Anatomiske overvejelser ved epidurale injektioner
Det epidurale rum er et trekantet rum, der strækker sig fra foramen magnum til hiatus sacral. Den indre grænse af det epidurale rum er thecal sac med det ydre meningeallag af thecal sac, dura mater. Dura mater strækker sig fra foramen magnum til S2-niveau. Epiduralrummets ydre grænse er den knogleagtige rygmarvskanal med det dækkende periosteum. Den forreste grænse er det posteriore longitudinale ligament. Den bageste grænse udgøres af lamina og ligamentum flavum. Den laterale grænse udgøres af pediklen og de intervertebrale foramina. Det epidurale rum indeholder løst areolært væv, et veneplexus, spinalnerverødder, radikulære arterier, overfladiske og dybe cervikale arterier, araknoide granula og lymfekar. En kryomikrotomundersøgelse af epiduralrummet viste, at epiduralrummet var bredest på det midterste lumbale niveau med en progressiv indsnævring på mere cephaladiske niveauer.11 Over C7-T1 var der ikke noget epiduralrum bagtil at se.11 Bredden af epiduralrummet er 1-1,5 mm ved C5, 2,5-3 mm ved T6 og 5-6 mm ved L2.12 I den cervikale og thorakale region smeltede ligamentum flavum i omkring halvdelen af prøverne ikke sammen i midterlinjen.11 I den cervikale rygsøjle var det interspinøse ligament fraværende.11 Fravær af det interspinøse ligament og midline-fusion af ligamentum flavum har klinisk betydning, når man anvender teknikken med tab af modstand med en midline interlaminær epidural injektion. Den manglende modstand fra disse ligamenter kan føre til utilsigtet indtrængen i epiduralrummet eller dura uden at interventionisten er klar over det. I den lumbale og nedre thorakale region findes den dorsomediske duralfold (plica mediana dorsalis).13 Den dorsomediske duralfold opdeler epiduralrummet i tre kompartmenter: ventral og to dorsolaterale kompartmenter. Den dorsomediske fold påvirker også bredden af rummet dorsalt, som kan være så lidt som 2 mm eller mindre.13 Tilstedeværelsen af den dorsomediske fold kan påvirke epiduralinjektionerne. Den mindre bredde kan disponere for dural punktering med en midline interlaminær tilgang.13 Desuden kan de separate kompartmenter føre til ufuldstændig strøm af medicin. Inden for sakalet er rygmarven til stede indtil ca. L2. Der udgår rødder fra rygmarven for at danne de ventrale og dorsale nerverødder og passerer inferiort. Disse rødder forlader thecal sac med duraen, der danner rodhylsteret. Duraen slutter ved den proximale kant af DRG. De dorsale og ventrale rødder smelter derefter sammen og danner spinalnerven, når den kommer ud af det neurale foramen. Duraen strækker sig som epineurium for spinalnerven. Fibervævet i det forreste og bageste epiduralrum strækker sig som den epiradikulære kappe. Den epiradikulære kappe omslutter dorsalrodsganglionen og rygmarvsnerven. Den epiradikulære kappe er målet for en diagnostisk selektiv injektion af rygmarvsnerven, når den kommer ud af foramen. Foramenet er dannet superior og inferior af pediklen fra henholdsvis den øverste og den nederste ryghvirvel. Den øverste ledproces af zygapofyseleddet danner den bageste væg. Den inferiore vertebrale endeplade og discus danner den forreste væg. Foramen består af en indgangs-, en midter- og en udgangszone. Foramenets midterzone indeholder DRG, ventralroden, den sinuvertebrale nerve og de vaskulære forbindelser. Når man nærmer sig udgangszonen, smelter den ventrale rod og DRG sammen og danner rygmarvsnerven. Generelt er DRG’s relation til pediklen umiddelbart inferior i 90 %, medial 2 % og inferolateral i 8 %.14 I lænderyggen kan DRG’s placering dog variere afhængigt af lænderyggenes niveau.15 Hamanaishi og Tanaka15 , der undersøgte placeringen af 442 DRG’er i 104 MR-scanninger, rapporterede: (1) ekstraforaminal placering i 100 % ved L2, 48 % L3, 27 % L4 og 12 % L5; (2) intraforaminal placering i 52 % L3, 72 % L4 og 75 % L5; og (3) intraspinal placering 13 % L5 og 65 % S1. I den cervikale rygsøjle udgår spinalnerven i det nedre aspekt af foramenet med vaskulære strukturer i det øvre aspekt af foramenet. Spinalnerven ligger posteriort til arteria vertebralis.16 I lænderygsøjlen ligger spinalnerven og karrene i det overlegne aspekt af foramen. Når rygmarvsnerven forlader foramenet, bevæger den sig inferior, lateralt og anterior. Rygmarven får blodforsyning til den bageste tredjedel via de to bageste spinalarterier. De posteriore spinalarterier udspringer af de posteriore inferior cerebellare arterier. De posteriore spinalarterier består af plexiforme kanaler og løber langs tilhæftningslinjen for de dorsale rødder af rygmarvsnerverne.17 Arterierne får også forsyning fra de posteriore radikulære arterier. Den forreste spinalarterie udspringer af arteria vertebralis og er kun tilstrækkelig til den øvre cervikale region.17 Arteria vertebralis udspringer af subclavia og går ind i det costotransverse foramen ved C6 og udgår ved C1 og krydser posteriort bag C1-buen, inden den går ind i kraniet gennem foramen magnum. Forgreninger fra arteria vertebralis går nedad og danner en enkelt arterie, den forreste spinalarterie. Den forreste rygmarvsarterie får tilførsel med forskellige intervaller i hele rygsøjlen. Den forreste rygmarvsarterie er opdelt i cervikale, thorakale og lumbale segmenter.18 Rygmarvsarterier, der udspringer af de vertebrale, subklaviære, interkostale, aorta- og iliakale arterier, kommer ind gennem det intervertebrale foramen og deler sig i de forreste og bageste radikulære arterier.17 De fleste af de radikulære arterier forsyner primært nerveroden. Et variabelt antal forreste radikulære arterier hjælper med at forsyne den forreste spinalarterie. Disse føderende arterier er større arterier og er blevet kaldt radikulomedullære arterier.19 Disse arterier kan stige op og ned inden for sækbækkenet for at forsyne den forreste spinalarterie. Der findes et varierende antal af disse feederarterier i den cervikale region, men der er typisk mindst en eller to til stede, som normalt går ind i niveauet C5-6.20 Under T8 sker hovedforsyningen af den forreste spinalarterie gennem Adamkiewicz-arterien.19 Afbrydelse af denne arterie kan resultere i rygmarvsinfarkt i de forreste to tredjedele, det anteriore spinalarteriesyndrom. Adamkiewicz-arterien udspringer som en gren fra aorta og kommer ind fra venstre side ved T9-L2 i 85 %, men kan komme ind så lavt som S1.21,22 En højresidig radikulomedullær arterie i lænden kan bidrage til den forreste rygmarvsarterie. Skade på en radiculomedullær arterie kompromitterer cirkulationen til rygmarven med risiko for iskæmi eller infarkt. Afledning af blod fra rygmarven sker gennem de forreste og bageste spinalvener. Disse vener løber ud i de radikulære vener, som igen løber ud i det epidurale venøse plexus. Plexus kommer ud af det intervertebrale foramen og går ind i det eksterne venøse plexus. Blodet løber derefter ud i de vertebrale, interkostale og lumbale vener.17