Patientenrekrutierung
Eine prospektive, randomisierte, vergleichende Studie wurde zwischen März und Juni 2017 am Seoul National University Hospital (SNUH, Seoul, Korea) durchgeführt. Die Studie wurde vom SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) genehmigt und bei ClinicalTrials.gov registriert (NCT03074968, Feb 26, 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Jedem Teilnehmer und seinem Elternteil wurde die Studie mündlich erklärt, und sie hatten die Möglichkeit, Fragen zu stellen. Von Teilnehmern ≥7 Jahren und ihren Eltern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Bei Teilnehmern < 7 Jahren wurde zusätzlich zur schriftlichen Einwilligung der Eltern die mündliche Zustimmung eingeholt. Alle Verfahren entsprachen den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki.
Insgesamt wurden 150 Kinder im Alter von 6 bis 12 Jahren untersucht, von denen schließlich 144 eingeschlossen wurden. Alle wurden in den ASA-Status (American Society of Anaesthesiologists) I-II eingestuft und waren für eine elektive Operation unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation vorgesehen. Ausgeschlossen wurden Personen mit geistigen Behinderungen, präoperativer Halsentzündung, kürzlich aufgetretener Infektion der oberen Atemwege, schwieriger oder zu erwartender schwieriger Atemwegssituation in der Vorgeschichte. Ein schwieriger Atemweg wurde definiert als Cormack-Lehane-Klasse 3 oder 4 bei der Laryngoskopie und ≥ 2 Intubationsversuche. Diejenigen, die postoperativ mechanisch beatmet werden mussten, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Ein weiterer Ausschluss wurde je nach Art des Eingriffs vorgenommen. Operationen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich (HNO) wurden auf solche beschränkt, die nicht die Atemwege betrafen. HNO-Operationen wurden nur dann berücksichtigt, wenn das Operationsziel auf das Ohr beschränkt war, wie z. B. Myringotomie, Myringoplastik oder Mastoidektomie an der Kanalwand. Operationen, die in den Oropharynx eingriffen oder die Einführung einer Magensonde erforderten, wurden ebenfalls nicht berücksichtigt.
Die Kinder wurden prospektiv untersucht und anhand einer Randomisierungstabelle (Online-Randomisierungssoftware; http://www.randomisation.com) nach dem Zufallsprinzip in eine der beiden folgenden Gruppen eingeteilt: Kontrollgruppe und BH-Gruppe. Die Kinder wurden von einem der Prüfärzte rekrutiert, während ein anderer unabhängiger Prüfarzt die zufällige Zuteilungssequenz erstellte, versiegelte undurchsichtige Umschläge vorbereitete, den Umschlag unmittelbar vor Beginn der Narkose öffnete und die Teilnehmer ihrer jeweiligen Studiengruppe zuwies.
Narkoseverfahren
Alle Patienten kamen ohne Prämedikation in den Operationssaal und nüchterten entsprechend den Praxisrichtlinien der ASA. Periphere Pulsoximetrie (d. h. Sauerstoffsättigung), nicht-invasiver Blutdruck (NIBP) in 1-minütigen Abständen und Elektrokardiographie wurden überwacht. Die N2O-freie Allgemeinanästhesie wurde mit 2-2,5 mg/kg Propofol nach Verabreichung von 0,5 mg kg-1 Lidocain eingeleitet. Nach dem Verlust des Bewusstseins wurden die Patienten manuell mit 8 % Sevofluran und 100 % Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 6 l/min beatmet. Zur Erleichterung der endotrachealen Intubation wurden 0,6 mg/kg Rocuronium verabreicht. Nach Bestätigung der vollständigen Muskelentspannung durch neuromuskuläre Überwachung wurden unter dem Laryngoskop 4 Sprühstöße BH 0,15 % (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/ml in der BH-Gruppe (1 Sprühstoß = 175 μl) von einem erfahrenen Anästhesisten auf die Stimmbänder und die obere Luftröhre aufgetragen, um die durch den Applikator verursachten Dosisunterschiede zu minimieren. Die genaue Dosis der BH, die am Zielort absorbiert wurde, war aufgrund der Sprühverabreichungsmethode nicht messbar. Ein Endotrachealtubus (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irland) mit Manschette wurde mit normaler Kochsalzlösung geschmiert und danach in beiden Gruppen von Kinderanästhesisten mit Fachkenntnissen und mehr als zwei Jahren Erfahrung eingeführt. Auf die Verwendung eines Stilettes wurde verzichtet. Die Größe wurde anhand der Formel bestimmt: + 3,5, und die Manschette wurde bei allen Patienten mit demselben Manometer (Cuff Pressure, Posey Co, USA) auf einen Einheitsdruck von 20 cmH2O aufgeblasen, da bis heute ein Manschettendruck von 20 cmH20 als Standardmanschette bekannt ist, die die Notwendigkeit eines Tubuswechsels ohne zusätzliches Risiko für Stridor nach der Extubation reduziert. Anschließend wurde eine Auskultation durchgeführt, um sicherzustellen, dass bei einem Manschettendruck von 20 cmH2O kein Luftleck vorhanden ist. Während der Operation war eine zusätzliche Messung des Manschettendrucks wegen der möglichen Schleimhautreizung durch die Messung des Luftlecktests und die Manometermanipulation nicht vorgesehen.
Die Anästhesie wurde mit einem minimalen alveolengängigen Äquivalent von Sevofluran bei einer Gesamtflussrate von 2 L/min mit einer kontinuierlichen Infusion von 0,1-0,5 μg/mg/min Remifentanil aufrechterhalten. Die Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffs (FIO2) wurde bei 40 % gehalten. Die Minutenbeatmung wurde so eingestellt, dass der Partialdruck des endtidalen Kohlendioxids (ETCO2) bei einem Tidalvolumen von 7 ml/kg zwischen 35 und 40 mmHg lag. Unmittelbar nach der Intubation wurde eine Ösophagus-Temperatursonde (Top Probe, Meditop Corporation, Republik Korea) mit einem Durchmesser von 9 fr in Blindtechnik eingeführt. Um ein Trauma zu vermeiden, wurde eine kleinere Ösophagus-Temperatursonde anstelle der standardisierten, dem Alter des Kindes entsprechenden Größe verwendet. Wurde ein Widerstand festgestellt, wurde die Ösophagus-Temperatursonde nicht in die Speiseröhre eingeführt, sondern die Spitze wurde in der Mundhöhle platziert, um stattdessen die Mundtemperatur zu messen. Etwa 15 bis 20 Minuten vor Abschluss der Operation wurde eine patientengesteuerte Analgesie (PCA) mit Fentanyl (insgesamt 25 mcg/kg Fentanyl mit einer Ladedosis von 1 mcg/kg, einer Basisinfusionsdosis von 2 mcg/kg/h, einer Bolusdosis von 0,5 mcg/kg pro Anforderung mit einem Sperrintervall von 15 Minuten) oder 15 mg/kg Propacetamol zur postoperativen Schmerzkontrolle verabreicht. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden unterschiedlichen postoperativen analgetischen Praktiken erfolgte entsprechend der üblichen Dosierung in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs.
Nach Beendigung der Operation wurden Sevofluran und Remifentanil abgesetzt und die Patienten manuell mit einem Frischgasfluss von 6 L/min beatmet. Die neuromuskuläre Blockade wurde mit 20 mcg/kg Atropin und 40 mcg/kg Neostigmin antagonisiert. Die Patienten wurden extubiert, wenn sie eine adäquate, nicht-paradoxe Atmung aufrechterhielten, nachdem folgende Anzeichen beobachtet worden waren: Sie waren in der Lage, bei Spontanatmung einen negativen Inspirationsdruck > 30 cmH2O zu erzeugen; sie konnten den Kopf und/oder die Gliedmaßen länger als 5 s anheben; sie husteten nach vorsichtigem und sanftem Absaugen kräftig. Während der Extubation wurden alle unerwünschten Ereignisse, einschließlich Atemanhalten für ≥20 s, mehr als zweimaliges Husten, übermäßige endotracheale Sekrete, die abgesaugt werden mussten, Laryngospasmus oder Entsättigung (definiert als SpO2 < 93% ), aufgezeichnet. Alle Patienten wurden 30 Minuten nach ihrer Ankunft auf der postanästhesiologischen Station (PACU) von einem unabhängigen Untersucher, der gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet war, auf den Schweregrad der POST untersucht. Um mögliche Einflüsse der Restnarkose zu minimieren, wurden die Patienten nur dann beurteilt, wenn sie ausreichend wach und kooperativ waren und in der Lage, Fragen angemessen zu beantworten oder ihre Bedürfnisse zu äußern. Der POST wurde anhand einer vierstufigen Skala bewertet: (0, keine Halsschmerzen; 1, leichte Halsschmerzen, mit Beschwerden nur auf Aufforderung; 2, mäßige Halsschmerzen, mit Beschwerden ohne Aufforderung; 3, starke Halsschmerzen, die mit Stimmveränderungen oder Heiserkeit einhergehen. Die postoperativen Schmerzen wurden mit der Kinderschmerzskala bewertet (Anwendung eines von der Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana entwickelten Smartphones, Abb. 1). Zusätzlich wurde das postanästhetische Emergenz-Delirium (PAED) von einem unabhängigen Untersucher überprüft, der zuvor nicht über die dem Patienten zugewiesene Gruppe informiert war, und der Cut-off-Score von 12 oder mehr wurde als PAED definiert.
Kinderschmerzskala der Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Der primäre Endpunkt war das Auftreten von Halsschmerzen, definiert als Grad > 1 auf der POST-Vierpunkteskala in der PACU. Die sekundären Ergebnisvariablen waren die postoperativen Schmerzen, das Auftreten von unerwünschten Ereignissen (Atemanhalten ≥20 s, Husten ≥2 mal, starke Sekretion, Laryngospasmus oder Entsättigung < 93%), Halsschmerzen und PAED.
Schätzung des Stichprobenumfangs und statistische Analyse
Eine frühere Studie berichtete über eine POST-Inzidenz von 17% mit BH und 40,8% mit normaler Kochsalzlösung bei Erwachsenen. Auf der Grundlage dieser Informationen und der Wahrscheinlichkeit eines Fehlers vom Typ I (α) von 0,05 und eines Fehlers vom Typ II (β) von 0,05, bei einer statistischen Aussagekraft von 80 %, war gemäß dem Programm R eine Mindestzahl von 54 Patienten in jeder Gruppe erforderlich. Bei einem prognostizierten Verlust von 20 % der Fälle wurden 72 Patienten pro Gruppe eingeschlossen.
Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) für Windows (Corporation, Redmond, WA, USA) durchgeführt. Die Normalverteilung der kontinuierlichen Daten wurde mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test bewertet, und die normalverteilten Variablen wurden mit dem Student’s t-Test für den Vergleich der beiden Gruppen analysiert. Kategorische Variablen, einschließlich POST und unerwünschte Ereignisse, wurden mit dem Chi-Quadrat-Test von Pearson analysiert (oder mit dem exakten Test von Fisher, wenn die erwartete Anzahl < 5 war). Die Ergebnisse werden als Mittelwert ± SD mit entsprechendem 95%igem vertraulichem Intervall oder als Median (Interquartil) angegeben. Ein P-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Der Kruskal-Wallis-Test wurde verwendet, um Unterschiede im Schweregrad der POST zu vergleichen.