Dünndarmvolvulus: Die Zeit drängt

Matthew A.Wert, MD

Chirurgischer Assistenzarzt

Orthopädische Chirurgie

Kingsbrook Jewish Medical Center

Brooklyn, NY

St. Vincent’s Hospital

New York, NY

Umut Sarpel, MD

Surgical Oncology Fellow

Department of Surgery

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Celia M. Divino, MD

Chef

Abteilung für allgemeine Chirurgie

Abteilung für Chirurgie

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Die Dünndarmvolvulus ist eine seltene Erkrankung, die sehr schnell lebensbedrohlich werden kann. Die genaue Ursache ist noch nicht bekannt, aber Ernährungsgewohnheiten oder das Vorhandensein von Dünndarmdivertikeln können dazu beitragen. Die Symptome sind in der Regel unspezifisch, und der Chirurg muss die Erkrankung schnell diagnostizieren und behandeln, um eine Schädigung des Darms als Folge der Gefäßgefährdung zu verhindern. Obwohl es keinen Goldstandard für die Diagnose eines Dünndarmvolvulus gibt, ist die Computertomographie (CT) das bisher zuverlässigste Diagnoseinstrument. Die Behandlung ist fast immer chirurgisch und muss sofort erfolgen, um ein optimales Ergebnis zu gewährleisten. Wir berichten über einen Fall von Dünndarmvolvulus, der sich unabhängig von den embolischen und thrombotischen Risikofaktoren des Patienten für eine mesenteriale Ischämie entwickelte.

Fallbericht

Ein 52-jähriger, schlanker, muskulöser, hispanischer Mann stellte sich in unserer Einrichtung mit einer 4-stündigen Anamnese von starken, konstanten und diffusen Bauchschmerzen vor. Die Schmerzen hatten ihn mitten in der Nacht geweckt und wurden von Übelkeit, Erbrechen und zwei Episoden von nicht blutigem Durchfall begleitet. Es schien keine auslösenden oder verschlimmernden Faktoren zu geben, und er berichtete von keinen weiteren kürzlichen Episoden von Unterleibsschmerzen. Der Patient war zuvor nicht operiert worden, aber in seiner Anamnese fanden sich Hinweise auf eine koronare Herzkrankheit mit einer Ejektionsfraktion von 20 %, Vorhofflimmern und Gicht. Zu seinen Medikamenten gehörten Digoxin, Warfarin, Furosemid, Colchicin, Lisinopril, Celecoxib und Allopurinol. In der Sozialanamnese war er seit 15 Jahren Raucher.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient afebril und normotensiv, wies aber eine Sinustachykardie mit 110 Schlägen pro Minute auf. Die Pulse waren in allen vier Extremitäten tastbar. Sein Abdomen war weich und nicht eingefallen, und die Bauchschmerzen ließen sich durch Abtasten nicht verstärken. Es gab keine Hinweise auf eine Peritonitis. Die rektale Untersuchung war unauffällig und negativ auf okkultes Blut. Der Patient war offensichtlich in Not, aber seine Symptome schienen in keinem Verhältnis zu den körperlichen Untersuchungsergebnissen zu stehen.

Laboruntersuchungen waren unauffällig. Ein CT-Angiogramm zeigte einen weitgehend durchgängigen Truncus celiacus und eine obere Mesenterialarterie. Ein abdominaler CT-Scan zeigte eine Verwirbelung des Mesenteriums distal der Abzweigung dieser Gefäße, mit Unterbrechung des arteriellen Blutflusses und venöser Stauung des distalen Dünndarms (Abbildung). Diese Befunde wurden als konsistent mit einer Dünndarmvolvulus angesehen.

Der Patient wurde einer Notfall-Laparotomie unterzogen. Beim Betreten des Abdomens wurde kein Aszites festgestellt. Der größte Teil des Dünndarms war gut durchblutet, aber es gab ein 1,5 m langes, dunkel erscheinendes Ileumsegment. Das Mesenterium dieses Segments war um sich selbst gedreht. Die Detorsion des Mesenteriums stellte die sofortige Reperfusion des Darms wieder her, und die Ischämie bildete sich rasch zurück. Eine gründliche Untersuchung des Abdomens ergab keine weiteren anatomischen Anomalien, wie z. B. innere Hernien oder Malrotationen.

Der Patient erholte sich problemlos und konnte am fünften postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Eine Woche später wurde er wegen eines kompletten Dünndarmverschlusses, der eine Adhäsiolyse erforderte, erneut ins Krankenhaus eingewiesen. Der Patient erholte sich nach diesem Eingriff vollständig.

Diskussion

Der Dünndarmvolvulus bezeichnet die abnormale Verdrehung einer Darmschlinge um die Achse ihres eigenen Mesenteriums.1 Diese Verdrehung kann eine mechanische Obstruktion, eine Gefäßbeeinträchtigung oder beides verursachen. Wenn ein Dünndarm-Volvulus eine Torsionsbelastung des Mesenterialgefäßsystems verursacht, kann dies zu einer Darmischämie und schließlich zu Gangrän führen. Bei strangulierenden Obstruktionen ist in der Regel eine venöse Obstruktion der auslösende Faktor, die zu einem arteriellen Verschluss und damit zu einer schnellen Ischämie der Darmwand führen kann. Obwohl ein Dünndarmvolvulus selten ist, liegt die Sterblichkeitsrate zwischen 9 % und 35 %, je nachdem, ob eine zugrundeliegende Nekrose vorliegt.2,3

Eines der interessantesten Details des Dünndarmvolvulus ist seine erhöhte Neigung für bestimmte ethnische Gruppen. In Nordamerika und Westeuropa liegt die jährliche Inzidenz bei 1,7 bis 5,7 Fällen pro 100.000 Einwohner, aber in Afrika, Asien, dem Nahen Osten und Indien wurden wesentlich höhere Raten von 24 bis 60 Fällen pro 100.000 Einwohner beobachtet.2,3 Die erhöhte Rate in diesen Bevölkerungsgruppen wird auf die regionalen Ernährungsgewohnheiten zurückgeführt. Die Aufnahme großer Mengen faserreicher Lebensmittel nach längeren Fastenperioden könnte dabei eine Rolle spielen. So ist beispielsweise die Häufigkeit von Dünndarmvolvulus während des Fastenmonats Ramadan höher, wenn Muslime tagsüber fasten und dann nach Sonnenuntergang eine große Mahlzeit zu sich nehmen.4 In Äthiopien ist der typische Patient mit primärem Dünndarmvolvulus ein junger erwachsener Mann aus einer ländlichen Gegend, dessen Ernährung voluminös ist und hauptsächlich aus Getreide besteht.4 Eine Studie, in der 235 Patienten südäthiopischer Abstammung untersucht wurden, ergab, dass bei 98 (41,7 %) der Patienten, die wegen eines akuten Darmverschlusses operiert wurden, ein Dünndarmvolvulus vorlag.5 Diese Erkrankung trat am häufigsten bei Landwirten auf, die bekanntermaßen ballaststoffreiche Nahrungsmittel zu sich nehmen.5

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Ein großes Dünndarmdivertikel wurde ebenfalls als Ursache eines Dünndarmvolvulus vorgeschlagen.6 Die Inzidenz von Dünndarmdivertikeln in einer Studie an Patienten mit Dünndarmvolvulus lag bei 35 %, was signifikant höher ist als die in der Kontrollgruppe beobachtete Rate von 1 % ( < .01).7 Das Divertikel kann als Anhaltspunkt dienen und eine Torsion um das Mesenterium verursachen.

Die klinische Präsentation und die Anamnese von Vorhofflimmern und Rauchen führten bei unserem Patienten zu der vermuteten Diagnose einer mesenterialen Ischämie aufgrund eines embolischen oder thrombotischen Ereignisses. Darüber hinaus nahm er Digoxin ein, von dem bekannt ist, dass es durch Vasokonstriktion des splanchnischen Kreislaufs eine intestinale Ischämie auslösen kann.8 Die mesenteriale Ischämie dieses Patienten wurde jedoch durch keine dieser Ursachen verursacht.

Die Diagnose eines Dünndarmvolvulus ist schwierig, da die Hauptsymptome – Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen – unspezifisch sind.8 Das Ausmaß der Bauchschmerzen hängt direkt von der Dauer der Gefäßbeeinträchtigung und nicht vom Ausmaß der zugrunde liegenden Darmobstruktion ab.3 Die Laborwerte sind ebenso unspezifisch, und Anomalien treten uneinheitlich auf.

Es ist zwar möglich, sich auf konventionelle Röntgenaufnahmen zu stützen, um die Diagnose einer Dünndarmobstruktion zu erhalten, aber sie reichen nicht aus, um die Diagnose eines Dünndarmvolvulus zu stellen. Eine CT-Untersuchung ist effektiver, da sie die Verdrehung der Mesenterialarterie und -vene von ihrer normalen proximalen Lage in eine umgekehrte distale Ausrichtung zeigt. Häufig kann ein „Quirl-Zeichen“ sichtbar gemacht werden, bei dem die Mesenterialfalten und der Darm die Vena mesenterica superior umschließen.9,10 In Verbindung mit anderen Hinweisen, wie z. B. einer Darmischämie, auf die eine Verdickung der Darmwand oder eine Pneumatose hindeuten, ist das Whorl-Zeichen bei der Entscheidung über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hilfreich.

Zur Behandlung der intrapelvinen Endometriose stehen verschiedene medizinische Behandlungen zur Verfügung, die alle in erster Linie auf der Schaffung eines hypoöstrogenen Umfelds beruhen, das der Endometriose die nährende hormonelle Stimulation entzieht. Östrogenarme orale Kontrazeptiva werden häufig eingesetzt, um die Schmerzen der Endometriose zu lindern und das Ausmaß des Zellwachstums zu begrenzen. Die medikamentöse Behandlung des extrapelvinen Endometrioms hat sich jedoch im Allgemeinen als unwirksam erwiesen.2,13 Dies galt auch für unsere Patientin, die die Pille nahm, aber dennoch Tumorwachstum und Symptome zeigte. Da die medikamentöse Behandlung unwirksam ist, bleibt die chirurgische Exzision die Behandlung der Wahl. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist die chirurgische Entfernung eines extrapelvinen Endometrioms kurativ.

Ein einfaches Röntgenbild der Bauchhöhle reicht nicht aus, um festzustellen, ob bei einem Darmverschluss eine konservative Behandlung angezeigt ist oder ob eine operative Behandlung notwendig wird. Bis heute ist das zuverlässigste Diagnoseinstrument die Computertomographie, und der Chirurg muss den Zustand schnell diagnostizieren, um eine Darmnekrose zu verhindern.1 Ein sofortiger chirurgischer Eingriff ist die Behandlung der Wahl, um das Fortschreiten einer irreversiblen Ischämie zu verhindern.

Schlussfolgerung

Obwohl ein Dünndarmvolvulus eine seltene Diagnose ist, ist der Zustand lebensbedrohlich und erfordert in der Regel eine chirurgische Notfallbehandlung, um eine schwere Morbidität oder Mortalität zu verhindern. Die Entwicklung eines Dünndarmvolvulus wird mit Divertikeln und dem Verzehr von ballaststoffreichen Lebensmitteln in Verbindung gebracht. Die Patienten stellen sich oft mit unspezifischen Symptomen vor, die Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen umfassen. Die Ergebnisse von Labortests können variieren und sind selten eindeutig. Bei einem Darmverschluss ist eine CT-Untersuchung das wirksamste bildgebende Verfahren, um die Erkrankung zu diagnostizieren und eine geeignete Behandlung vorzuschlagen. Häufig ist ein Quirl-Zeichen zu sehen, bei dem die Mesenterialfalten und der Darm die Vena mesenterica superior umschließen. Wird ein Dünndarmvolvulus diagnostiziert, ist eine sofortige Operation ratsam, um schwerwiegende Komplikationen wie Ischämie und Nekrose zu vermeiden.

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2. Roggo A, Ottinger LW. Akuter Dünndarmvolvulus bei Erwachsenen. Eine sporadische Form der strangulierenden Darmobstruktion. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
3. Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
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7. Bernstein SM, Russ PD. Mitteldarmvolvulus: eine seltene Ursache eines akuten Abdomens bei einem erwachsenen Patienten. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
8. Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Small intestine. In: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Verfügbar unter: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Zugriff am 25. April 2007.
9. Iwuagwu O, Deans GT. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
10. Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.