Einführung
Die Hydrozele des Nuck-Kanals ist in der weiblichen Bevölkerung keine häufige Erscheinung. Der Nuck-Kanal ist eine anatomische Erweiterung des parietalen Peritoneums, die vom runden Ligamentum uteri begleitet wird. Wenn dieser nicht verödet, kann sich eine Hernie oder Hydrozele entwickeln.1 Wir stellen den Fall einer erwachsenen Frau vor, die sich mit den klinischen Merkmalen einer bilateralen Inguinalhernie vorstellte, die später als bilaterale Hydrozele des Nuck-Kanals diagnostiziert wurde. Unser Ziel ist es, diese Differentialdiagnose zu formulieren, die bei jungen Frauen mit beidseitigen inguinolabialen Schwellungen in Betracht gezogen werden sollte.
Fallbericht
Eine 25-jährige Frau stellte sich in der chirurgischen Ambulanz mit der Hauptbeschwerde einer Schwellung in der beidseitigen Leistengegend vor, die seit 25 Tagen bestand, allmählich an Größe zunahm und seit einem Tag nicht mehr zurückging. Sie war mit generalisierten Bauchschmerzen und Übelkeit verbunden. Sie gab jedoch keine Anamnese von abdominalen Blähungen, Erbrechen oder medizinischen oder chirurgischen Eingriffen in der Vergangenheit an. Die klinische Untersuchung ergab eine irreduzible beidseitige Leistenschwellung, die sich bis zu den großen Schamlippen erstreckte und am rechten bzw. linken Leistenkanal etwa 5×3 cm bzw. 6×4 cm maß. Die Laborparameter lagen im Normbereich, die Vitalparameter waren stabil. Die präoperative Diagnose einer beidseitigen irreduziblen Inguinalhernie wurde ausschließlich auf der Grundlage des klinischen Urteils gestellt, da keine Ultraschall- und Magnetresonanztomographie-Möglichkeiten zur Verfügung standen. Da die laparoskopischen Möglichkeiten während der Nacht nicht zur Verfügung standen, wurde der Patient offen operiert. Bei der beidseitigen Leistenuntersuchung zeigte sich ein erweiterter Nuck-Kanal mit einer zystischen polyzystischen Schwellung rechts und links, die seröse Flüssigkeiten enthielt, sowie eine Leistenhernie mit Omentum links (Abbildungen 1 und 2). Die zystische Läsion auf der linken Seite erstreckte sich bis zum tiefen Ring, was auf eine gynäkologische Läsion hindeutete; die intraoperative gynäkologische Untersuchung ergab jedoch keine Pathologie im Zusammenhang mit dem Uterus oder den Eierstöcken, was durch eine Laparotomie in der unteren Mittellinie bestätigt wurde. Die Exzision des erweiterten Kanals wurde zusammen mit der Entfernung der zystischen Komponente auf der rechten Seite durchgeführt, während die Entfernung der zystischen Komponente zusammen mit einer Gewebereparatur der indirekten Leistenhernie im linken Leistenbereich erfolgte. Die postoperative Phase verlief ereignislos. Der Patient konnte am sechsten postoperativen Tag entlassen werden. Die Histopathologie ergab eine Hydrozele des Nuck-Kanals mit ischämischen Veränderungen und Entzündungen (Abbildung 3A und B).
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Abbildung 1 Schwarzer Pfeil, der eine polyzystische Läsion in der rechten Leistengegend mit seröser Flüssigkeit darin zeigt, was auf eine Hydrozele des Nuck-Kanals hindeutet. |
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Abbildung 2 Einschnittstellen in der rechten Leistengegend, der linken Leistengegend und der unteren Mittellinie bei der Laparotomie. Der schwarze Pfeil nach oben im linken Leistenbereich zeigt das Omentum als Inhalt der linken Leistenhernie; der Pfeil nach unten zeigt die Stelle der zystischen Komponente, die bei der Manipulation des erweiterten Nuck-Kanals riss. |
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Abbildung 3 (A) Mehrere untersuchte Schnitte aus der beidseitigen Masse in der Leistengegend, wobei die Zystenwand teilweise von abgeflachten bis quaderförmigen Zellen und teilweise von Mesothelzellen ausgekleidet ist und einen Nekrosebereich mit gemischten entzündlichen Infiltraten zeigt. (B) Fibrokollagene Zystenwand, ausgekleidet mit niedrigem quaderförmigem bis flachem Epithel und Proliferation von kleinkalibrigen Gefäßkanälen. |
Diskussion
Eine der häufigsten Präsentationen von Leistenschwellungen ist die Leistenhernie; es gibt jedoch auch Differentialdiagnosen. Wie bei Männern mit einer Hydrozele des Samenstrangs kann auch die Hydrozele des Nuckschen Kanals als analoge Entität bezeichnet werden.2,3 Der Processus vaginalis im Leistenkanal wurde von dem niederländischen Anatomen Anton Nuck im 17. Jahrhundert beschrieben und nach ihm benannt.4 Während der Embryogenese begleitet der Processus vaginalis, die Verlängerung des parietalen Peritoneums, das runde Band bis zu den großen Schamlippen und wird normalerweise innerhalb des ersten Lebensjahres verödet. Wird er nicht verödet, entsteht eine Hydrozele des Nuck-Kanals.2,5
Anatomisch werden in der Literatur drei Typen der Hydrozele des Nuck-Kanals beschrieben. Typ 1 ähnelt der Hydrozele mit Zysten, die nicht mit der Peritonealhöhle kommuniziert, und ist die häufigste Form. Typ 2 ist frei mit der Peritonealhöhle kommunizierend und ähnelt der kongenitalen Hydrozele bei Männern, die mit einer Hernie einhergehen kann. Typ 3 ist die seltenste Form, die aufgrund einer teilweisen Einschnürung am tiefen Ring auftritt, die es dem distalen Teil ermöglicht, in den Leistenkanal hinabzusteigen, während der proximale Teil retroperitoneal liegt.6 Unser Fall war eine der seltensten Formen und wahrscheinlich die erste ihrer Art, da die Läsion beidseitig auftritt, was an sich schon selten ist, und es zwei Varianten gibt (Typ 1 auf der rechten Seite und Typ 2 auf der linken Seite).
Klinisch zeigt sich die Hydrozele des Nuck-Kanals in der Regel mit einer Schwellung in der Leistengegend, die sich bis zu den großen Schamlippen erstreckt, zystisch und nicht rückbildungsfähig ist, was auch die Merkmale der Hydrozele kennzeichnet, und sie könnte transilluminant sein. Eine Darmobstruktion kann nur dann vorliegen, wenn die Hernienkomponente gleichzeitig mit dem Darm als Inhalt vorhanden ist. Eine Hernie liegt in der Regel dann vor, wenn die Durchgängigkeit so groß ist, dass Darm oder Omentum in den Kanal hineinragen können.2 Manchmal kann die zystische Schwellung mit Komponenten einer Endometriose verwechselt werden, wenn sie über den tiefen Ring mit dem Eileiter in die Bauchhöhle kommuniziert, was in diesem Fall der Fall war.7 Daher wurde in unserem Fall eine Midline-Laparotomie durchgeführt, um nach Endometriose zu suchen.
Da die Läsion oberflächlich ist, ist die USG die bevorzugte Diagnosemethode. Die Läsion zeigt sich typischerweise als gut definierte hypoechoische oder anechoische, wurst- oder kommaförmige zystische Masse, die oberflächlich und medial zum Schambein im Leistenkanal liegt, mit posteriorer akustischer Anreicherung durch Transluzenz.8 MRT-Befunde umfassen eine gut definierte, dünnwandige, wurstförmige zystische Läsion, die auf T2 hyperintens und auf T1 im Leistenbereich hypointens ist.9 In diesem Fall wurden jedoch keine präoperativen radiologischen Untersuchungen wie USG und MRT durchgeführt. Gemäß unserem Protokoll sind diese Untersuchungen bei klinisch diagnostizierten Fällen wie Hernie oder Hydrozele nicht obligatorisch. Außerdem standen sie nachts nicht zur Verfügung.
Die offene Exploration wurde geplant, da nachts keine Möglichkeit zur Laparoskopie bestand. Ein laparoskopischer Ansatz mit transabdominaler präperitonealer (TAPP) Netzreparatur wäre in diesem Fall besser gewesen, da dies eine direkte Visualisierung sowohl der tiefen Leistenringe als auch der damit verbundenen Defekte ermöglicht hätte und die chirurgische Behandlung der damit verbundenen Hernie und die Entfernung der Zyste erlaubt hätte.
Die definitive Behandlung umfasst eine offene Operation, die als endgültige Diagnose und Behandlung dient. Da sie häufig mit einer Leistenhernie assoziiert ist, muss die Dissektion bis zum tiefen Leistenring erfolgen, zusammen mit einer hohen Ligatur des Halses der Peritonealtasche.10 Die laparoskopische Exzision einer Zyste mit assoziierter Hernienreparatur wurde jedoch bereits in der Literatur erwähnt.11
Schlussfolgerung
Zusammenfassend sollte die Hydrozele des Nuck-Kanals als eine der Differentialdiagnosen der Leistenschwellung in der weiblichen Bevölkerung betrachtet werden. Die endgültige Diagnose kann in Fällen, in denen keine USG- und MRT-Einrichtungen zur Verfügung stehen, während der Operation gestellt werden.