Tredimensionel evaluering af Depressor Anguli Oris og Depressor Labii Inferioris ved Botulinum Toxin-injektioner

3D-scanninger af ansigtshuden, det overfladiske fedt og ansigtsmuskeloverfladen blev udført på 45 balsamerede kadavere. Tykkelserne af huden og det subkutane lag blev automatisk beregnet ud fra overlejrede billeder ved hvert af 5 referencepunkter (P) i den periorale region.

I alle tilfælde (100 %) var P3 og P5 placeret i henholdsvis DLI- og DAO-områderne (45/45). Derfor definerede vi P3 som “DLI-punkt” og P5 som “DAO-punkt”. Blødvævstykkelserne i DLI- og DAO-punkterne var henholdsvis 6,4 mm og 6,7 mm.

P3 og P5, der er beskrevet i denne undersøgelse, er effektive retningslinjer, der kun er rettet mod DLI- og DAO-området. Klinikere kan specifikt nemt bruge ansigtets landemærker, såsom cheilion og pupil, til at tildele DLI- og DAO-punkterne uden måling eller palpation af modiolus.

DISKUSSION

I modsætning til skeletmuskler har ansigtsudtryksmuskler tynde og flade strukturer og er anbragt i flere lag. Disse egenskaber gør det vanskeligt at identificere målmusklen på hudoverfladen under BoNT-A-injektion.14 Den mest almindelige måde at identificere DAO’en på er at bruge modiolus. Modiolus er en muskulær struktur, der er blandet med forskellige periorale muskler, herunder DAO. Klinikere kan forudsige placeringen af DAO’en ved at palpere modiolus på hudoverfladen. Denne proces er imidlertid ubekvem for både klinikere og patienter, fordi palpation skal udføres intraoral. Desuden varierer modiolus’ placering meget mellem individer og racer.15 I modsætning til tilfældet hos afrikanere (10,9 %) og kaukasiere (36,0 %)16 er modiolus placeret under intercheilionlinjen hos asiater, f.eks. hos henholdsvis 58,4 % og 45,1 % af koreanere og japanere. Det betyder, at modiolus generelt ligger lavere i asiatiske befolkninger end i kaukasiske og sorte befolkninger.

Denne undersøgelse var designet til at overvinde disse begrænsninger og til at foreslå enklere retningslinjer for kliniske områder. I disse resultater hører placeringerne af P3 og P5 i alle tilfælde til henholdsvis DLI og DAO. For det første er P5 mødestedet for VL3 og HL. Det betyder, at hvis klinikere skulle tegne HL på huden, kunne pupillen bruges som en retningslinje til kun at målrette mod DAO. Derfor definerede vi P5 som “DAO-punktet”. P3 er tre fjerdedele af afstanden mellem VL1 og VL2. Hvis klinikere med den samme metode skulle markere HL på huden, kunne cheilion og midsagittallinjen bruges som retningslinjer for kun at ramme DLI. Derfor definerede vi P3 som “DLI-punktet”. Desuden blev DAO’s mediale grænse afgrænset med 10,6 mm og 11,9 mm fra henholdsvis DAO- og DLI-punktet. Disse resultater gør det muligt for klinikere at forudsige placeringen af DAO’s mediale grænse (figur 4).

Dybdeoplysninger er en af de vigtigste faktorer for en vellykket BoNT-A-injektion. Den gennemsnitlige hudtykkelse på DAO- og DLI-punkterne er henholdsvis 1,9 mm og 1,8 mm. Vi mener, at 0,1 mm er tolerancen for placering af BoNT-A-injektion. I det subkutane lag blev det imidlertid observeret, at DAO-punktet var 0,5 mm tykkere end DLI-punktet. Vi formodede, at det nederste fedtkammer enten allerede eksisterede eller vandrede, indtil det nåede DAO-punktet, hvorimod der ikke blev observeret noget specifikt overfladisk fedtkammer ved DLI-punktet. Derfor blev DAO-punktet i forbindelse med tykkelsen fra hudoverfladen til musklen observeret som værende 0,3 mm tykkere end DLI-punktet. Forskellen på 0,3 mm blev betragtet som klinisk ubetydelig, fordi klinikere let kan bestemme længden og kan give injektioner med 0,3 mm mellemrum med forskellige virkninger. Desuden blev der observeret en statistisk signifikant forskel mellem mænd og kvinder på ca. 1 mm. For at opnå en præcis målretning af musklen bør der derfor anvendes forskellige injektionsdybder for mænd og kvinder. I henhold til vores resultater foreslår vi, at DAO-injektionen udføres med en dybde på henholdsvis 6,3 og 7,3 mm hos mænd og kvinder. Derudover bør DLI-injektionerne udføres i dybder på henholdsvis 6,0 og 7,0 mm hos henholdsvis mænd og kvinder.

De vigtigste fordele ved 3D-scanning omfatter høj nøjagtighed, praktisk måling og fravær af interobserverfejl.17,18 Den 3D-scanner, der blev anvendt i denne undersøgelse, har en rumlig nøjagtighed på 0,1 mm. Derudover kan operatøren måle dybden med analysesoftwaren ved blot at flytte musemarkøren. Disse fordele giver mulighed for mere præcise resultater ved at eliminere interobserverfejl. Desuden er ansigtets landemærker, som f.eks. midterpupillen og cheilion, lette at bruge i klinisk praksis. Derfor spiller DAO- og DLI-punkterne, der er etableret af disse landemærker, en vigtig rolle ved kun at målrette DAO og DLI.

Denne undersøgelse har dog nogle begrænsninger. For det første blev resultaterne kun opnået fra koreanske og thailandske kadavere. Derfor kan disse resultater anvendes på asiater, men er af begrænset nytteværdi for andre etniske befolkningsgrupper. For det andet 3D-scannede denne undersøgelse ansigtet af faste kadavere i alderen 50 til 80 år. Vi forventer, at ansigtets blødtvævstykkelse ændrer sig med alderen. Derfor vil der være en begrænsning, når man anvender dette resultat på unge mennesker.

KONKLUSIONER

P3- og P5-punkterne beskrevet i denne undersøgelse tilbyder effektive retningslinjer for selektiv målretning af kun DLI og DAO. Derfor definerede vi P3 og P5 som henholdsvis DLI- og DAO-punkterne. Klinikere kan især nemt bruge ansigtets landemærker såsom cheilion og pupil til at bestemme DLI- og DAO-punkterne uden måling eller palpation af modilolus.

Oplysninger

Forfatterne erklærede ingen potentielle interessekonflikter med hensyn til forskning, forfatterskab og offentliggørelse af denne artikel.

Funding

Dette arbejde blev støttet af et tilskud fra National Research Foundation of Korea (NRF) finansieret af den koreanske regering (MSIP) (NRF-2017R1A2B4003781).