Matthew A.Wert, MD
Kirurgisk læge
Orthopædisk kirurgi
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Surgical Oncology Fellow
Department of Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
Chief
Division of General Surgery
Department of Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Small bowel volvulus er en sjælden tilstand, der meget hurtigt kan blive livstruende. Den nøjagtige årsag er fortsat ukendt, men kostvaner eller tilstedeværelsen af divertikler i tyndtarmen kan bidrage. Symptomerne er normalt uspecifikke, og kirurgen skal hurtigt diagnosticere og behandle tilstanden for at forhindre tarmskader sekundært til vaskulær kompromittering. Selv om der ikke findes nogen guldstandard for diagnosticering af tyndtarmvolvulus, er computertomografi (CT) det mest pålidelige diagnostiske værktøj til dato. Behandlingen er næsten altid kirurgisk og skal foretages straks for at sikre et optimalt resultat. Vi rapporterer et tilfælde af tyndtarmvolvulus, der udviklede sig uafhængigt af patientens emboliske og trombotiske risikofaktorer for mesenterial iskæmi.
Sagsrapport
En 52-årig, tynd, muskuløs, latinamerikansk mand præsenterede sig for vores institution med en 4 timers historie med alvorlige, konstante og diffuse mavesmerter. Smerterne havde vækket ham midt om natten og var ledsaget af kvalme, opkastninger og to episoder af ikkeblodig diarré. Der syntes ikke at være nogen lindrende eller forværrende faktorer, og han rapporterede ingen andre nylige episoder af mavesmerter. Patienten havde ikke gennemgået nogen tidligere operation, men hans sygehistorie var signifikant for koronararteriesygdom med en ejektionsfraktion på 20%, atrieflimren og gigt. Hans medicinering omfattede digoxin, warfarin, furosemid, colchicin, lisinopril, celecoxib og allopurinol. Hans sociale historie var signifikant for en 15-pakke års rygehistorie.
Ved fysisk undersøgelse var patienten afebril og normotensiv, men udviste sinustakykardi med 110 slag pr. minut. Pulserne var palpable i alle fire ekstremiteter. Hans abdomen var blødt og ikke udspilet, og de abdominale smerter blev ikke forværret ved palpation. Der var ingen tegn på peritonitis. En rektalundersøgelse var ubeskrivelig og negativ for okkult blod. Patienten var tydeligvis i nød, men hans symptomer virkede ude af proportion med de fysiske undersøgelsesresultater.
Laboratorieundersøgelser var ikke afslørende. Et CT-angiogram viste en bredt patenteret celiakustrunk og arteria mesenterica superior. En abdominal CT-scanning viste en hvirvling af mesenteriet distalt for disse karers afgang, med afbrydelse af den arterielle blodgennemstrømning og venøs overbelastning af den distale tyndtarm (figur). Disse fund blev anset for at være i overensstemmelse med en volvulus af tyndtarmen.
Patienten gennemgik en akut laparotomi. Ved indgangen til abdomen blev der ikke set ascites. Det meste af tyndtarmen var velperfunderet, men der var et 3-fods segment af ileum med mørkt udseende ileum. Mesenteriet i dette segment var snoet om sig selv. Ved detorsion af mesenteriet blev tarmen straks reperfusioneret igen, og iskæmien gik hurtigt tilbage. En grundig undersøgelse af abdomen afslørede ingen andre anatomiske abnormiteter, såsom indre brok eller malrotation.
Patienten havde en begivenhedsløs helbredelse og blev udskrevet til hjemmet på den 5. postoperative dag. Han blev genindlagt på hospitalet 1 uge senere på grund af en komplet tyndtarmsobstruktion, som krævede adhesiolyse. Patienten kom sig fuldstændigt efter denne procedure.
Diskussion
Den lille tarmvolvulus refererer til den unormale vridning af en tarmsløjfe omkring aksen af dens eget mesenterium.1 Denne vridning kan medføre mekanisk obstruktion, vaskulær kompromittering eller begge dele. Når tyndtarmvolvulus producerer torsionsspænding omkring det mesenteriale vaskulatur, kan det føre til tarmiskæmi og i sidste ende til gangræn. Ved strangulerende obstruktioner er venøs obstruktion normalt den initierende faktor, hvilket kan føre til arteriel okklusion og resultere i hurtig iskæmi af tarmvæggen. Selv om tyndtarmsvolvulus er sjælden, har den en dødelighed på mellem 9 % og 35 %, afhængigt af om der er underliggende nekrose.2,3
En af de mest interessante detaljer ved tyndtarmsvolvulus er dens øgede tilbøjelighed for visse etniske grupper. I Nordamerika og Vesteuropa er den årlige incidens 1,7 til 5,7 tilfælde pr. 100.000, men der er observeret langt højere rater på 24 til 60 tilfælde pr. 100.000 i Afrika, Asien, Mellemøsten og Indien.2,3 Den øgede rate i disse befolkningsgrupper er blevet tilskrevet regionale kostvaner. Indtagelsen af store mængder fiberrige fødevarer efter perioder med langvarig faste kan spille en rolle. For eksempel er incidensen af tyktarmsvolvulus højere i ramadanmåneden, hvor muslimer faster om dagen og derefter indtager et stort måltid efter solnedgang.4 I Etiopien er den typiske patient med primær tyktarmsvolvulus en ung, voksen mand fra et landdistrikt, hvis kost er stor og hovedsagelig består af kornprodukter.4 En undersøgelse, der undersøgte 235 patienter af sydætiopisk afstamning, viste, at 98 (41,7 %) af dem, der blev opereret for at afhjælpe akut tarmobstruktion, havde volvulus af tyndtarmen.5 Denne tilstand optrådte hyppigst hos landmænd, som er kendt for at indtage fiberrige fødevarer.5
P
Et stort divertikel i tyndtarmen er også blevet foreslået som årsag til tyndtarmsvolvulus.6 Incidensen af tyndtarmdivertikler i en undersøgelse af patienter med tyndtarmvolvulus var 35 %, hvilket er signifikant højere end den rate på 1 %, der blev observeret i kontrolgruppen ( < .01).7 Divertiklen kan fungere som et ledende punkt og forårsage torsion omkring mesenteriet.
Vores patients kliniske præsentation og anamnese med atrieflimren og rygning førte til den formodede diagnose af mesenterisk iskæmi fra en embolisk eller trombotisk hændelse. Desuden tog han digoxin, som er kendt for at inducere intestinal iskæmi ved vasokonstriktion af det splanchniske kredsløb.8 Denne patients mesenteriale iskæmi var imidlertid ikke forårsaget af nogen af disse etiologier.
Diagnosticering af tyndtarmvolvulus er en udfordring, fordi dens hovedsymptomer – mavesmerter, kvalme og opkast – er uspecifikke.8 Graden af abdominalsmerter afhænger direkte af varigheden af den vaskulære kompromittering og ikke af graden af den underliggende tarmobstruktion.3 Laboratorieværdierne er lige så uspecifikke, og abnormiteter forekommer inkonsistent.
Mens det er muligt at stole på konventionelle røntgenbilleder for at opnå en diagnose af tyndtarmsobstruktion, er det utilstrækkeligt til at stille diagnosen tyndtarmsvolvulus. CT-scanning er mere effektiv, fordi den viser vridningen af den mesenteriale arterie og vene fra deres normale proximale placering til en omvendt distal orientering. Ofte kan man visualisere et “whorl-tegn”, hvor de mesenteriale folder og tarmen omslutter den overlegne mesenteriale vene.9,10 Whorl-tegnet er nyttigt i forbindelse med beslutninger om behovet for kirurgi, sammen med andre spor, såsom tarmiskæmi, som antydes af tarmvæggenes fortykkelse eller pneumatose.
Der findes forskellige medicinske behandlinger til håndtering af intrapelvis endometriose, som alle primært afhænger af at skabe et hypoøstrogen miljø, der fratager endometriosen nærende hormonal stimulering. Orale præventionsmidler med lav dosis østrogen anvendes ofte til at lindre smerter fra endometriose og begrænse omfanget af cellevækst. Medicinsk behandling af ekstrapelvins endometriom har imidlertid generelt vist sig at være ineffektiv.2,13 Dette var tilfældet for vores patient, som tog orale p-piller, men som stadig oplevede tumorvækst og symptomer. Da medicinsk behandling er ineffektiv, er kirurgisk excision fortsat den foretrukne behandling. Kirurgi er kurativt for ekstrapelvinske endometriomer i langt de fleste tilfælde.
En almindelig abdominal røntgenoptagelse er ikke tilstrækkelig til at afgøre, hvornår konservativ behandling er berettiget for en tarmobstruktion, eller hvornår operativ behandling bliver nødvendig. Til dato er CT-scanning det mest pålidelige diagnostiske værktøj, og kirurgen skal diagnosticere tilstanden hurtigt for at forhindre tarmnekrose.1 Umiddelbar kirurgi er den foretrukne behandling for at forhindre progression til irreversibel iskæmi.
Konklusion
Selv om tyndtarmvolvulus er en sjælden diagnose, er tilstanden livstruende og kræver generelt akut kirurgisk behandling for at forhindre alvorlig morbiditet eller mortalitet. Udviklingen af tyndtarmsvolvulus er blevet forbundet med divertikler og indtagelse af fiberrige fødevarer. Patienterne præsenterer sig ofte med uspecifikke symptomer, der omfatter mavesmerter, kvalme og opkastninger. Resultaterne af laboratorieundersøgelser kan variere og er sjældent entydige. I tilfælde af tarmobstruktion er CT-scanning den mest effektive billeddannelsesmodalitet til at hjælpe med at diagnosticere tilstanden og foreslå passende behandling. Ofte vil der være et whorl-tegn, hvor mesenterialfolderne og tarmen omslutter den overlegne mesenteriale vene. Når diagnosen er tyndtarmvolvulus, anbefales øjeblikkelig operation for at forebygge alvorlige komplikationer, såsom iskæmi og nekrose.
- Katis PG, Dias SM. Volvulus: en sjælden drejning på tyndtarmsobstruktion. CMAJ. 2004;171(7):728.
- Roggo A, Ottinger LW. Akut tyndtarmsvolvulus hos voksne. En sporadisk form for strangulerende tarmobstruktion. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
- Iwuagwu O, Deans GT. Tyndtarmsvolvulus: en gennemgang. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
- Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
- Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Stor divertikel og volvulus i tyndtarmen hos voksne. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
- Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: en sjælden årsag til akut abdomen hos en voksen patient. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
- Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Tyndtarmen. In: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Tilgængelig på: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Besøgt den 25. april 2007.
- Iwuagwu O, Deans GT. Tyndtarmsvolvulus: en gennemgang. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.