer. Dette udmønter sig i de signifikante DFS-relaterede forskelle mellem R0- og R1-resektioner, som vi fandt.
På den anden side blev 21 % af tilfældene af fremskreden rektalkræft stadieinddelt som pT3, hvilket indebærer, at adhæsionen til de genitourinære strukturer var af inflammatorisk eller fibrøs karakter og ikke på grund af tumorinfiltration. Det skal bemærkes, at tre ud af fire patienter med pT3 havde modtaget præoperativ CRT. Selv intraoperativt er der fortsat usikkerhed mellem risikoen for at forårsage tumorspredning og behovet for at foretage en udvidet resektion. Disse resultater stemmer overens med andre publikationer, der rapporterer 20-56 % af TPE-prøver, der ikke er infiltreret til de genitourinære organer.4,6,11 I de recidiverende tilfælde stammer de vigtigste årsager til usikkerhed fra fraværet af et klart plan i bækkenets sidevægge og vanskeligheden ved at skelne infiltrationen fra den fibrøse adhæsion til coccyx og sacrum. I disse tilfælde opnår man ved resektion udvidet til anatomisk veldefinerede osseøse, vaskulære og nervøse strukturer en forøgelse af R0-resektioner.11,12 På den anden side er CRT ikke en reel eller gyldig mulighed i tilfælde af tumorer i tidligere bestrålede bækken, omfattende mucinøse tumorer, rekto-genitourinære fistler eller fistler uden for perineum eller vulva, eller svært svækkede patienter. Dette stammer fra de data, der er relateret til det faktum, at kun 62 % af vores patienter med APRT modtog CRT, et tal, der er noget lavere end i andre serier, selv om disse serier omfatter både APRT og LRR.4,8-11
Kun 20 % af de primære rektaltumorer var pN1-2, hvilket indikerer, at disse avancerede tumorer er forholdsvis mindre lymfhotropiske. Den store forekomst af mucinøse tumorer (mere ekspansive end infiltrative) i denne serie kan give en skævhed i denne retning. Sammen med fedme og recidiverende sygdom er lymfeknudeinvolvering blevet angivet som den vigtigste faktor for dårlig prognose for TPE i APRT.8,9 Cervikal- eller endometriekarcinomer har en høj grad af lymfatisk involvering, hvilket berettiger systematisk udførelse af mindst en bilateral obturator lymfadenectomi, med en prognostisk implikation, der er forskellig fra den for kolorektal cancer.6
I det sidste århundrede var den historiske tidlige postoperative mortalitet efter TPE 23 %.3,4 Det er klart, at fremskridtene inden for mange områder af medicin og kirurgi har bidraget til at mindske morbiditeten og mortaliteten. Den systematiske gennemgang af Yang et al. om serier af TPE’er mellem år 2000 og 2012 viser en medianmortalitet på 2,2 % (interval: 0 %-25 %) og en morbiditet på 57 % (interval: 37 %-100 %).4 Af vores patienter oplevede 67,5 % en postoperativ komplikation, 14,6 % krævede en kirurgisk reoperation under deres indlæggelse og yderligere 14,6 % krævede en reoperation på grund af senkomplikationer. Den opnåede nulmortalitet og morbiditet svarer til dem i andre aktuelle serier, med et lignende hospitalsophold som erstatningsdata for den samlede morbiditet.6,8-10
Den vigtigste kilde til postoperativ morbiditet ligger i den urin-, vaginale og intestinale diversion eller rekonstruktion og i håndteringen af den resulterende tomme bækkenhule.
Og selv om intestinal og genitourinær rekonstruktion efter en TPE er mulig hos nogle patienter uden behov for stomi13 , har de fleste patienter ikke denne mulighed (på grund af resektion af det membranøse urinrør eller infralevatorisk exenteration) eller har et meget fibrøst eller bestrålet bækken og kræver en dobbelt diversion. Typisk udføres dobbelte diversioner med to separate stomi. Bricker ileal conduit er den mest udbredte procedure som urinafledning, men den er ikke fri for problemer. Forekomsten af ureteroileal stenose, hydronefrose, tilbagevendende pyelonefritis eller stille nedsat nyrefunktion forekommer i op til 20 % af tilfældene,4,6,13 hvilket kræver livslang opfølgning. Et alternativ er urin- og fæcesafledning med brug af en enkelt stomi ved hjælp af en våd kolostomi med dobbelte spær, en procedure, der teknisk set er forskellig fra den ikke anbefalede traditionelle våde kolostomi. Med denne procedure har Bellvitge-gruppen publiceret en af de længste serier i litteraturen med tilfredsstillende og sammenlignelige resultater, hvad angår urinmorbiditet, med dobbelt stomi, Bricker og kolostomi, hver for sig.14 Vores erfaring med seks tilfælde er meget begrænset til at drage konklusioner. Proceduren er hurtigere, undgår en ileo-ileal anastomose og kræver et enkelt stoma, hvilket letter brugen af en anterior rektal myokutan klap, hvis det er nødvendigt, og kan være mere acceptabel for syge patienter; håndteringen af stomainstrumenter er dog ikke så enkel, og der er desuden behov for overvågning på grund af muligheden for opstigende urinvejsinfektioner.
Bækkenet, der er tomt for organer og ofte bestrålet, er forbundet med komplikationer som abscesser, tarmobstruktion, tarmfistel eller dehiscens af perineale sår. Tilførsel af vaskulariseret væv, såsom omentoplasty eller myokutane lapper, bidrager til at udfylde det tomme hulrum og reducere morbiditeten.15 Generelt er en omentoplasty for lille til at udfylde hele bækkenet, så biologiske net eller andre typer net kan anvendes samtidig eller alternativt til at reparere bækkenbunden.15 Vi anvendte en brystprotese til at fylde bækkenet ved tre lejligheder, og dette kan være en god mulighed, når der er behov for postoperativ strålebehandling16 , eller når der er behov for en rekonstruktion af tarmtransitten ved kolorektal anastomose, som forhindrer tyndtarmen i at trænge ind i bækkenet.17
Selv om 62 % af de TPE’er, vi udførte, var supralevatoriske, rekonstruerede vi kun tarmtransitten i halvdelen af dem, idet vi efterlod en anorektal stump opgivet og hæftede i resten. Dette har været hovedårsagen til sene reoperationer i serien på grund af problemer med dehiscens, kontinuerlig suppuration og fistulering, og derfor synes det at være mere tilrådeligt at fuldføre den anorektale excision i tilfælde af manglende rekonstruktion, hvilket også er nævnt af andre forfattere.18
I dag ligner morbiditets- og mortalitetsmønsteret ved TPE det samme som ved andre større operationer; indgrebets vansirende karakter og behovet for en langvarig rehabiliteringsproces giver imidlertid større vægt på vurderingen af den deraf følgende livskvalitet. I denne henseende viser to undersøgelser19,20 , at livskvaliteten hos patienter med forlænget sygdomsfri overlevelse, der gennemgår TPE for APRT, ikke adskiller sig fra livskvaliteten hos patienter, der behandles med en standard rektalresektion, eller hos patienter, der ikke har krævet en urinafledning.
Sammenfattende er TPE en potentielt kurativ procedure for avancerede viscerale bækkenneoplasmer med en på nuværende tidspunkt acceptabel morbiditets- og mortalitetsprofil. Et passende patientvalg og en multidisciplinær tilgang er afgørende for at forbedre resultaterne.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.