Bilder wie dieses rufen die Angst und Sorge hervor, die viele Zahnärzte bei der Behandlung übermäßiger Zahnabnutzung empfinden. Die Wiederherstellung abgenutzter Zähne ist eines der schwierigsten Unterfangen, das Zahnärzte in Angriff nehmen. Die Wiederherstellung dieser Fälle ist sehr komplex.
Die Angst rührt von vielen verschiedenen Überlegungen und Unbekannten her:
- Planung des richtigen Plans
- Wie viele Zähne sollen wiederhergestellt werden
- Mangel an Platz für die Restauration
- Angst vor abgebrochenen Zähnen, Porzellan, Implantaten usw.
- Und die fehlende Zuversicht, ob der Fall erfolgreich sein wird
Aber eine der größten Sorgen und Stolpersteine bei der Wiederherstellung abgenutzter Zähne ist die Bestimmung der Notwendigkeit, die vertikale Dimension der Okklusion (VDO) zu verändern.
VDO scheint vielen Zahnärzten wie „Voodoo“. Es gibt eine erhebliche „Unklarheit“, die sich auf die vertikale Dimension bezieht. Dieses Unbehagen führt zu innerer Unruhe und veranlasst einige Zahnärzte, Anzeichen und Symptome von Zahnverschleiß nicht mit ihren Patienten zu besprechen. Aufgrund des Unbehagens im Zusammenhang mit der Restauration und der Änderung der vertikalen Dimension ist es für den Zahnarzt einfacher, das Fortschreiten der Abnutzung zu „beobachten“ und zu „überwachen“, anstatt die Situation zu planen, zu gestalten und zu restaurieren.
Es wurde gesagt, „bei einer umfangreichen prothetischen Restauration (von abgenutztem Zahnbestand) ist die Wahl der Änderung der vertikalen Dimension ‚das‘ wesentliche Problem (Rebibo).“ Nach Gesprächen mit vielen Zahnärzten glaube ich, dass diese Aussage zutrifft. Es wird angenommen, dass stark abgenutzte Zähne zu einem Verlust an Zahnstruktur und damit zu einem Verlust an vertikaler Dimension führen. Aufgrund dieses erheblichen Strukturverlustes ist eine Änderung der vertikalen Dimension erforderlich. Dies ist nicht immer der Fall.
Generalisierte Abnutzung bedeutet nicht immer, dass die VDO verloren gegangen ist und die Vertikale verändert werden muss. Es ist die Angst des Zahnarztes vor einer Änderung der vertikalen Dimension, die ein angemessenes Handeln verhindert.
Dieser Artikel definiert die VDO und liefert einige spezifische Kriterien für die Bewertung, Entscheidungsfindung und das Handeln bei einer Änderung der Vertikalen.
Das Glossary of Prosthodontic Terms definiert die VDO als „die untere faziale Höhe, die zwischen zwei Punkten gemessen wird, wenn die okkludierenden Glieder in Kontakt sind.“ Genauer gesagt bezieht sich die VDO auf die vertikale Position des Unterkiefers im Verhältnis zum Oberkiefer, wenn die Ober- und Unterkieferzähne in der geschlossensten Position interkuspiert sind.
Die vertikale Dimension bezieht sich auf die posteriore Okklusion und nicht auf die anteriore Okklusion (Beziehung). Die VDO bezieht sich auf die Rotation des Unterkiefers aus der kondylären Gelenkachse des Kiefergelenks. Das Ausmaß der Rotation (Unterkieferbewegung) wirkt sich auf die vertikale Positionierung des Unterkiefers aus. Somit ist die vertikale Dimension ein Bezugspunkt für die untere Gesichtshöhe. Auf diesen Punkt werde ich in Kürze näher eingehen.
Wenn der Zahnarzt die Wiederherstellung stark abgenutzter Zähne in Erwägung zieht, muss er die vertikale Dimension als Teil des Entscheidungsbaums der Planung berücksichtigen. Es gibt fünf Kriterien, die bei der Änderung der vertikalen Dimension berücksichtigt werden:
- Prothetische Höhe
- Anteriore okklusale Beziehung
- Skelettale Typologie
- TMJ
- Gesichtsästhetik
Die Änderung der VDO im abgenutzten Gebiss ist ein bedeutendes Unterfangen. Diese restaurative Veränderung erfordert einen erheblichen zahnmedizinischen Aufwand. Sie erfordert die Wiederherstellung von mindestens einem Zahnbogen und ist für den Patienten zeit- und kostenaufwendig. Bevor Entscheidungen über eine vertikale Veränderung getroffen werden, müssen zunächst umfangreiche Planungs- und Gestaltungsarbeiten durchgeführt werden.
Die Grundsätze des Facially Generated Treatment Planning, wie sie von Spear Education gelehrt und unterstützt werden, müssen umgesetzt werden. Das „ergebnisorientierte Design“ für die Positionen der Zähne im Gesicht des Patienten muss festgelegt werden. Eine umfassende Untersuchung mit geeigneten Fotos, Gesichtsbogenmodellen und FGTP-Behandlungsplanungskonzepten muss abgeschlossen sein, bevor ein restaurativer Plan erstellt wird.
Die Zusammenarbeit mit Spezialisten ist als Teil eines definitiven Restaurationsprozesses angebracht. Präventionsstrategien und konservative Maßnahmen sollten die Hauptprioritäten des Zahnarztes sein. „Ein Wechsel der VDO sollte nur eingeleitet werden, wenn eine umfassende prothetische Behandlung gerechtfertigt ist (Abduo und Lyons).“ Schauen wir uns also die fünf Kriterien für eine Änderung der vertikalen Dimension an.
Prothetische Höhe
Einer der wichtigsten Faktoren bei der Bestimmung und Einleitung einer Änderung der vertikalen Dimension ist das Vorhandensein oder Fehlen einer ausreichenden Zahnhöhe. Bei einem abgenutzten Gebiss fehlt es aufgrund der Abnutzung an Zahnstruktur. Die Änderung der Vertikalen kann von der Menge an Zahnstruktur abhängen, die für den restaurativen Prozess zur Verfügung steht.
Wenn ein Mangel an restaurativem Platz besteht, ist die Öffnung der vertikalen Dimension angemessen und notwendig. Wenn ausreichend Zahnsubstanz vorhanden ist, ist möglicherweise keine Änderung der Vertikalen erforderlich. Eine Vergrößerung der Vertikalen sollte in Betracht gezogen werden, um ausreichend Platz für Restaurationsmaterialien zu schaffen.
In der Literatur wird eine Mindesthöhe der Zahnpräparation (im Seitenzahnbereich) von 4 mm angegeben, die für die Widerstandsfähigkeit und Retentionsform erforderlich ist. Mit den heutigen Materialien und Adhäsivsystemen ist es vielleicht möglich, diese Grenze auf 3 mm zu drücken. Der entscheidende Faktor ist jedoch eine angemessene Verankerung. Obwohl Kronenverlängerungen bei Kronenhöhen von weniger als 3 mm hilfreich sein können, muss das verbleibende Kronen-Wurzel-Verhältnis berücksichtigt werden.
Die Langzeitprognose einer Zahnrestauration steht in direktem Zusammenhang mit der verbleibenden Zahnhöhe (Präparation). Bei der Planung einer Rekonstruktion aus Zahnabrieb müssen die posterioren und anterioren prothetischen Höhen bestimmt werden. Vertikale Dimensionsänderungen betreffen sowohl den Front- als auch den Seitenzahnbereich.
Die „Drittel-Regel“ kommt in diesen Situationen ins Spiel. Diese Regel besagt, dass eine vertikale Öffnung von 1 mm im posterioren Bereich zu einer entsprechenden vertikalen Öffnung von 3 mm im anterioren Bereich führt. Die „Drittel-Regel“ lässt sich leicht an einem Artikulator beobachten. Dieses Verhältnis kann von einer zentrischen Position aus effektiv genutzt werden, um Platz im Frontzahnbereich zu gewinnen, bei minimaler vertikaler Veränderung im Seitenzahnbereich.
Anteriore okklusale Beziehung
Die anteriore Zahnbeziehung bezieht sich auf die Überbiss- und Überbisspositionen der Frontzähne. Bei einer normalen Schneidezahnbeziehung der Angles-Klasse I beträgt der Überbiss 3-4 mm und der Überbiss 2-3 mm (im Durchschnitt). Die funktionellen Kontakte sind wichtig für die Führung der Frontzähne und müssen beibehalten werden.
Ist der Überbiss zu tief (>4mm) und der Überbiss zu gering (<2mm), kann es zu Interferenzen zwischen den Zähnen kommen, die zu Abnutzung der Bahnen, Zahnmobilität, interproximaler Zahnöffnung und Gewebereizung führen. Andererseits können ein zu geringer Überbiss und ein zu geringer Überbiss zu einer mangelnden Führung der Frontzähne und einem erhöhten Verschleiß der Seitenzähne führen. Eine Änderung der vertikalen Dimension kann in beiden Fällen Abhilfe schaffen. Die vertikale Veränderung verbessert die Funktion, reduziert Abnutzungsmuster und minimiert den Umfang der erforderlichen Zahnpräparation.
Die Wiederherstellung und das Management der Frontzahnführung ist entscheidend für den Erfolg bei der Rehabilitation abgenutzter Zähne. Die Veränderung der vertikalen Dimension kann eine Schlüsselkomponente für diesen Erfolg sein. Die Abbildung zeigt, wie sich die Veränderung der VDO auf die Frontzahnbeziehung auswirkt. In einer Situation mit offenem Biss führt das Schließen der vertikalen Dimension zu einer Annäherung der Frontzähne, wodurch eine idealere Beziehung entsteht.
Alternativ dazu führt das Öffnen eines tiefen Bisses zu einem größeren Abstand zwischen den Schneidezähnen. Es kann eine flachere Führung erreicht werden. Dies verringert den Überbiss und den Überbiss. Bei der Öffnung von Klasse-II-Situationen ist Vorsicht geboten. Die Abwärtsrotation des Unterkiefers führt zu einer größeren Klasse-II-Situation, die den Überbiss potenziell vergrößert. Die Verwendung von Modellen, die auf dem Gesichtsbogen montiert sind, hilft bei der Visualisierung der Veränderungen in den Frontzahnbeziehungen, wenn der VDO geöffnet oder geschlossen wird.
Skelettale Typologie
In der vertikalen Dimension des Gesichts gibt es unterschiedliche Grundmuster. Die Unterkiefer können entweder in vertikaler oder horizontaler Richtung wachsen. Diese vertikalen Typen von Gesichtswachstumsmustern wurden als dolichofazial (auch bekannt als Langgesichtstyp oder hyperdivergent), brachyfazial (auch bekannt als Kurzgesichtstyp oder hypodivergent) und mesofazial (Mittel- oder Neutralgesichtstyp, normodivergent) klassifiziert.
Ramushöhe und Goniakonwinkel sind Schlüsselelemente bei der Bestimmung der skelettalen Gesichtstypen. Ein spitzer Goniwinkel ist mit einer flachen Unterkieferebene und einem brachialen Gesichtstyp verbunden. Der dolichofaziale Typ hingegen hat einen stumpfen Giebelwinkel und einen steileren Winkel der Unterkieferebene.
Laterale Wachstumsmuster sind allgemein als Angles-Type-Wachstumsmuster bekannt: Angles Klasse I, Klasse II und Klasse III. Diese Klassentypen basieren auf den Verhältnissen von Molaren und Eckzähnen im Verhältnis zur Unterkieferlänge. Diese Klassifizierungen und Terminologien beinhalten komplexe Wachstums- und Entwicklungsdetails.
Die VDO ist das Ergebnis des muskuloskelettalen Gleichgewichts während des Wachstums. Unterm Strich steht die VDO des Patienten in direktem Zusammenhang mit der Unterkieferlänge und der Körpergröße. Die kephalometrische Analyse liefert keinen Idealwert für die vertikale Dimension, aber das Skelettmuster kann Hinweise auf die Vorhersagbarkeit des Öffnens oder Schließens der OVD geben.
Kiefergelenk
Ein stabiles Kiefergelenk ist entscheidend für den Versuch einer erfolgreichen Änderung der okklusalen vertikalen Dimension. Da die strikte Rotation um die Scharnierachse als Bezugs-/Ausgangspunkt für die VDO-Bestimmung verwendet wird, ist es wichtig, dass eine zentrische Relation oder eine angepasste zentrische Haltung erreicht werden kann.
Intraartikuläre Erkrankungen oder Dysfunktionen müssen zunächst beurteilt und stabilisiert werden, bevor Änderungen der vertikalen Dimension eingeleitet werden können. Eine vollständige Untersuchung des Kiefergelenks soll Gelenkpathologien wie Diskusverlagerung, Krepitus, Kieferbeweglichkeit und Belastbarkeit des Gelenks unter Funktion aufdecken. Zusätzlich wird eine Röntgenuntersuchung (z. B. Panoramaröntgen, CBCT oder MRT) durchgeführt, um die korrekte Anatomie des Gelenks und die Position der Kondylen zu ermitteln.
Bei Anzeichen von osteoarthritischen Veränderungen oder Anomalien der Kondylenoberfläche ist eine Änderung der vertikalen Dimension bis zur Stabilisierung ausgeschlossen. Außerdem sollten Patienten, die Schwierigkeiten haben könnten, sich an die neuromuskulären Veränderungen anzupassen, die mit einer Änderung der OVD einhergehen (z. B. Parkinson-Patienten oder ältere Menschen), vermieden werden. Eine okklusale Schienentherapie wird eingesetzt, um die Gelenkposition vor umfassenden restaurativen Maßnahmen zu stabilisieren und zu bewerten.
Gesichtsästhetik
Die Determinanten der Gesichtsästhetik sind das sagittale Profil, das Aussehen des Gesichtsgewebes, die Lippenmorphologie und die Zahnstellung. Eine angenehme Gesichtshöhe ist das Ziel für eine Veränderung der vertikalen Dimension. Eine Änderung der VDO hat keinen Einfluss auf die Dynamik der Oberlippe im Verhältnis zur Zahnstellung in Ruhe (es sei denn, es wird eine Oberkieferosteotomie durchgeführt).
Die untere Gesichtshöhe ist der Referenzparameter. Bei einer normalen anatomischen Gesichtsanalyse sollten die Höhen des Mittelgesichts und des Untergesichts etwa 50:50 zueinander stehen. Ein Verlust der VDO aufgrund von Zahnabnutzung kann sich negativ auf das Erscheinungsbild des Gesichts auswirken. Aufgrund übermäßiger Zahnabnutzung kann durch die Vorwärtsrotation des Unterkiefers ein Pseudo-Prognathismus entstehen.
Dies schafft auch ein Potenzial für weitere Zahnabnutzung von Kante zu Kante. Eine veränderte Gesichtskontur, verschmälerte Gaumenränder und eine übermäßig geschlossene Kommissur sind einige der negativen Auswirkungen, die der Verlust der vertikalen Dimension aus der Sicht des Gesichts mit sich bringt.
Obwohl der Verlust der vertikalen Dimension der Okklusion zum Verlust der Gesichtshöhe beitragen kann, kann eine Erhöhung der vertikalen Dimension durch eine Restauration, selbst um 6 mm, das Aussehen des Gesichts allein nicht verändern. Eine Erhöhung der VDO sollte nicht allein zur Verbesserung der Gesichtsästhetik vorgenommen werden.
Bei stark abgenutzten Zähnen sind Änderungen der vertikalen Okklusionsdimension ein wichtiger Aspekt im Rahmen des Behandlungsprozesses. Änderungen der VDO können sich auf biologische, mechanische und ästhetische Ergebnisse auswirken.
Einer der Schlüssel zur Bestimmung der effektiven Änderung der VDO ist die Untersuchung des Falles auf Gesichtsbogen montierten und artikulierten Modellen. Der Einfluss der vertikalen Veränderung lässt sich sowohl in der Front- als auch in der Seitenzahnokklusion gut beobachten. Frontzahnstellung und -kontakt (Überbiss und Overjet) sowie die Inzisalführung werden deutlich. Der restaurative Platzbedarf wird ebenfalls beobachtet.
Obwohl das Aussehen des Gesichts, die Gesundheit der Kiefergelenke und die Skelett-Typologie wichtige Parameter im Entscheidungsprozess sind, sind die primären Motivatoren für eine Änderung der VDO der restaurative Platzbedarf und die Frontzahnbeziehungen.
Jeffrey Bonk, D.D.S., ist Mitglied der Spear Resident Faculty.
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