Clusterkopfschmerz – Diagnose und Behandlung

Es gibt keine stärkeren Schmerzen als die, die ein Clusterkopfschmerzpatient erleidet, und wenn die Attacken nicht so kurz wären, würden die meisten Clusterkopfschmerzpatienten den Tod wählen, anstatt weiter zu leiden. Der Clusterkopfschmerz hat den Spitznamen „Selbstmordkopfschmerz“ erhalten, weil Clusterkopfschmerzpatienten in der Regel während einer Clusterkopfschmerzattacke an ihr Leben gedacht oder sich das Leben genommen haben.

Diagnose von Clusterkopfschmerz
Kürzlich stellten Klapper et al.1 fest, dass es im Durchschnitt 6,6 Jahre dauert, bis ein Clusterkopfschmerzpatient von der Ärzteschaft korrekt diagnostiziert wird. Die durchschnittliche Anzahl der Arztbesuche vor einer korrekten Diagnose liegt bei vier und die durchschnittliche Anzahl der Fehldiagnosen vor einer korrekten Clusterdiagnose bei vier. Diese Statistik ist inakzeptabel angesichts der Schmerzen und des Leids, die Cluster-Patienten ertragen müssen, wenn sie nicht korrekt oder gar nicht behandelt werden.

Der Clusterkopfschmerz ist eine stereotype episodische Kopfschmerzerkrankung, die durch häufige Attacken von kurz andauernden, starken, einseitigen Kopfschmerzen mit begleitenden autonomen Symptomen gekennzeichnet ist. Ein Cluster-Kopfschmerz ist definiert als eine einzelne Kopfschmerzattacke, während eine Cluster-Periode oder ein Cluster-Zyklus die Zeit ist, in der ein Patient täglich Clusterkopfschmerzen hat. Episodischer Clusterkopfschmerz (die häufigste Form) ist definiert durch eine Clusterperiode von sieben Tagen bis zu einem Jahr, die von einer schmerzfreien Periode von einem Monat oder länger unterbrochen wird. Chronischer Clusterkopfschmerz ist definiert durch Attacken, die länger als ein Jahr ohne Remission oder mit Remissionen von weniger als einem Monat Dauer auftreten.

Die typische Lokalisation des Clusterkopfschmerzes ist retro-orbital, periorbital und okzipitonuchal. Das Schmerzmaximum liegt in der Regel bei mehr als 70 % der Patienten retro-orbital. Die Schmerzqualität wird als bohrend, stechend, brennend oder drückend beschrieben. Die Intensität des Clusterkopfschmerzes ist immer stark, nie leicht, obwohl die Schmerzintensität zu Beginn und am Ende der Clusterphasen geringer sein kann. Clusterkopfschmerzen, die einen Patienten aus dem Schlaf wecken, sind stärker als solche, die tagsüber auftreten.

Die Einseitigkeit der Clusterkopfschmerzen ist ein Markenzeichen. Clusterkopfschmerzpatienten leiden in der Regel ihr ganzes Leben lang unter Clusterkopfschmerzen auf derselben Seite des Kopfes. Nur bei 15 % der Patienten wechseln die Kopfschmerzen bei der nächsten Cluster-Periode auf die andere Kopfseite, und ein Seitenwechsel während desselben Cluster-Zyklus tritt nur bei 5 % der Patienten auf. Die Dauer der einzelnen Clusterkopfschmerzen liegt zwischen 15 und 180 Minuten, wobei mehr als 75 % der Attacken weniger als 60 Minuten dauern. Die Häufigkeit der Attacken liegt zwischen einer und drei Attacken pro Tag, wobei die meisten Patienten zwei oder weniger Kopfschmerzen pro Tag erleben. Die Spitzenzeiten für das Auftreten von Clusterkopfschmerzen liegen zwischen 1 und 2 Uhr nachts, zwischen 13 und 15 Uhr und nach 21 Uhr, so dass die meisten Clusterkopfschmerzpatienten ihren beruflichen Anforderungen nachkommen können, ohne während des Arbeitstages Kopfschmerzen zu haben. Die Kopfschmerzen treten bevorzugt in der ersten REM-Schlafphase (Rapid Eye Movement) auf, so dass der Cluster-Patient 60 bis 90 Minuten nach dem Einschlafen mit starken Kopfschmerzen erwacht. Cluster-Perioden dauern in der Regel zwischen zwei und 12 Wochen, und die Patienten erleben im Allgemeinen eine oder zwei Cluster-Perioden pro Jahr. Die Remissionszeit (kopfschmerzfreie Zeit zwischen den Clusterperioden) beträgt im Durchschnitt sechs Monate bis zwei Jahre. Der Clusterkopfschmerz ist durch die damit verbundenen autonomen Symptome gekennzeichnet, die typischerweise auf der gleichen Seite wie der Kopfschmerz auftreten, aber auch beidseitig sein können. Lakrimation ist das häufigste Begleitsymptom, das bei 73 % der Patienten auftritt, gefolgt von konjunktivaler Injektion bei 60 %, nasaler Kongestion bei 42 %, nasalem Schnupfen bei 22 % und einem partiellen Horner-Syndrom bei 16 % bis 84 %. Symptome, die im Allgemeinen einer Migräne zugeschrieben werden, können auch bei einem Clusterkopfschmerz auftreten, darunter Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie. Photophobie und Phonophobie treten bei Clusterkopfschmerzen wahrscheinlich ebenso häufig auf wie bei Migräne. Vingen et al.2 fanden eine selbst angegebene Häufigkeit von Photophobie bei 91% und Phonophobie bei 89% von 50 Clusterpatienten. Diese Symptome sind möglicherweise nicht syndromspezifisch, sondern lediglich Marker für die Aktivierung der trigemino-autonomen Bahnen.3 Das Auftreten so genannter „Migränesymptome“ bei Cluster-Kopfschmerzen hat wahrscheinlich zu der hohen Rate an Fehldiagnosen bei Cluster-Patienten geführt. Clusterkopfschmerz ist eigentlich ein Zustand der Unruhe, da Bewegungslosigkeit die Schmerzen zu verschlimmern scheint. Einige Cluster-Patienten geben an, dass sie sich bei Clusterkopfschmerzen hinlegen, aber wenn man sie befragt, stellt man fest, dass sie nicht still liegen, sondern sich vor Schmerzen auf dem Bett herumwälzen. Viele Patienten entwickeln während einer Clusterkopfschmerzattacke eine eigene Routine: Sie schlagen ihren Kopf gegen eine Wand, kriechen auf dem Boden, duschen heiß oder schreien einfach vor Schmerzen. Nur etwa 3 % können während einer Attacke ruhig liegen bleiben.3 Das Gesicht von Cluster-Patienten wird als „leoninartig“ beschrieben, mit dicker, grober Gesichtshaut, Orangenhaut, ausgeprägter Faltenbildung auf der Stirn und im Gesicht mit tief gefurchten Brauen. Darüber hinaus berichtete Kudrow 4, dass zwei Drittel der Patienten in seiner großen Serie haselnussbraune Augen hatten, was auf eine Vorgeschichte mit Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum hindeuten könnte, der bei Cluster-Kopfschmerzpatienten häufig vorkommt.

Behandlung
Alle Cluster-Kopfschmerzpatienten benötigen eine Behandlung. Andere primäre Kopfschmerzsyndrome können manchmal nicht medikamentös behandelt werden, aber bei Clusterkopfschmerz ist manchmal sogar eine Polypharmazie angezeigt. Die Behandlung des Clusterkopfschmerzes lässt sich in drei Kategorien einteilen. Bei der abortiven Therapie handelt es sich um eine Behandlung, die zum Zeitpunkt einer Attacke nur für diese einzelne Attacke verabreicht wird. Die Übergangstherapie kann als intermittierende oder kurzfristige präventive Behandlung betrachtet werden. Ein Wirkstoff wird zur gleichen Zeit wie die eigentliche präventive Erhaltungsbehandlung des Patienten begonnen. Die Übergangstherapie verschafft dem Cluster-Patienten Erleichterung, während das Erhaltungspräparat auf eine therapeutische Dosierung aufgebaut wird. Die präventive Therapie besteht aus täglichen Medikamenten, die die Häufigkeit der Kopfschmerzattacken reduzieren, die Intensität der Attacken verringern und die Dauer der Attacken verkürzen sollen. Das Hauptziel der präventiven Therapie des Clusterkopfschmerzes sollte darin bestehen, den Patienten von der Einnahme von Präventivmitteln zu befreien, auch wenn er sich noch in einem Clusterzyklus befindet. Da die meisten Clusterkopfschmerzpatienten episodische Clusterkopfschmerzen haben, werden die Medikamente nur während des Zyklus eingesetzt und während der Remissionsphasen abgesetzt.

Abortive Therapie
Das Ziel der abortiven Therapie von Clusterkopfschmerzen ist eine schnelle, wirksame und anhaltende Linderung. Ein Sumatriptan-Injektionspräparat kann eine Cluster-Kopfschmerzattacke normalerweise innerhalb von 15 Minuten lindern. rezeptfreie Mittel oder butalbitalhaltige Präparate spielen bei Clusterkopfschmerz keine Rolle und Opiate werden kaum oder gar nicht benötigt (siehe Tabelle 1).

Sumatriptan
Subkutanes Sumatriptan ist das wirksamste Medikament zur symptomatischen Linderung von Clusterkopfschmerzen. In einer placebokontrollierten Studie war 6 mg injizierbares Sumatriptan signifikant wirksamer als Placebo, wobei 74 % der Patienten innerhalb von 15 Minuten eine vollständige Linderung erfuhren, verglichen mit 26 % der mit Placebo behandelten Patienten.5 In offenen Langzeitstudien war Sumatriptan in 76 % bis 100 % aller Attacken innerhalb von 15 Minuten wirksam, selbst nach wiederholter täglicher Anwendung über mehrere Monate.6 Interessanterweise scheint Sumatriptan bei chronischem Clusterkopfschmerz 8 % weniger wirksam zu sein als bei episodischem Clusterkopfschmerz. Sumatriptan ist kontraindiziert bei Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck, Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte.5 Da fast alle Cluster-Patienten in der Vergangenheit stark geraucht haben, muss der Arzt bei diesen Patienten die kardiovaskulären Risikofaktoren genau überwachen.

Sumatriptan-Nasenspray (20 mg) hat sich bei der Akutbehandlung von Cluster-Attacken als wirksamer erwiesen als Placebo. Bei mehr als 80 getesteten Patienten reduzierte intranasales Sumatriptan die Cluster-Kopfschmerzschmerzen nach 30 Minuten bei 58 % der Sumatriptan-Anwender von sehr starken, starken oder mäßigen auf leichte oder keine Schmerzen, verglichen mit 30 % der Patienten, die bei der ersten behandelten Attacke ein Placebo erhielten, während die Raten nach der zweiten behandelten Attacke 50 % (Sumatriptan) gegenüber 33 % (Placebo) betrugen. 7 Sumatriptan-Nasenspray scheint bei Clusterkopfschmerz wirksam zu sein, aber weniger wirksam als eine subkutane Injektion. Sumatriptan-Nasenspray sollte als Mittel gegen Clusterkopfschmerz bei Patienten in Betracht gezogen werden, die Injektionen nicht vertragen oder bei denen Injektionen unter bestimmten Umständen (z. B. in einer Büroumgebung) als sozial inakzeptabel gelten würden.

In vielen Fällen müssen Cluster-Kopfschmerz-Patienten Sumatriptan mehr als einmal am Tag über Tage bis Wochen hinweg einnehmen. Hering 8 stellte fest, dass die Anwendung von täglich injizierbarem Sumatriptan bei vier Clusterkopfschmerzpatienten zu einer deutlichen Zunahme der Häufigkeit der Clusterattacken drei bis vier Wochen nach Beginn der Behandlung führte. Bei drei Patienten veränderte sich der Charakter des Clusterkopfschmerzes und bei zwei Patienten verlängerte sich die Dauer der Clusterkopfschmerzen. Nach Absetzen von Sumatriptan verringerte sich die Häufigkeit der Kopfschmerzen. Auch wenn die tägliche Einnahme von Sumatriptan einem Clusterkopfschmerz-Patienten zugute kommt, sollte das Ziel darin bestehen, ihn mit präventiven Medikamenten und nicht mit Abortiva clusterfrei zu bekommen.

Sauerstoffinhalation
Sauerstoffinhalation ist eine ausgezeichnete abortive Therapie für Clusterkopfschmerz.Die typische Dosierung ist 100 % Sauerstoff, der über eine Maske ohne Rückatmung mit sieben bis zehn Litern pro Minute über 20 Minuten verabreicht wird. Frühere Studien haben gezeigt, dass etwa 70 % der Cluster-Patienten auf eine Sauerstofftherapie ansprechen.9 Bei einigen Patienten führt Sauerstoff zu einem vollständigen Abbruch der Attacke, wenn er zum Zeitpunkt der maximalen Schmerzintensität verabreicht wird, während bei anderen die Attacke nur für Minuten bis Stunden verzögert und nicht vollständig gelindert wird. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Cluster-Patient während der Sauerstoffzufuhr kopfschmerzfrei ist, aber sofort wieder Schmerzen entwickelt, wenn der Sauerstoff abgesetzt wird. Sauerstoff ist insgesamt eine sehr attraktive Therapie, da sie völlig sicher ist und mehrmals am Tag angewendet werden kann, im Gegensatz zu Sumatriptan oder Ergot, die bei zu häufigem Gebrauch eine Herzischämie verursachen können. Große Sauerstoffflaschen werden für die Wohnung der Patienten verschrieben, während tragbare Flaschen mit an den Arbeitsplatz genommen werden können. Möglicherweise gibt es eine geschlechtsspezifische Diskrepanz bei der Reaktion auf Sauerstoff. Rozen et al.10 berichteten, dass nur 59 % der weiblichen Cluster-Patienten in ihrem akademischen Zentrum auf Sauerstoff ansprachen, während 87 % der Männer darauf ansprachen. Eine neuere Studie zeigte, dass Personen, die nicht auf die übliche Sauerstoffdosierung ansprechen, auf höhere Flussraten von bis zu 15 Litern pro Minute ansprechen können.11 Eine kleine, offene Studie mit hyperbarem Sauerstoff (2atm), der über 30 Minuten verabreicht wurde, zeigte bei sechs von sieben Cluster-Patienten innerhalb von fünf bis 13 Minuten eine Wirksamkeit, wobei diese Patienten über eine vollständige oder teilweise Unterbrechung der Cluster-Periode berichteten.12

Übergangstherapie
Die Übergangstherapie bei Clustern ist eine kurzfristige präventive Behandlung, die die Zeit zwischen der Diagnose eines Clusters und dem Zeitpunkt überbrückt, an dem das eigentliche traditionelle präventive Mittel zur Erhaltung wirksam wird. Die Übergangsprävention wird zur gleichen Zeit begonnen wie die herkömmliche Präventivbehandlung. Das Übergangspräparat sollte dem Cluster-Patienten eine fast sofortige Schmerzlinderung verschaffen und es ihm ermöglichen, kopfschmerzfrei oder nahezu kopfschmerzfrei zu sein, während die Dosis des traditionellen Präparats auf ein wirksames Niveau reduziert wird. Wenn das Übergangspräparat abgesetzt wird, hat das Erhaltungspräparat bereits eingesetzt, so dass der Patient keine Lücke in der Kopfschmerzprävention hat (siehe Tabelle 2).

Kortikosteroide
Eine kurze Behandlung mit Kortikosteroiden ist die bekannteste Übergangstherapie bei Clusterkopfschmerzen. In der Regel sind die Patienten innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Verabreichung frei von Clusterkopfschmerz und bis zum Ende der Steroidverjüngung hat das Hauptpräventionsmittel des Patienten seine Wirkung entfaltet. Prednison oder Dexamethason sind die am häufigsten verwendeten Kortikosteroide bei Clusterschmerzen. Ein typischer Taper wäre 80 mg Prednison für die ersten zwei Tage, gefolgt von 60 mg für zwei Tage, 40 mg für zwei Tage, 20 mg für zwei Tage, 10 mg für zwei Tage und dann das Absetzen des Mittels. Für die Dosierung von Kortikosteroiden bei Clusterkopfschmerz gibt es keine feste Vorgehensweise. Vorbeugende Therapie
Vorbeugende Mittel sind bei Clusterkopfschmerzen unbedingt erforderlich, es sei denn, die Clusterperioden dauern weniger als zwei Wochen. Vorbeugende Medikamente werden nur während des Zyklus eingesetzt und nach Beendigung der Cluster-Periode wieder abgesetzt. Wenn ein Patient beschließt, ein Präparat weiter einzunehmen, auch wenn er den Zyklus verlassen hat, scheint dies nicht zu verhindern, dass eine weitere Clusterperiode beginnt. Die meisten Ärzte, die Clusterkopfschmerz behandeln, erhöhen die Dosierung der präventiven Mittel sehr schnell, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Ein bekanntes Merkmal von Cluster-Patienten ist, dass sie Medikamente viel besser vertragen als Nicht-Cluster-Patienten. Die meisten der anerkannten Clusterpräparate können sowohl bei episodischem als auch bei chronischem Clusterkopfschmerz eingesetzt werden. Von einer Polypharmazie wird bei der Prävention von Clusterkopfschmerzen nicht abgeraten. Ähnlich wie bei der Trigeminusneuralgie sind die Cluster-Attacken so extrem, dass eine schwere Zusatztherapie empfohlen wird, anstatt die Behandlung mit einem Wirkstoff abzubrechen, wenn sich die Attacken wieder verschlimmern, und es mit einem anderen Wirkstoff zu versuchen (siehe Tabelle 3).

Verapamil
Verapamil scheint die beste Erstlinientherapie sowohl für episodischen als auch für chronischen Clusterkopfschmerz zu sein.3 13 Es kann sicher in Verbindung mit Sumatriptan, Ergotamin und Kortikosteroiden sowie anderen präventiven Mitteln eingesetzt werden. Leone et al.14 verglichen die Wirksamkeit von Verapamil mit Placebo bei der Prophylaxe von episodischem Clusterkopfschmerz. Nach einer fünftägigen Einlaufphase erhielten 15 Patienten 14 Tage lang Verapamil (120 mg tid) und 15 Patienten Placebo (tid). Die Autoren stellten eine signifikante Verringerung der Attackenhäufigkeit und des Verbrauchs von Abortiva in der Verapamilgruppe fest. Die anfängliche Tagesdosis von Verapamil beträgt 80 mg dreimal täglich oder wird innerhalb von drei bis fünf Tagen auf diese Dosis erhöht. Die Formulierung mit nicht verzögerter Wirkstofffreisetzung scheint besser zu wirken als das Präparat mit verzögerter Wirkstofffreisetzung, aber es gibt keine Literatur, die dies belegt. Die Dosierung wird in der Regel alle drei bis sieben Tage um 80 mg erhöht. Wenn ein Patient mehr als 480 mg pro Tag benötigt, ist vor jeder Dosisänderung ein Elektrokardiogramm (EKG) erforderlich, um einen Herzblock zu verhindern. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Cluster-Patienten Dosen von bis zu 800 mg benötigen, um eine Remission der Cluster zu erreichen. Die meisten Kopfschmerzspezialisten erhöhen die Dosis auf bis zu 1 g, wenn sie vertragen wird. Verstopfung ist die häufigste Nebenwirkung, aber auch Schwindel, Ödeme, Übelkeit, Müdigkeit, Hypotonie und Bradykardie können auftreten.

Lithiumkarbonat
Die Lithiumkarbonat-Therapie gilt nach wie vor als Hauptstütze der Clustervorbeugung, ist jedoch aufgrund des engen therapeutischen Fensters und des hohen Nebenwirkungsprofils weniger wünschenswert als andere, neuere Präventivmittel. Seit 2001 wurden 28 klinische Studien durchgeführt, in denen die Wirksamkeit von Lithium in der Clusterbehandlung untersucht wurde. Bei chronischen Clustern kam es bei 78 % der behandelten Patienten (in 25 Studien) zu einer Besserung unter Lithium, während 63 % der Patienten mit episodischen Clustern unter Lithium eine Remission erreichten.15 Eine einzige doppelblinde, placebokontrollierte Studie konnte keine Überlegenheit von Lithium (800 mg mit verzögerter Freisetzung) gegenüber Placebo nachweisen. Diese Studie wurde jedoch eine Woche nach Beginn der Behandlung abgebrochen, und es gab eine unerwartet hohe Placebo-Ansprechrate von 31 %.16 Die Behandlungsdauer war daher zu kurz, um aussagekräftig zu sein.

Die anfängliche Anfangsdosis von Lithium beträgt 300 mg vor dem Schlafengehen, wobei die Dosisanpassung in der Regel nicht höher als 900 mg pro Tag ist. Lithium ist oft schon bei Serumkonzentrationen (0,3-0,8 mM) wirksam, die niedriger sind als die für die Behandlung der bipolaren Störung normalerweise erforderlichen. Die meisten Cluster-Patienten profitieren von Dosierungen zwischen 600 mg und 900 mg pro Tag. In der Anfangsphase der Behandlung sollten die Serumkonzentrationen von Lithium wiederholt kontrolliert werden, um eine Toxizität auszuschließen. Die Serum-Lithium-Konzentration sollte morgens 12 Stunden nach der letzten Dosis gemessen werden. Darüber hinaus müssen vor Beginn der Lithiumbehandlung die Nieren- und Schilddrüsenfunktionen überprüft werden. Zu den unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit Lithium gehören Zittern, Durchfall und Polyurie. Valproinsäure
In einer Open-Label-Untersuchung wurden 26 Patienten (21 chronische Cluster, fünf episodische Cluster) mit Divalproex-Natrium behandelt.17 Der durchschnittliche Rückgang der Kopfschmerzhäufigkeit betrug bei den chronischen Cluster-Patienten 53,9 % und bei den episodischen Cluster-Patienten 58,6 %. Die durchschnittliche Divalproex-Natrium-Dosis betrug 838 mg, was im Vergleich zu Cluster-Patienten als niedrige Dosis angesehen werden kann. Vor kurzem wurde eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit Natriumvalproat (1.000-2.000 mg/Tag) bei Clustern abgeschlossen. Sechsundneunzig Patienten wurden in die Studie aufgenommen, 50 in der Natriumvalproatgruppe und 46 in der Placebogruppe. Nach einer siebentägigen Einlaufphase wurden die Patienten zwei Wochen lang behandelt. Die primäre Wirksamkeit war der Prozentsatz der Patienten, bei denen die durchschnittliche Zahl der Anfälle pro Woche zwischen der Einführungsphase und der letzten Behandlungswoche um mindestens 50 % zurückging. Fünfzig Prozent der Probanden in der Natriumvalproatgruppe und 62 % in der Placebogruppe hatten eine signifikante Verbesserung (P=0,23). Aufgrund der hohen Erfolgsquote in der Placebogruppe waren die Autoren der Ansicht, dass sie keine Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit von Natriumvalproat bei Clusterbildung ziehen konnten.18 Das Präparat mit verlängerter Wirkstofffreisetzung von Valproinsäure scheint gut zu funktionieren, und eine Dosierung von bis zu 3.000 mg pro Stunde kann wirksam sein.

Topiramat
Topiramat ist ein neueres Antiepileptikum, das sowohl bei Migräne als auch bei Clusterkopfschmerzen wirksam sein kann. Lainez et al.19 behandelten 26 Patienten (12 episodische, 14 chronische) mit Topiramat bis zu einer Höchstdosis von 200 mg. Topiramat führte bei 15 Patienten rasch zu einer Remission der Cluster-Kopfschmerzen, reduzierte bei sechs Patienten die Anzahl der Attacken um mehr als 50 % und verkürzte bei 12 Patienten die Dauer der Cluster-Phase. Die durchschnittliche Zeit bis zur Remission betrug 14 Tage, aber bei sieben Patienten wurde die Remission innerhalb der ersten Tage der Behandlung mit sehr niedrigen Dosierungen (25-75 mg pro Tag) erreicht. Sechs Patienten brachen die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen (alle mit Tagesdosen über 100 mg) oder mangelnder Wirksamkeit ab.

Topiramat sollte mit einer Dosis von 25 mg pro Tag eingeleitet und in 25-mg-Schritten alle fünf Tage auf 75 mg erhöht werden.Der Patient sollte mit dieser Dosis mehrere Wochen lang überwacht werden, bevor entschieden wird, ob die Dosis erhöht werden muss. Bei einigen Cluster-Patienten waren Dosen von bis zu 400 mg erforderlich. Anhand von Erfahrungsberichten scheint es ein therapeutisches Fenster für Topiramat bei Cluster zu geben. Bei einigen Patienten kam es zu einer Verschlimmerung der Anfälle, wenn die Dosis über eine bestimmte Grenze hinaus erhöht wurde, und zu einer erneuten Verbesserung, wenn die Dosis wieder gesenkt wurde.

Melatonin
Der Melatoninspiegel im Serum ist bei Patienten mit Clusterkopfschmerz verringert, insbesondere während der Clusterphase. Dieser Melatoninverlust ist möglicherweise der Auslöser für die nächtlichen Clusterattacken. Die orale Zufuhr von Melatonin könnte theoretisch als Vorbeugung gegen Clusterkopfschmerzen dienen. Die Wirksamkeit von 10 mg oralem Melatonin wurde in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie untersucht.20 Bei fünf von zehn Patienten, die Melatonin erhielten, verschwanden die Clusterkopfschmerzen innerhalb von drei bis fünf Tagen, verglichen mit null von zehn Patienten, die ein Placebo erhielten. Melatonin schien nur bei episodischen Clusterkopfschmerzen zu wirken. Kürzlich wurde gezeigt, dass Melatonin auch ein wirksames Präventionsmittel bei chronischen Cluster-Kopfschmerzen ist.21 Es wurde eine negative Studie veröffentlicht, in der Melatonin zur Cluster-Prävention eingesetzt wurde, aber die Dosierung war niedriger als in den anderen Studien und es wurde ein Dauerpräparat verabreicht.22 Der Autor ist der Ansicht, dass Melatonin bei allen Cluster-Patienten als Präventionsmittel der ersten Wahl eingesetzt werden sollte, manchmal sogar noch vor Verapamil. Es hat nur minimale Nebenwirkungen und kann bei einer Reihe von Patienten die nächtlichen Cluster innerhalb von 24 Stunden abstellen. Melatonin scheint auch tagsüber Anfälle zu verhindern. Und selbst wenn Melatonin nicht alle Anfälle vollständig beseitigt, scheint es die erforderliche Dosis der anderen zusätzlichen Präventivmittel zu senken. Die übliche Melatonin-Dosis beträgt 9 mg vor dem Schlafengehen (drei Tabletten à 3 mg), es können aber auch höhere Dosen erforderlich sein. Wenn eine Marke von handelsüblichem Melatonin nicht wirkt, sollte eine andere ausprobiert werden, da die tatsächliche Melatoninmenge in den verschiedenen rezeptfreien Marken sehr unterschiedlich ist.

Chirurgische Behandlung des Clusterkopfschmerzes
Die chirurgische Behandlung des Clusterkopfschmerzes sollte nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient alle medikamentösen Möglichkeiten ausgeschöpft hat oder wenn die Anamnese des Patienten die Anwendung typischer clusterabtreibender und präventiver Medikamente ausschließt. Episodisch auftretende Clusterkopfschmerzpatienten sollten nur selten zur Operation überwiesen werden, da es immer wieder Remissionsphasen gibt. Sobald ein Cluster-Patient als medizinisches Versagen eingestuft wird, sollten nur diejenigen, die streng seitenfixierte Kopfschmerzen haben, für eine Operation in Betracht gezogen werden. Weitere Kriterien für eine Cluster-Operation sind Schmerzen, die hauptsächlich im Augenabschnitt des Trigeminusnervs lokalisiert sind, eine psychisch stabile Person und eine Person ohne süchtige Persönlichkeit. Cluster-Patienten müssen sich darüber im Klaren sein, dass in den meisten Fällen der Trigeminusnerv verletzt werden muss, um ihre Cluster-Schmerzen zu lindern, so dass sie nicht nur eine Gesichtsanalgesie erleiden, sondern auch das Risiko schwerer unerwünschter Ereignisse wie Hornhautanästhesie und Anästhesia dolorosa besteht. Chirurgische Techniken bei Clusterkopfschmerz

Chirurgie des kranialen parasympathischen Systems
Die parasympathische autonome Bahn kann durch Durchtrennung des N. petrosus major superficialis, des Nervus intermedius oder des Ganglion sphenopalatina unterbrochen werden. Basierend auf der Hypothese der trigemino-autonomen (TAC) Reflexbahn für die Cluster-Pathogenese sollte diese Technik die mit einem Cluster-Kopfschmerz assoziierten autonomen Symptome auslöschen, dürfte aber den mit dem Cluster assoziierten Schmerz nicht beeinflussen, da es sich hierbei um eine vom Trigeminusnerv gesteuerte Reaktion handelt, obwohl der Nervus intermedius nozizeptive Fasern haben kann. Aus Berichten in der Literatur geht hervor, dass Techniken, die auf das autonome System bei Clusterschmerzen abzielen, bei den Patienten nur sehr uneinheitlich zu einer Schmerzlinderung geführt haben, und wenn sie anfänglich als wirksam erachtet wurden, hatten sie hohe Rückfallraten.

Operationen am sensorischen Trigeminusnerv

Zu den auf den sensorischen Trigeminusnerv gerichteten Verfahren gehören:

• Alkoholinjektion in die supraorbitalen und infraorbitalen Nerven;
• Alkoholinjektion in das Gassersche Ganglion (Trigeminus);
• Avulsion der infraorbitalen/supraorbitalen/supratrochleären Nerven;
• retrogasserianische Glyzerininjektion;
• Radiofrequenztrigeminalgangliorhyzolyse; und
• Trigeminuswurzelschnitt.

Auf der Grundlage der TAC-Reflex-Hypothese wäre dies mechanistisch gesehen am sinnvollsten, um sowohl die Schmerzen als auch möglicherweise die autonomen Symptome im Zusammenhang mit der Cluster-Attacke zu unterbrechen.5 Insgesamt haben sich diese Techniken als die erfolgreichsten bei der Linderung von Cluster-Schmerzen erwiesen, insbesondere die Radiofrequenz-Trigeminus-Gangliorhyzolyse.6 Bei einigen der Verfahren besteht die Möglichkeit sehr schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, einschließlich Anästhesia dolorosa.

Eine neue Richtung

Hypothalamische Stimulation
Eine kürzlich von Leone et al.23 berichtete Patientenserie könnte die Art und Weise, wie chronischer hartnäckiger Clusterkopfschmerz behandelt wird, völlig verändern. Auf der Grundlage der Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Studien von May et al.24, die auf einen hypothalamischen Auslöser für Cluster-Kopfschmerz hindeuten, haben Leone et al. mehrere chronische Cluster-Patienten durch die Implantation von Elektroden in den hinteren inferioren Hypothalamus behandelt. Wenn der Stimulator bei diesen Patienten aktiviert wird, verschwinden die Cluster-Schmerzen. Wenn der Stimulator ausgeschaltet wird, treten die Kopfschmerzen wieder auf. Diese Technik ist neu und muss noch weiter erforscht werden, bevor sie als rationale Behandlung von Clustern angesehen werden kann. Das Spannende daran ist, dass die Kenntnis der Pathogenese dazu beitragen wird, neue und bessere Therapien für Clusterkopfschmerzen zu finden.

Schlussfolgerung
Cluster-Kopfschmerz ist ein primäres Kopfschmerzsyndrom, das unterdiagnostiziert und in vielen Fällen unterbehandelt wird. Der Clusterkopfschmerz ist in seiner Präsentation sehr stereotyp und mit einer ausführlichen Kopfschmerzanamnese relativ leicht zu diagnostizieren. Die Behandlung von Clusterkopfschmerzen kann sehr erfolgreich sein, wenn die richtigen Medikamente in der richtigen Dosierung verschrieben werden. Neue Erkenntnisse über die Pathogenese von Clusterkopfschmerzen haben zu besseren medikamentösen und chirurgischen Behandlungsstrategien geführt.