Ausgabe Juli 2010
Bluthochdruck bei Diabetes – Intensive Behandlung kann für einige Patienten riskant sein
By Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 S. 12
Bluthochdruck, definiert als Blutdruck von 140/90 mmHg oder mehr, ist der häufigste Risikofaktor für Herz- und Makrogefäßerkrankungen, da er bei bis zu 70 % der Patienten mit dem ersten Herzinfarkt, dem ersten Schlaganfall und der Herzinsuffizienz auftritt.1 Bluthochdruck betrifft bis zu 60 % der Menschen mit Diabetes und erhöht das Risiko dieser Menschen für koronare Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Herzinsuffizienz) erheblich.2 Tatsächlich haben Menschen, die sowohl an Diabetes als auch an Bluthochdruck leiden, ein zwei- bis viermal höheres Risiko, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln, als Nicht-Diabetiker mit Bluthochdruck.2
Mehrere große klinische Studien haben gezeigt, dass niedrigere mittlere Blutdruckwerte die Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit Diabetes verringern. Die Ergebnisse dieser Studien haben die Angehörigen der Gesundheitsberufe dazu veranlasst, für Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck niedrigere Blutdruckwerte anzustreben (kleiner oder gleich 130/70 bzw. kleiner oder gleich 140/80 mmHg) als für die Allgemeinbevölkerung empfohlen.
Neue Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass es einen Schwellenwert geben könnte, bei dem intensive Bemühungen um eine Blutdrucksenkung das Risiko für koronare Herzkrankheiten bei einigen Patienten tatsächlich erhöhen können.
Frühere Forschung
Mehrere Studien haben untersucht, wie das Risiko für Herzkrankheiten in Bevölkerungsgruppen sowohl mit als auch ohne Diabetes gesenkt werden kann. Die UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) war eine der ersten Studien, die eine signifikante Verbesserung sowohl des makro- als auch des mikrovaskulären Krankheitsrisikos bei Teilnehmern feststellte, deren mittlerer Blutdruck auf weniger als oder gleich 144/82 mmHg gesenkt wurde. In der UKPDS-Studie war jede Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks um 10 mmHg mit einer 12-prozentigen Verringerung des Risikos für alle mit Diabetes zusammenhängenden Komplikationen und einer 11-prozentigen Verringerung des Herzinfarktrisikos verbunden.3
In der Hypertension Optimal Treatment Trial fanden die Forscher heraus, dass Teilnehmer mit einem angestrebten diastolischen Blutdruck von weniger als 80 mmHg optimale Ergebnisse erzielten.4 Eine große Metaanalyse der Weltgesundheitsorganisation/International Society of Hypertension ergab, dass der systolische Blutdruck der stärkste Prädiktor für die Verringerung der Schlaganfallrate und der Häufigkeit koronarer Erkrankungen war.5
Diese Studien belegen, dass ein Zielblutdruck von höchstens 130 bis 140/80 mmHg bei Menschen mit Diabetes die Rate der Herz-Kreislauf-Erkrankungen senkt.
Wie niedrig ist zu niedrig?
Historisch gesehen galt der diastolische Blutdruck als der beste Prädiktor für das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen mit Bluthochdruck. Dieses Paradigma begann sich jedoch vor etwa 40 Jahren zu ändern, als der systolische Blutdruck zum anerkannten Prädiktor für das Risiko wurde. Heute sind einige Forscher der Ansicht, dass eine Kombination von Messungen – systolischer Blutdruck, diastolischer Blutdruck und Pulsdruck (der numerische Abstand zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck) – ein vollständigeres Bild des Risikos für eine größere Anzahl von Patienten zeichnen kann.
In einem 1997 in der Zeitschrift Circulation veröffentlichten Artikel schrieben Franklin et al, dass mit zunehmendem Alter der systolische Blutdruck allmählich ansteigt, während der diastolische Blutdruck zu sinken beginnt. Der Rückgang des diastolischen Blutdrucks ist ein Indikator für eine erhöhte arterielle Steifigkeit, während der Anstieg des systolischen Blutdrucks ein Indikator für einen erhöhten peripheren Gefäßwiderstand und eine erhöhte Gesamt-Herzleistung ist.
In einer kleinen Beobachtungsstudie von Osher und Stern, die in der Februar-Ausgabe 2008 von Diabetes Care veröffentlicht wurde, fanden die Forscher heraus, dass die Behandlung von Patienten mit einem angestrebten systolischen Blutdruck von weniger als 130 mmHg bei mehr als der Hälfte der Teilnehmer (146/257) zu einer gleichzeitigen Senkung des diastolischen Drucks auf weniger als oder gleich 70 mmHg führte. Bei den Patienten mit dem niedrigsten erreichten diastolischen Druck war die Prävalenz einer vorbestehenden ischämischen Herzerkrankung fast doppelt so hoch. Ein niedriger diastolischer Druck war auch mit einem höheren Alter verbunden.
Osher und Stern wiesen darauf hin, dass in neueren Studien wie der Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial eine signifikante Zahl von Teilnehmern mit Hilfe mehrerer Medikamente systolische Blutdruckziele von weniger als 130 mmHg erreichen konnte. Die mittleren diastolischen Blutdruckwerte wurden entsprechend gesenkt, wobei der mittlere diastolische Blutdruck von Mitte der 80er Jahre auf 74 mmHg sank. Wenn der mittlere diastolische Blutdruck 74 mmHg betrug, muss nach Ansicht der Autoren eine beträchtliche Anzahl von Teilnehmern an dieser Studie um eine oder zwei Standardabweichungen über oder unter diesen Mittelwert gefallen sein. Daher erreichten einige Teilnehmer wahrscheinlich diastolische Blutdruckwerte von 50 bis 60 mmHg, ein Bereich, der potenziell gefährliche Folgen hat.
Diastolische Hypotonie ist ein Risikofaktor für vermehrte koronare Ereignisse, insbesondere bei älteren Erwachsenen. Ein niedriger diastolischer Druck verringert die Perfusion, d. h. den Transfer von arteriellem Blut durch das Mikrogefäßsystem zu den Geweben des Körpers, was zu Schäden oder Versagen großer Organe führen kann. Eine übermäßige Senkung des diastolischen Drucks kann daher für einige Patienten gefährlich sein, wie die Daten der Framingham Heart Study und der International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) zeigen. In diesen Studien wurde festgestellt, dass das Risiko einer koronaren Herzerkrankung und eines Myokardinfarkts bei Patienten mit einem niedrigeren diastolischen Druck anstieg. In der Framingham-Studie wurde festgestellt, dass das Risiko für koronare Ereignisse mit einem niedrigeren diastolischen Druck bei einem systolischen Druck von mehr als 120 mmHg anstieg.6 INVEST-Forscher stellten fest, dass das Risiko für das erste Auftreten eines nicht tödlichen Myokardinfarkts bei Patienten mit einem diastolischen Druck von weniger als 70 mmHg anstieg.7
Zukünftige Empfehlungen
Eine Folge dieser Ergebnisse wird wahrscheinlich die Empfehlung sein, die Blutdruckbehandlung und die Ziele für Patienten mit Diabetes individuell anzupassen. Ältere erwachsene Patienten mit Diabetes und/oder Patienten mit Diabetes und einer Herzerkrankung sind die wahrscheinlichsten Kandidaten für einen niedrigen diastolischen Blutdruck unter der Einnahme mehrerer blutdrucksenkender Medikamente. Unter Berücksichtigung des Alters, des diastolischen Blutdrucks, des Pulsdrucks und der vorbestehenden Herzerkrankung sollten Gesundheitsdienstleister daher eine moderatere Senkung des Blutdrucks anstreben, um das Risiko kardialer Ereignisse bei diesen Patienten zu verringern.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, ist Diätassistentin und praktiziert in Nord-Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Hypertoniemanagement bei Erwachsenen mit Diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes..: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Auswirkungen verschiedener blutdrucksenkender Therapien auf schwere kardiovaskuläre Ereignisse: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Kann eine aggressive Blutdrucksenkung bei Bluthochdruckpatienten mit koronarer Herzkrankheit gefährlich sein? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.