Dementia praecox

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Klinisch:Ansätze – Gruppentherapie – Techniken – Problemtypen – Fachgebiete – Taxonomien – Therapeutische Fragen – Durchführungsmodalitäten – Modellübersetzungsprojekt – Persönliche Erfahrungen –

Dementia praecox („vorzeitige Demenz“) ist ein Begriff, der 1896 von dem deutschen Psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) eingeführt wurde, um den Zustand zu beschreiben, der später als Schizophrenie bezeichnet werden sollte. Er bezieht sich auf eine chronische, sich verschlechternde psychotische Störung, die durch einen raschen kognitiven Abbau gekennzeichnet ist und in der Regel im späten Teenageralter oder frühen Erwachsenenalter beginnt.

Die primäre Störung bei der Demenz praecox betrifft nicht die Stimmung (wie bei der manisch-depressiven Erkrankung), sondern das Denken oder die Kognition. Die kognitive Desintegration bezieht sich auf eine Störung der kognitiven oder mentalen Funktionen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis und zielgerichtetes Verhalten.

Von Anfang an wurde die Demenz praecox als eine progressiv degenerierende Krankheit angesehen, von der sich niemand erholt.

Geschichte

Erste Verwendung des Begriffs

Der Begriff Demenz praecox wurde erstmals 1853 von dem französischen Arzt Benedict-Augustin Morel zur Beschreibung einer psychotischen Störung verwendet und später in seinem Lehrbuch „Traité des maladies mentales“ von 1860 verwendet. Morel benutzte den Begriff, um eine Störung zu definieren, die erstmals bei Männern im Teenageralter oder im jungen Erwachsenenalter auftrat und nach der sich ihre intellektuellen Fähigkeiten rasch verschlechterten. Morel sah diese psychische Störung in einem größeren Zusammenhang mit seiner Degenerationstheorie. Bei diesen jungen Männern begann ein rascher intellektueller Verfall, der zu völliger Behinderung und möglicherweise zum Tod führen würde.

Morel führte jedoch keine langfristigen oder quantitativen Untersuchungen über den Verlauf und das Ergebnis der Demenz praecox durch (Kraepelin wäre der erste in der Geschichte gewesen, der dies getan hätte), so dass diese Prognose auf Spekulationen beruhte.

Die zeitliche Komponente

Im Jahr 1863 veröffentlichte der Preuße Karl Kahlbaum (1828-1899) „Die Gruppirung der psychischen Krankheiten“ (The Classification of Psychiatric Diseases). In diesem Buch beschrieb Kahlbaum eine Klasse von progressiv degenerierenden psychotischen Störungen, die er unter dem Begriff „Vesania typical“ (typische Geisteskrankheit) zusammenfasste. 1866 wurde Kahlbaum Direktor einer privaten psychiatrischen Klinik in Görlitz, Preußen, einer Kleinstadt in der Nähe von Dresden. Er wurde von seinem jüngeren Assistenten Ewald Hecker (1843-1909) begleitet, und gemeinsam führten sie eine Reihe von Forschungsstudien über junge psychotische Patienten durch, die einen großen Einfluss auf die Entwicklung der modernen Psychiatrie haben sollten.

Zusammen waren Kahlbaum und Hecker die ersten, die Syndrome wie Dysthymie, Zyklothymie, Paranoia, Katatonie und Hebephrenie beschrieben und benannten. Ihr vielleicht nachhaltigster Beitrag zur Psychiatrie war die Einführung der „klinischen Methode“ aus der Medizin in das Studium psychischer Krankheiten, eine Methode, die heute als Psychopathologie bekannt ist.

Abgesehen von Morels Beschreibung seiner Degenerationstheorie fehlte das Element der Zeit in den Definitionen psychischer Störungen weitgehend. Psychiater machten Annahmen über die Prognose, die nicht auf einer sorgfältigen Beobachtung der sich im Laufe der Zeit verändernden Symptome der Patienten beruhten. Psychiater und andere Ärzte, die über Geisteskranke schrieben, erfanden willkürlich Namen für Geisteskrankheiten und beschrieben deren charakteristische Anzeichen und Symptome auf der Grundlage eines kurzfristigen, querschnittlichen Beobachtungszeitraums ihrer Geisteskranken.

Als dem Begriff der Diagnose das Element der Zeit hinzugefügt wurde, wurde eine Diagnose mehr als nur eine Beschreibung einer Ansammlung von Symptomen: Die Diagnose definierte nun auch die Prognose (Verlauf und Ergebnis). Ein weiteres Merkmal der klinischen Methode bestand darin, dass die charakteristischen Symptome, die die Syndrome definieren, ohne vorherige Annahme einer Gehirnpathologie beschrieben werden sollten (obwohl solche Verbindungen später mit dem Fortschritt der wissenschaftlichen Erkenntnisse hergestellt wurden). Karl Kahlbaum plädierte erstmals 1874 in seinem Buch über Katatonie für die Einführung der klinischen Methode in der Psychiatrie. Ohne Kahlbaum und Hecker gäbe es keine Demenz praecox.

Die quantitative Komponente

Im Jahr 1891 verließ Emil Kraepelin seine Stelle an der Universität in Dorpat (heute Tartu, Estland), um Professor und Direktor der psychiatrischen Klinik an der Universität Heidelberg zu werden. Überzeugt vom Wert von Kahlbaums Vorschlägen für eine genauere qualitative klinische Methode in der Psychiatrie, erkannte Kraeplin, dass er durch die Hinzufügung einer quantitativen Komponente zu einem solchen Forschungsprogramm die Psychiatrie auf eine wissenschaftlichere Grundlage stellen konnte.

Die Quantifizierung trug dazu bei, jegliche subjektive Voreingenommenheit des Forschers auszuschließen. Das erste Forschungsprogramm dieser Art in der Geschichte der Psychiatrie begann er 1891 in Heidelberg, indem er Daten über jeden neuen Patienten, der in die Klinik aufgenommen wurde (nicht nur über interessante Fälle, wie es in der Vergangenheit der Fall gewesen war), sammelte und sie auf speziell angefertigten Karteikarten, seinen berühmten Zahlkarten, zusammenfasste. Seit 1887 hatte er die Daten auf solchen Karten festgehalten. In seinen posthum veröffentlichten Memoiren (die 61 Jahre nach seinem Tod erstmals auf Deutsch erschienen) beschrieb Kraepelin seine Methode:

. . nach der ersten gründlichen Untersuchung eines neuen Patienten musste jeder von uns einen Zettel einwerfen, auf dem seine Diagnose stand. Nach einer Weile wurden die Zettel aus dem Kasten genommen, die Diagnosen aufgelistet und der Fall abgeschlossen, die endgültige Interpretation der Krankheit wurde der ursprünglichen Diagnose hinzugefügt. Auf diese Weise konnten wir sehen, welche Fehler gemacht worden waren, und wir konnten die Gründe für die falsche ursprüngliche Diagnose nachvollziehen (S. 61).

Kraepelin war besessen davon, Muster in den Daten auf diesen Karten zu finden, und nahm sie manchmal mit nach Hause oder in den Urlaub. 1893, zwei Jahre nach Beginn seines strengeren Forschungsprogramms in Heidelberg, spiegelte die 4. Auflage von Kraepelins Lehrbuch der Psychiatrie einige vorläufige Eindrücke wider, die er aus der Analyse seiner Karten gewonnen hatte. Klinische Syndrome umfassten nicht nur eine Diagnose anhand von Anzeichen und Symptomen, sondern auch den Verlauf und das Ergebnis. In dieser Ausgabe führte er eine Klasse von psychotischen Störungen ein, die er „psychische Degenerationsprozesse“ nannte. Drei davon stammten direkt aus der Arbeit von Kahlbaum und Hecker: Dementia paranoides (eine plötzlich auftretende, degenerative Form von Kahlbaums Paranoia), Katatonie (direkt aus Kahlbaums Monographie von 1874 zu diesem Thema) und Dementia praecox, bei der es sich im Wesentlichen um Heckers Hebephrenie (wie 1871 beschrieben) handelte. Dementia praecox war Hebephrenie und sollte es in Kraepelins Denken noch sechs Jahre lang bleiben.

Im März 1896 erschien die fünfte Auflage von Kraepelins Lehrbuch. Darin erklärte Kraepelin, dass er vom Wert seiner klinischen Methode überzeugt war, qualitative und quantitative Daten zu verwenden, die über einen langen Zeitraum der Beobachtung von Patienten gesammelt wurden, um eine Diagnose zu entwickeln, die eine Prognose (Verlauf und Ergebnis) einschloss:

Was mich von der Überlegenheit der klinischen Diagnosemethode (die hier verfolgt wird) gegenüber der traditionellen überzeugt hat, war die Sicherheit, mit der wir (in Verbindung mit unserem neuen Krankheitsbegriff) den zukünftigen Verlauf vorhersagen können. Dank ihr kann sich der Student nun leichter in dem schwierigen Fach der Psychiatrie zurechtfinden.

In der 5. Auflage von 1896 werden die Dementia praecox (im Wesentlichen noch Hebephrenie), die Dementia paranoides und die Katatonie als eigene psychotische Störungen zu den „Stoffwechselstörungen, die zur Demenz führen“ gezählt.“

In der 6. Auflage der Psychiatrie von 1899 ordnete Kraepelin das psychiatrische Universum für das nächste Jahrhundert neu, indem er die meisten Geisteskrankheiten in zwei großen Kategorien zusammenfasste, der Dementia praecox und der manisch-depressiven Krankheit. Sie unterschieden sich durch die folgenden Merkmale: (1) Dementia praecox war in erster Linie eine Störung der intellektuellen Funktion, manisch-depressive Erkrankungen waren in erster Linie eine Störung der Affekte oder der Stimmung; (2) Dementia praecox hatte einen sich gleichmäßig verschlechternden Verlauf und eine schlechte Prognose, manisch-depressive Geisteskrankheiten hatten einen Verlauf mit akuten Exazerbationen, gefolgt von vollständigen Remissionen ohne dauerhafte Verschlechterung der intellektuellen Funktion; und (3) es gab keine Heilungen von Dementia praecox, während es bei manisch-depressiven Erkrankungen viele vollständige Heilungen gab. 1899 nahm die Dementia praecox ihre heute bekannte Form als heterogene Klasse psychotischer Störungen an, die hebephrenische, katatonische und paranoide Formen umfasst. Diese Formen sind bis heute in Eugen Bleulers Schizophrenie von 1908 (zu der er eine vierte Form, die dementia simplex oder einfache Schizophrenie, hinzufügte) und den Haupttypen der Schizophrenie im DSM-IV-TR (der paranoide, katatonische und desorganisierte Typ, wobei der letztere seine historische Bezeichnung als hebephrener Typ im ICD-10 beibehält) erhalten geblieben.

Änderung der Prognose

In der 7. Auflage von 1904 änderte sich wenig an der Beschreibung der Demenz praecox, aber Kraepelin räumte zum ersten Mal ein, dass in einer kleinen Anzahl von Fällen eine Erholung von der Demenz praecox eintreten könnte.

Die 8. Auflage von Kraepelins Psychiatrie war ein vierbändiges Werk, das in verschiedenen Jahren zwischen 1909 und 1915 erschien. In dieser Auflage wurde die Dememtia praecox zu einer der „endogenen Demenzen“. Im dritten Band (zweiter Teil) dieser Ausgabe von 1913 passt Kraepelin sein Konzept der Prognose an und räumt ein, dass bei etwa 26 Prozent seiner Patienten eine Teilremission der Symptome auftritt.

Damit wurde die Dementia praecox in Übereinstimmung mit Eugen Bleulers Behauptungen über die Schizophrenie gebracht, der von Anfang an (1908) darauf bestanden hatte, dass (a) in vielen Fällen keine schicksalhafte fortschreitende Verschlechterung auftrat, dass (b) in einigen Fällen die Symptome tatsächlich für einige Zeit remittierten und dass (c) es Fälle von vollständiger Genesung gab.

Die 8. Auflage von 1913 zeichnet sich auch dadurch aus, dass Kraepelin die Zahl der Demenzformen auf 11 erhöht. Die 8. Auflage der Psychiatrie war die letzte, die Kraepelin zu seinen Lebzeiten verfassen sollte. Er arbeitete zusammen mit Johannes Lange (1891-1938) an einer 9. Auflage, starb jedoch 1926, bevor sie fertiggestellt werden konnte. Lange beendete den größten Teil der Arbeit und veröffentlichte sie 1927.

Hinzufügung der Ätiologie

Kraepelin erkannte, dass der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse eine endgültige Aussage über die Ursache der Demenz praecox nicht zuließ. Die Vererbung spielte eindeutig eine Rolle, wie Kraepelin und seine Mitarbeiter in ihren quantitativen Untersuchungen nachgewiesen hatten. Infolge der von Kahlbaum vorgeschlagenen klinischen Methode verzichtete Kraepelin in den diagnostischen Beschreibungen psychischer Störungen auf Aussagen über eine zugrunde liegende Gehirnerkrankung oder eine spezifische Neuropathologie. Auflage von 1896 bis zum dritten Band der 8. Auflage von 1913 war jedoch klar, dass Kraepelin glaubte, dass die Demenz praecox durch eine Vergiftung des Gehirns und eine „Autointoxikation“ verursacht wurde, die wahrscheinlich von den Geschlechtsdrüsen nach der Pubertät ausging.

Universalität der Krankheit

Kraepelin glaubte, dass die Demenz praecox kein kulturgebundenes Syndrom war und dass sie einen Krankheitsprozess darstellte, der überall auf der Welt zu finden war. Kraepelin selbst liebte es zu reisen, und in Asien beobachtete er, dass die Demenz praecox bei chinesischen, japanischen, tamilischen und malaiischen Patienten der europäischen Form der Krankheit ähnelte, was ihn in der 8. Auflage der Psychiatrie zu dem Vorschlag veranlasste, dass „wir daher die wirkliche Ursache der Demenz praecox in Bedingungen suchen müssen, die über die ganze Welt verbreitet sind, die also nicht in der Rasse oder im Klima, in der Ernährung oder in irgendeinem anderen allgemeinen Umstand des Lebens liegen . .“

Behandlung

Ohne die Ursache der Demenz praecox oder der manisch-depressiven Erkrankung zu kennen, erklärte Kraepelin wiederholt, dass es keine spezifischen Behandlungen für diese Erkrankungen geben könne. Die Behandlung dieser Wahnsinnszustände war die gleiche wie bei allen anderen Anstaltspatienten, unabhängig von der Diagnose: gelegentlicher Einsatz von Medikamenten (Opiate, Barbiturate usw.) zur Linderung akuter Episoden der Verzweiflung, ausgedehnte Bäder (die Kraepelin als humane Methode zur Beruhigung der Patienten sehr schätzte) und Beschäftigung (wenn möglich). Kraepelin selbst hatte zu Beginn seiner Laufbahn mit Hypnose experimentiert und fand sie unzureichend. Psychotherapie als solche war nicht Teil des medizinischen Verständnisses von Kraepelin. Tatsächlich verabscheute Kraepelin sowohl Freud als auch Jung dafür, dass sie diagnostische Begriffe und Behandlungsformen einführten, die keine empirische Grundlage hatten.

Begriffsverwendung breitet sich aus

Bis 1899 hatte Kraepelin selbst fast 20 deutschsprachige Publikationen gezählt, die auf seinen neuen diagnostischen Begriff, die Demenz praecox, Bezug nahmen. Im Jahrzehnt nach 1899 explodierte die Zahl der deutschsprachigen Publikationen, die Kraepelins Kategorien der dementia praecox und der manisch-depressiven Erkrankung als Grundlage für klinische Spekulationen und experimentelle Forschung verwendeten. Deutschsprachige psychiatrische Konzepte wurden immer viel schneller in Amerika eingeführt (als etwa in Großbritannien), wo emigrierte deutsche, schweizerische und österreichische Ärzte die amerikanische Psychiatrie im Wesentlichen geschaffen haben. Der Schweizer Adolf Meyer, der wohl einflussreichste Psychiater in Amerika in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, veröffentlichte 1896 in einer Buchbesprechung der fünften Auflage von Kraepelins Lehrbuch die erste Kritik an der Dementia praecox. Aber erst im Jahr 1900 erschienen die ersten drei amerikanischen Publikationen über Demenz praecox, von denen eine eine Übersetzung einiger Abschnitte von Kraepelins 6. Auflage von 1899 über Demenz praecox war.

Dementia praecox vs. Schizophrenie

Da so viele einflussreiche amerikanische Ärzte die Psychoanalyse ernst zu nehmen begannen, nachdem Freud und Jung 1909 an einer Konferenz an der Clark University teilgenommen hatten, wurden die psychogenen Theorien der Dementia praecox und bis 1920 auch die Schizophrenie von Bleuler offen akzeptiert. Bis 1910 war Bleuler über Jung peripher mit Freuds psychoanalytischer Bewegung verbunden gewesen, und dies erleichterte die Annahme seiner breiteren Version der Demenz praecox (Schizophrenie) in Amerika gegenüber Kraepelins engerer und prognostisch negativerer Version.

Bis in die späten 1950er Jahre wurden die Begriffe Dementia praecox und Schizophrenie in der amerikanischen Psychiatrie austauschbar verwendet. Die Rezeption der Dementia praecox als anerkannte Diagnose in der britischen Psychiatrie erfolgte viel langsamer und setzte sich vielleicht erst um die Zeit des Ersten Weltkriegs herum durch. In Frankreich gab es bereits vor Kraepelin eine ältere psychiatrische Tradition in Bezug auf psychotische Störungen, und die Franzosen haben das Klassifizierungssystem von Kraepelin nie vollständig übernommen. Stattdessen behielten die Franzosen während des gesamten 20. Jahrhunderts ein unabhängiges Klassifikationssystem bei. Nach 1980, als das DSM-III die psychiatrische Diagnostik völlig umgestaltete, begann die französische Psychiatrie schließlich, ihre Ansichten über die Diagnose zu ändern und sich dem nordamerikanischen System anzunähern. Kraepelin eroberte also schließlich Frankreich über Amerika.

Diagnosehandbücher

Die Ausgaben des Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders seit der ersten Ausgabe von 1952 spiegelten die Auffassung wider, dass Schizophrenie „Reaktionen“ oder „psychogen“ (DSM-I) ist oder sich in Freudschen Vorstellungen von „Abwehrmechanismen“ manifestiert (wie im DSM-II von 1968, in dem die Symptome der Schizophrenie als „psychologischer Selbstschutz“ interpretiert wurden). Die diagnostischen Kriterien waren weit gefasst und umfassten entweder Konzepte, die heute nicht mehr existieren, oder solche, die heute als Persönlichkeitsstörungen bezeichnet werden (z. B. schizotype Persönlichkeitsstörung). Die Schizophrenie schien weiter verbreitet und besser behandelbar zu sein, als Kraepelin oder Bleuler es zugelassen hätten.

Schlussfolgerungen

Als direkte Folge der Bemühungen, in den 1970er Jahren forschungsdiagnostische Kriterien (RDC) zu erstellen, die unabhängig von einem klinischen Diagnosehandbuch waren, begannen Kraepelins Ideen wieder an Bedeutung zu gewinnen. Für Forschungszwecke kehrte die Definition der Schizophrenie zu dem engen Bereich zurück, den Kraepelins Demenz praecox erlaubte. Außerdem handelte es sich wieder um eine sich allmählich verschlechternde Störung, bei der eine Heilung, wenn überhaupt, nur selten eintrat. Diese Revision der Schizophrenie wurde zur Grundlage der diagnostischen Kriterien im DSM-III. Einige der Psychiater, die sich für diese Revision einsetzten, bezeichneten sich selbst als „Neo-Krapelinianer“.

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