Eine neue Verordnung ist im Begriff, die Risikoteilungsbeziehungen im kalifornischen Gesundheitswesen zu stören, indem sie die Arten von Einrichtungen, die vom California Department of Managed Health Care („DMHC“) lizenziert werden, erheblich erweitert. Mit Wirkung vom 1. Juli 2019 legt die neue DMHC-Lizenzierungsverordnung einen neuen Kreis von Einrichtungen und Personen fest, die zum ersten Mal eine Knox-Keene-Lizenz für Gesundheitspläne benötigen. Gesundheitsorganisationen, die in Kalifornien tätig sind und ein finanzielles Risiko tragen, müssen sich vorrangig mit den Auswirkungen der neuen Zulassungsverordnung auseinandersetzen und eine Strategie zur Einhaltung der Vorschriften entwickeln.
Um die neue Verordnung zu verstehen, ist es sinnvoll, zunächst einen kurzen geschichtlichen Überblick darüber zu geben, wie das derzeitige kalifornische Umfeld für kapitalgedeckte Risiken entstanden ist. Das 1975 erlassene Knox-Keene-Gesetz regelte Health Maintenance Organizations (HMOs) in Kalifornien als Gesundheitspläne, die sich verpflichteten, gegen regelmäßige Beitragszahlungen für die Gesundheit der Abonnenten zu sorgen. Die zugrunde liegende Befürchtung war die katastrophale Aussicht, dass ein Gesundheitsplan auf der Grundlage eines Versprechens, die künftigen Kosten für Gesundheitsleistungen zu decken, Gelder sammelt und Risiken trägt, dann aber insolvent wird und nicht in der Lage ist, die Leistungen zu erbringen, so dass die Menschen ohne Versicherungsschutz und Zugang zur Versorgung dastehen.
Das kalifornische Gesundheits- und Sicherheitsgesetzbuch definiert „Gesundheitsversorgungsplan“ derzeit als „jede Person, die sich verpflichtet, die Erbringung von Gesundheitsversorgungsleistungen für Abonnenten oder Versicherte zu veranlassen oder einen Teil der Kosten für diese Leistungen gegen eine vorausbezahlte oder regelmäßige Gebühr, die von den Abonnenten oder Versicherten oder in deren Namen gezahlt wird, zu bezahlen oder zu erstatten“ (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). Nach den derzeitigen Knox-Keene-Vorschriften, die von der DMHC überwacht werden, müssen Einrichtungen, die als „Gesundheitsdienstpläne“ definiert sind, eine von zwei Lizenzarten beantragen und betreiben:
- Full-Service-Knox-Keene-Lizenzen. Full-Service-Knox-Keene-Lizenzen werden Einrichtungen erteilt, die mindestens sechs Grundversorgungsdienste anbieten, z. B. Grundversorgung, stationäre Krankenhausversorgung und häusliche Gesundheitsdienste.
- Spezialisierte Knox-Keene-Lizenzen Spezialisierte Knox-Keene-Lizenzen werden Einrichtungen erteilt, die nur einen einzigen Gesundheitsdienst anbieten, z. B. zahnärztliche oder psychologische Versorgung.
Außerdem können beide oben genannten Lizenzkategorien unter die Unterkategorie „eingeschränkt“ fallen, obwohl dies weder im Knox-Keene-Gesetz noch in den DMHC-Vorschriften ausdrücklich erwähnt wird. Eingeschränkte oder begrenzte Knox-Keene-Lizenznehmer schaffen keine eigenen Versicherungsprodukte, sondern tragen lediglich das Risiko, indem sie mit Anbietern Verträge abschließen und für diese Ansprüche bezahlen. Eingeschränkte Knox-Keene-Lizenznehmer schließen keine direkten Verträge mit Arbeitgebern oder Einzelpersonen ab, sondern gehen stattdessen delegierte Risikobeziehungen ein, bei denen sie das Risiko durch Verträge mit Knox-Keene-Lizenznehmern abdecken, die dem Markt (d. h. Arbeitgebern und Einzelpersonen) globale Risikoprodukte anbieten.
Trotz ihrer Existenz wurden eingeschränkte oder begrenzte Lizenzen früher nicht als Voraussetzung angesehen. Einige Krankenhäuser und unabhängige Ärztevereinigungen (IPAs) nahmen ohne Knox-Keene-Lizenz an globalen Kopfpauschalenvereinbarungen teil, bei denen das finanzielle Risiko der Vereinbarung, die gesamte Gesundheitsversorgung eines Abonnenten gegen einen monatlichen Festbetrag zu erbringen, von einem regulierten Versicherungsplan auf die an einer globalen Kopfpauschalenvereinbarung teilnehmenden Leistungserbringer übertragen wurde. Der regulierte Versicherungsplan würde Verträge abschließen, um Krankenhäusern, medizinischen Gruppen oder beiden eine feste monatliche Gebühr zu zahlen, und dann eine Gruppe von Patienten für die komplette Patientenversorgung an diese Einrichtungen zuweisen. Dies eröffnete den Leistungserbringern die Chance auf große Gewinne, wenn die zugewiesene Patientengruppe gesund blieb und in einem bestimmten Monat keine medizinischen Leistungen in Anspruch nahm. Es brachte den Anbietern aber auch große Verluste ein, wenn die Patientengruppe in einem bestimmten Monat große Mengen an medizinischen Leistungen benötigte.
Probleme ergaben sich aus diesem Modell, weil den Anbietern die erforderlichen Fähigkeiten fehlten, um die Kosten für die Gesundheitsversorgung der ihnen zugewiesenen Patienten wirksam zu bewerten und zu prognostizieren. Viele Krankenhäuser und IPAs gerieten in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten und einige scheiterten sogar ganz.
Um dieses Problem zu beheben, führte das DMHC im Jahr 2005 Regeln ein, nach denen „Risk Bearing Organizations“ („RBOs“), die mit Versicherern Verträge über die Übernahme von Berufsrisiken im Rahmen globaler Kopfpauschalen abschlossen, dem DHMC Finanzkennzahlen melden mussten, damit das DMHC ihre Solvenz und finanzielle Gesundheit überwachen konnte. Obwohl die RBOs verpflichtet waren, Finanzkennzahlen zu melden, wurden diese Berichterstattung und die Funktion des Korrekturplans weiterhin weitgehend der Regulierung durch die zugelassenen Versicherer überlassen, da das Knox-Keene-Gesetz die Reichweite der DMHC zur direkten Regulierung der Aktivitäten der RBOs durch die Zulassung nicht erweiterte. Trotz der Überwachung scheiterten RBOs weiterhin regelmäßig.
Erweiterte Regulierung von RBOs erfordert nun eine Lizenzierung
Im Jahr 2018 hat die Legislative erneut gehandelt und die erweiterten Lizenzierungsanforderungen verabschiedet, die am 1. Juli 2019 in Kraft treten. Die neue Verordnung sieht vor, dass jede Person, die ein „globales Risiko“ übernimmt, eine Lizenz für den Betrieb von mindestens einer „Restricted Knox Keene“-Lizenz erwerben muss. Die neue Verordnung definiert den Begriff „vorausbezahlte oder periodische Gebühr“ als: „(a)jede Vergütung, die entweder zu Beginn oder am Ende eines vorher festgelegten Zeitraums für die Übernahme des Risikos oder die Veranlassung der Übernahme des Risikos durch andere für die Erbringung oder Veranlassung der Erbringung der vertraglich vereinbarten Gesundheitsdienstleistungen für Abonnenten oder Versicherte gezahlt wird und die entweder als Betrag oder als Prozentsatz der Einsparungen oder Verluste, an denen die Einrichtung beteiligt ist, festgelegt werden kann“ (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Die weit gefasste Definition von „globalem Risiko“ und „vorausbezahlter oder regelmäßiger Gebühr“ bedeutet, dass jede Einrichtung oder Person, die Kosten für die Erbringung von stationären, ambulanten oder ergänzenden Krankenhausleistungen (institutionelles Risiko) übernimmt, und jede Einrichtung oder Person, die Kosten für die Erbringung von ärztlichen, ergänzenden oder pharmazeutischen Leistungen (professionelles Risiko) übernimmt, unabhängig davon, ob es sich um einen festen Betrag oder um einen Prozentsatz handelt, wahrscheinlich eine Lizenz für einen Knox-Keene-Gesundheitsplan erhalten muss. Ziel des Gesetzes ist es, die bisher nicht lizenzierten und nur indirekt regulierten RBOs zu erfassen und sie der vollen Knox-Keene-Regulierung zu unterwerfen. Mit der Zulassungspflicht soll erreicht werden, dass bestimmte Finanzkennzahlen wie Betriebskapital und materielles Nettoeigenkapital tatsächlich eingehalten und nicht nur gemeldet werden, wie es unter den RBO-Vorschriften von 2005 der Fall war. Mit der Zulassung soll auch sichergestellt werden, dass die RBOs über eine ausreichende Infrastruktur verfügen, um die Ansprüche der nachgelagerten Vertragsanbieter zu verwalten, zu projektieren und zu bezahlen, und dass sie über eine ausreichende Infrastruktur für die klinische Versorgungskoordination und das Fallmanagement verfügen, um eine effiziente und angemessene Versorgung sicherzustellen. Die neue Verordnung sieht bestimmte Ausnahmen vor, die von der DMHC in erster Linie dann gewährt werden können, wenn es im öffentlichen Interesse liegt, eine Ausnahme zu gewähren, und eine solche Ausnahme dem Schutz von Abonnenten, Versicherten oder Personen, die unter das Knox-Keene-Gesetz fallen, nicht abträglich wäre. Mit dieser weit gefassten Formulierung sollten (i) öffentliche Einrichtungen, die an solchen Plänen beteiligt sind und die bereits durch Medi-Cal-Waiver- und andere Programme stark reguliert werden, und (ii) ACOs, die auf Bundesebene zugelassen sind und dem CMS regelmäßig gemäß den spezifischen Bedingungen des ACA Bericht erstatten, ausgenommen werden.
Eine Befreiung muss beantragt werden, und das Antragsverfahren für eine Befreiung ist im Grunde dasselbe wie das Antragsverfahren für die Knox-Keene-Lizenz.
Moving Forward
Die neue Verordnung wird nur für Verträge gelten, die am oder nach dem 1. Juli 2019 ausgestellt, geändert oder verlängert werden. Organisationen des Gesundheitswesens, die in Risikoträger- und Risikoteilungsverhältnissen tätig sind, selbst bei begrenztem Umfang ambulanter Leistungen, müssen prüfen, ob sie Lizenzen beantragen müssen oder die neuen Compliance-Anforderungen in naher Zukunft durch alternative vertragliche Vereinbarungen erfüllen können.
Nelson Hardiman berät Organisationen des Gesundheitswesens bei der Einhaltung der Vorschriften des Department of Managed Health Care und bietet Ressourcen für Organisationen, die von den bevorstehenden Entwicklungen der Knox-Keene-Verordnung betroffen sind. Weitere Informationen zum Erhalt von Lizenzen oder zur Beantragung von Ausnahmen im Rahmen der neuen Verordnung erhalten Sie von Rob Fuller oder Jessica Weizenbluth unter (310) 203-2800.
