INTRODUCTION
Nach Angaben der Literatur entspringen bei etwa 5-15 % der Patienten mit Transposition der großen Arterien die Koronararterien aus demselben Aortensinus (CASS). Die daraus resultierende Schwierigkeit, die Koronararterien auf die Neoaorta zu verlegen, ohne sie zu verzerren, bedeutet, dass eine solche Anatomie mit erhöhten chirurgischen Risiken verbunden ist.1-5 Die Verlegungstechnik muss je nach der Gefäßanordnung und dem Verhältnis zwischen dem ursprünglichen Abschnitt der Koronararterien und den großen Gefäßen individuell angepasst werden. Koronararterien, die aus demselben Aortensinus entspringen, können ein einziges Ostium (oft als „einzelne Koronararterie“ bezeichnet) oder zwei unabhängige Ostien haben. In der Regel entspringen sie dem Sinus 2 (rechts hinten). Häufig ist der epikardiale Verlauf ungewöhnlich, und die linke Koronararterie kann einen intramuralen Verlauf haben, was das Risiko einer Verletzung erhöht.4 Bei CASS, die aus einem einzigen Ostium entspringen, haben die Koronararterien einen gemeinsamen Stamm und verlaufen alle drei auf derselben Seite der Aorta; normalerweise verläuft keine von ihnen zwischen den Wurzeln der Aorta und der Pulmonalarterie. Das bedeutet, dass sie alle als ein einziger Knopf mit der Trap-Door-Technik mit ausgezeichneten Ergebnissen verlegt werden können.6
Die Verlegungsoperation bei Patienten mit zwei getrennten Koronararterien, die aus einem einzigen Sinus entspringen, ist komplizierter, da eine der Arterien zwischen der Aorta und der Pulmonalarterie kreuzt, häufig mit einem intramuralen Verlauf. Somit verlaufen die Koronararterien auf beiden Seiten der Pulmonalarterienwurzel und erschweren die chirurgische Drehung des Koronarknopfes für seine Wiedereinpflanzung in die Neoartoa. Patienten mit dieser Anatomie weisen eine höhere Sterblichkeitsrate auf.4 In einigen Fällen können die Koronararterien bei ausreichendem Abstand zwischen den Ostien getrennt werden, so dass sie mit der üblichen Technik unabhängig voneinander reimplantiert werden können.7 In anderen Fällen bietet die aortokoronare Lappentechnik hervorragende Ergebnisse, selbst bei Patienten, bei denen der Verlauf der linken Koronararterie intramural ist.6,8,9
METHODEN
Seit 2001 wurden 3 Patienten mit Transposition der großen Arterien plus CASS mit getrennten Koronararterien in der Abteilung für kardiovaskuläre Chirurgie des Hospital Reina Sofía in Cordoba operiert. Tabelle 1 zeigt ihre prä- und postoperativen Daten. Bei der ersten Patientin wurde jede Koronararterie unabhängig voneinander nach der üblichen Technik reimplantiert. Beim zweiten und dritten Patienten wurde die aortokoronare Lappentechnik angewandt.
Für die Anfertigung des aortokoronaren Lappens wurde der Ursprung der Koronararterien als ein einziger breiter Knopf herauspräpariert, wobei die linke Koronararterie nicht beschädigt wurde und ein intramuraler Verlauf verfolgt wurde. Dazu musste die hintere Kommissur der Aortenklappe entfernt werden. Wenn das Ostium der intramuralen Koronararterie eine Verengung aufweist, sollte diese durch Resektion eines Gewebekeils aus der Aortenwand, der den Rand der Öffnung bildet, nach der Technik von Mee korrigiert werden.7 Der obere Teil des Koronarknopfes wurde mit der vorderen Zone der Neo-Aortenwurzel vernäht, ohne die Koronararterien zu drehen, und die Vorderseite der Verbindung wurde mit Perikard rekonstruiert (Abbildung 1).
Abbildung 1. Chirurgische Technik, die bei Patient 3 angewendet wurde. A: Vorbereitung des Koronarknopfes, der an den oberen Rand der Neoaorta genäht werden soll, ohne die Koronararterien zu drehen oder zu verschieben. Zu sehen sind die Deinsertionszone der Aortenkommissur sowie die Erweiterung des Ostiums der linken Koronararterie. B: Aussehen des aortokoronaren Lappens (Pfeil) nach Abschluss der Verbindung mit dem patienteneigenen Perikard und seine Beziehung zur Pulmonalarterienwurzel. AD bedeutet anteriore descendierende Arterie; Ao, Aorta; Cx, Zirkumflexarterie; Pa, Pulmonalarterie; RC, rechte Koronararterie.
ERGEBNISSE
Beim ersten Patienten, der ein einziges Ostium für die DA-Cx und ein weiteres für die CD (2LCx-R) hatte, wurde jedes Ostium unabhängig von der Neoaorta verlegt. Der Patient litt an einer schweren ischämischen ventrikulären Dysfunktion, die eine Unterbrechung des extrakorporalen Kreislaufs verhinderte, obwohl die Revaskularisierung der linken Koronararterie mit Hilfe eines Mammabypasses versucht wurde.
Bei den anderen beiden Patienten, die ein gemeinsames Ostium für die CD-Cx und einen intramuralen Ausgang der DA (2L-CxR) aufwiesen, wurden die Koronararterien mit Hilfe einer aortokoronaren Klappe verlegt. Beide Patienten entwickelten sich gut. Bei einem Patienten, der einen Verschluss des ventrikulär-septalen Defekts aufwies, musste aufgrund eines anhaltenden postoperativen atrioventrikulären Blocks ein definitiver epikardialer DDD-Schrittmacher über eine linke Thorakotomie implantiert werden. Postoperative Echokardiogramme und Nachuntersuchungen bei diesen beiden Patienten zeigten eine normale biventrikuläre Funktion und einen normalen Fluss an der aortokoronaren Verbindung (Abbildung 2). Es wurde keine angiographische Überwachung durchgeführt.
Abbildung 2. Echographisches Bild (transösophageal) der aortokoronaren Verbindung zwischen der Aortenwurzel und der Pulmonalarterie (Pfeil) bei Patient 3. Die gepulste Doppler-Analyse zeigte einen normalen systolischen Fluss aus der Aorta in der aortokoronaren Klappe.
DISKUSSION
Die Hauptursache für den frühen Tod von Patienten, die sich einem arteriellen Switch unterzogen haben, ist die myokardiale Ischämie aufgrund technischer Probleme bei der koronaren Reimplantation. Der Ursprung der Koronararterien in einem einzigen Aortensinus ist ein wichtiger Risikofaktor, obwohl Techniken entwickelt wurden, die für solche Fälle geeignet sind. Darüber hinaus nehmen die Koronararterien solcher Patienten häufig ungewöhnliche epikardiale Wege und haben intramurale Trajektorien, was ihre Verlegung noch riskanter macht. Obwohl einige Autoren in der Vergangenheit empfohlen haben, solche Patienten durch eine physiologische Korrektur (atrialer Switch) zu behandeln10 , wird heute akzeptiert, dass alle Koronararterienmuster mit akzeptablem Risiko verlegt werden können, wenn die richtige Technik angewandt wird.11 Dennoch zeigt eine Meta-Analyse von Pasquali et al.4 , dass das Vorhandensein einer „einzelnen Koronararterie“ (Odds Ratio = 2,9) und insbesondere einer „intramuralen Koronararterie“ (OR=6,5) in den letzten zwei Jahrzehnten als Risikofaktoren fortbestanden haben. Der Begriff „intramurale Koronararterie“ umfasst jedes Muster, bei dem die Koronararterien zwischen den großen Gefäßen kreuzen, was wir hier als CASS bezeichnen.
Zahlreiche Techniken sind für die Reimplantation der Koronararterien bei Patienten mit CASS beschrieben worden. Bei Patienten, bei denen die ursprünglichen Verläufe der Koronararterien nicht auf beiden Seiten der Pulmonalarterienwurzel liegen (wenn ein einzelnes Ostium vorhanden ist), liefert die Falltürtechnik hervorragende Ergebnisse.6 Einige Autoren empfehlen die Verwendung von Perikardpatches bei der Reimplantation von Koronararterien mit einem einzelnen Ostium.12 Bei zwei unabhängigen Koronararterien verläuft eine (normalerweise die linke) zwischen der Aorta und der Pulmonalarterie und hat in der Regel einen intramuralen Verlauf; die Arterien verlaufen daher auf beiden Seiten der Pulmonalarterienwurzel. In solchen Fällen können 2 Transfertechniken angewendet werden13:
– Trennung der Koronararterien und unabhängige Verlegung nach der üblichen Technik
– Beibehaltung der Anordnung der Koronararterien, Gewinnung eines einzigen Knopfes und Herstellung einer para-aortalen Verbindung entweder direkt8 oder unter Verwendung eines Perikardpatches (Quaegebeur JM, persönliche Mitteilung, 1992)
Das Hauptproblem bei der Trennung der Koronarknöpfe ist der Mangel an Gewebe zum Vernähen, ohne eine Stenose des Ostiums zu hinterlassen. Obwohl einige Autoren über gute Ergebnisse berichten,7 haben andere über häufige Koronarkomplikationen berichtet, wie der erste unserer drei Patienten gezeigt hat.6
Die Verwendung eines aortokoronaren Lappens vermeidet die Drehung des Aortenknopfes, der den Ursprung der beiden Koronararterien einschließt, und verringert daher das Risiko ihrer Verformung. Es besteht jedoch die Gefahr, dass die aortokoronare Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie komprimiert wird. Dieses Risiko ist gering, wenn die Pulmonalarterien ausreichend mobilisiert werden, aber es kann notwendig sein, die distale pulmonale Anastamose in Richtung der rechten oder linken Pulmonalarterie zu verschieben. Ein weiterer Grund zur Besorgnis bei dieser Technik ist die Möglichkeit, dass die Retraktion oder Degeneration des Perikardpatches den Koronarfluss behindert.
Es wurden verschiedene Techniken beschrieben, um die Koronararterien in situ zu halten, darunter ein intrapulmonaler Tunnel mit Perikard, der die Koronarostien mit einem „aorto-pulmonalen Fenster „14 verbindet, oder über Aortenwandklappen, die eine aorto-koronare Verbindung innerhalb der neopulmonalen Wurzel schaffen.15-17 Die Erfahrung mit diesen Techniken ist jedoch begrenzt.
Die Ergebnisse bei den hier behandelten Patienten, die mit der aortokoronaren Lappentechnik behandelt wurden, waren zufriedenstellend, während der Patient, bei dem ein unabhängiger Transfer der Koronararterien durchgeführt wurde, aufgrund einer Myokardischämie verstarb. Daher glauben wir, dass es sicherer ist, getrennte Koronararterien, die aus einem einzigen Sinus entspringen, mit einem einzigen Knopf zu verlegen, außer in Ausnahmefällen, wenn ein ausreichender Abstand zwischen den Koronarostien besteht.