DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC und HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
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Abteilung für Kardiologie, Liverpool Hospital, Sydney, Australien
Schlüsselwörter. AV-Dissoziation, Elektrokardiogramm, junktionaler Rhythmus, retrograde P-Wellen.
Die Autoren geben keine Interessenkonflikte für den veröffentlichten Inhalt an.
Manuskript erhalten am 2. Juni 2013, endgültige Version angenommen am 28. Juni 2013.
Korrespondenz richten an: Dr. Adam Lee, Abteilung für Kardiologie, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australien. E-Mail: [email protected]
EKG-Beschreibung
Eine 49-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit grippeähnlichen Symptomen vor, die seit 3 Tagen bestanden. Sie verneinte jegliche Symptome einer kardialen Ischämie oder eines Herzversagens in letzter Zeit. In der Vergangenheit hatte sie keine kardialen Beschwerden. Ein routinemäßiges 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) (Abbildung 1A) zeigte einen engkomplexen, regelmäßigen Rhythmus mit 78 Schlägen pro Minute mit sichtbaren P-Wellen, die unmittelbar auf die QRS-Komplexe folgten und die ST-Segmente überlagerten. Dies stellt einen beschleunigten junktionalen Rhythmus mit isorhythmischer atrioventrikulärer (AV) Dissoziation dar. Ein Wiederholungs-EKG (Abbildung 1B), das einige Minuten später durchgeführt wurde, zeigte einen Sinusrhythmus mit 70 Schlägen pro Minute und eine ruhende ST-Senkung in den inferolateralen Ableitungen. Ein zu diesem Zeitpunkt durchgeführtes transthorakales Echokardiogramm zeigte eine normale linksventrikuläre Größe und systolische Funktion ohne regionale Wandbewegungsanomalien und ohne signifikante Herzklappenerkrankung.
Abbildung 1: (A) Elektrokardiogramm (EKG) bei der Vorstellung, das einen beschleunigten junktionalen Rhythmus mit isorhythmischer Atrioventrikulardissoziation zeigt. (B) Das Ausgangs-EKG des Patienten.
Punkte zum Nachdenken
Die AV-Dissoziation ist meist mit einem AV-Block dritten Grades oder einem kompletten AV-Block verbunden. Eine AV-Dissoziation, bei der zwei getrennte Rhythmen gleichzeitig im Herzen existieren, kann jedoch auch unter anderen Bedingungen auftreten.1,2 Eine AV-Dissoziation kann mit einer Verlangsamung des physiologischen Schrittmachers einhergehen, wie sie bei einer ausgeprägten Sinusbradykardie mit einem junktionalen Escape-Rhythmus oder einer VVO/VVI-Schrittmachertherapie bei einem Patienten mit einer Sinusknoten-Dysfunktion auftritt. Voraussetzung hierfür ist das Fehlen einer retrograden VA-Leitung, da sonst der „Downstream“-Rhythmus den Sinusknoten erfassen würde. Sie kann auch auftreten, wenn eine pathologisch hohe junktionale oder ventrikuläre Rate vorliegt, wie z. B. bei einer ventrikulären Tachykardie (VT) mit fehlender retrograder VA-Leitung.
Die letzte Ursache ist die AV-Dissoziation aufgrund von Interferenzen; diese tritt auf, wenn zwei Rhythmen (entweder atrial und junktional oder atrial und ventrikulär) mit ähnlichen Raten und nahezu gleichzeitig auftreten, so dass sowohl die anterograde als auch die retrograde Leitung in die Refraktärperiode des jeweils anderen fallen; dies wird als isorhythmische AV-Dissoziation bezeichnet.
Bei unserem Patienten wurde der Rhythmus zunächst als beschleunigter junktionaler Rhythmus mit retrograder atrialer Aktivierung fehldiagnostiziert. Dies ist nicht korrekt, da die P-Wellen, die den QRS-Komplexen folgen, in den inferioren Ableitungen (II, III, avF) positiv sind, was auf eine inferiore Achse hindeutet; dies weist darauf hin, dass sie ihren Ursprung im hohen rechten Vorhof haben müssen. Außerdem ist das RP-Intervall nicht fest; in Abbildung 1A ist zu sehen, dass sich die P-Welle in den späteren Schlägen „rückwärts“ in die QRS-Komplexe zu bewegen scheint. Wären diese P-Wellen auf eine retrograde Reizleitung zurückzuführen, wären die RP-Intervalle konstant.
Bei unserer Patientin war ihre grippeähnliche Erkrankung mit einer verstärkten Automatik des junktionalen Schrittmacherfokus verbunden, was zu einem beschleunigten junktionalen Rhythmus führte. Die seltenen Bedingungen, dass der Sinusknoten mit einer ähnlichen Frequenz schlägt und beide Schrittmacherfokusse nahezu gleichzeitig entladen, haben eine isorhythmische AV-Dissoziation ermöglicht (Abbildung 2). Schließlich ermöglicht der geringe Geschwindigkeitsunterschied zwischen den beiden Schrittmacherstellen, dass sich eine Stelle früh genug entlädt, um die andere Stelle zu erfassen, den Zyklus zu unterbrechen und zum Sinusrhythmus zurückzukehren.
Abbildung 2: Leiterdiagramm, das zeigt, dass die Sinus- und die junktionalen Schrittmacherstellen fast gleichzeitig mit ähnlichen Geschwindigkeiten entladen, was zu einer anterograden bzw. retrograden Leitung führt, die in die Refraktärzeiten der jeweils anderen Seite fallen.