In einem früheren Artikel bin ich auf die Schritte eingegangen, die ich bei der Arbeit mit direkten Kompositen im Seitenzahnbereich einhalte. In diesem Artikel möchte ich auf die Schritte eingehen, die ich beim Einsetzen von direkten Composites bei Klasse-V-Läsionen anwende. Läsionen der Klasse V, die gemeinhin als zervikale Erosionen und in der Literatur als NCCLs (non-carious cervical lesions) bezeichnet werden, können extrem schwierig vorhersagbar zu restaurieren sein.
Tay und Pashley haben die Schwierigkeiten bei der Verklebung in einem Übersichtsartikel gut beschrieben und dabei die folgenden Herausforderungen genannt:
- Mineralische Salze okkludieren die Dentintubuli, was die Bildung von Resin-Tags verhindert
- Viele Teile der Läsion weisen eine hyper-mineralisierte Oberfläche auf, die selbstätzenden Primern und Phosphorsäure widersteht
- Signifikant niedrigere Haftwerte als normales Dentin aufgrund der sklerotischen Natur des Dentins im Okklusalbereich, Gingiva
- Tiefere Schichten der Läsion
Der Patient, den ich als Beispiel heranziehe, hat mehrere alte Klasse-V-Restaurationen und ist mit ihrem Aussehen aufgrund von Verfärbungen und seiner sehr hohen Lachlinie unzufrieden. Darüber hinaus hat er Läsionen, die nicht behandelt wurden, aber er möchte sie restaurieren lassen, damit sie besser aussehen.
Während die Ätiologie von Klasse-V-Läsionen häufig diskutiert wird, wobei im Allgemeinen okklusaler Stress (Abfraktion), Abrasion (Zahnbürste und Zahnpasta) und schließlich Korrosion (Säure) genannt werden, kann ich Ihnen bei diesem Patienten nur eines sagen: Seine Läsionen werden nicht durch okklusalen Stress verursacht. Er hat tatsächlich einen offenen Prämolarenbiss; seine Frontzähne und Molaren sind alle in Okklusion, aber es gibt keinen Prämolarkontakt, egal wie er sich bewegt.
Im Folgenden beschreibe ich, wie ich typischerweise Patienten behandle, die diese Probleme haben, und weise erneut darauf hin, dass es, wie im vorangegangenen Artikel über Seitenzahnkomposite, eine Vielzahl von Produkten und Techniken gibt, die erfolgreich eingesetzt werden können; ich werde einfach meine Technik vorstellen.
Mischen des Komposits
Um diesen speziellen Patienten und seine ästhetischen Wünsche zu behandeln, möchte ich, dass das Komposit an den okklusalen, mesialen, distalen und gingivalen Rändern gut mischt. Wie wir alle wissen, kann dies eine Herausforderung sein. Darüber hinaus möchte ich das Risiko künftiger Randverfärbungen minimieren, die bei allen Klasse-V-Restaurationen ein Problem darstellen können, insbesondere am Gingivarand.
Aus diesen beiden Gründen schräge ich den Schmelz ab. Normalerweise mache ich eine 1 mm hohe Abschrägung am okklusalen Rand und eine 0,5 mm hohe Abschrägung mesial und distal; dadurch wird das Komposit transluzenter und weniger auffällig. Sehr selten kann zwischen dem zervikalsten Aspekt der Läsion und der Gingiva etwas Platz sein; in diesem Fall setze ich auch am zervikalen Rand eine kleine Abschrägung.
Um einige der von Tay und Pashley genannten Probleme beim Dentinbonding zu lösen, schleife ich die fertige Präparation mit 50 Mikron Aluminiumoxid ab. Andere Autoren haben gezeigt, dass die Retention allein durch das Aufrauen des Dentins mit einem Diamanten erhöht wird, wenn man keinen Zugang zur Luftabrasion hat.
Die anderen Entscheidungen, die getroffen werden müssen, sind die, ob ein selbstätzendes Dentinadhäsiv oder ein Total-Etch-System verwendet werden soll, und ob ein mikrogefülltes Komposit oder ein Hybrid verwendet werden soll. Aus der Literatur geht eindeutig hervor, dass alle genannten Materialien erfolgreich eingesetzt werden können, wenn auch mit geringfügigen Unterschieden bei den Gesamthaltbarkeitsraten und der Verfärbung.
Bei diesen Patienten verwende ich immer ein zweischrittiges Total-Etch-System wie 3M Single Bond Plus, da das Vorhandensein von sklerotischem Dentin sehr wahrscheinlich ist. Außerdem ätze ich jeden Zahn 30 Sekunden lang mit Phosphorsäure statt 15 Sekunden, was nachweislich eine bessere Chance bietet, eine Hybridschicht in stark sklerotischem Dentin zu bilden. Das Ätzmittel wird dann abgespült und Gluma-Desensibilisierungsmittel wird 20 Sekunden lang aufgetragen, leicht getrocknet und dann mit dem Dentinadhäsiv versehen. Das Adhäsiv wird lichtgehärtet und dann kann mit dem Einsetzen des Komposits begonnen werden.
Kontraktion während der Komposithärtung
Restaurationen der Klasse V können aufgrund der Kontraktion, die während der Komposithärtung auftritt, schwierig zu füllen sein. Typischerweise besteht während der Kontraktion das Risiko, dass der schwächste Verbund versagt, wenn das Komposit schrumpft, was zu vorzeitigen Leckagen und Verfärbungen führt.
Da der schwächste Verbund der zervikale Rand sein wird, fülle ich meine Klasse-V-Restaurationen inkrementell auf, vorausgesetzt, die anderen Ränder sind aus Schmelz. Als Nächstes werden die okklusalen und zervikalen Inkremente von mesial nach distal gesetzt, wobei sie sich nicht berühren. Zum Schluss wird der Mittelteil fertiggestellt. Ich persönlich verwende Hybridkomposit für meine Klasse-V-Läsionen, aber ich weiß, dass viele Menschen Mikrofüllungen bevorzugen.
Ich führe die meisten meiner Nacharbeiten mit Gummipolierspitzen und -scheiben durch, um die endgültige Form und Politur zu erreichen, die Sie auf dem letzten Foto sehen. Beachten Sie, dass das Foto von dem Termin stammt, an dem das Komposit eingesetzt wurde. Das Gewebe ist also etwas gereizt und die Zähne sind leicht ausgetrocknet.
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