Anatomische Überlegungen bei epiduralen Injektionen
Der Epiduralraum ist ein dreieckiger Raum, der sich vom Foramen magnum bis zum Hiatus sacralis erstreckt. Die innere Grenze des Epiduralraums ist der Eingeweidesack mit der äußeren Hirnhautschicht des Eingeweidesacks, der Dura mater. Die Dura erstreckt sich vom Foramen magnum bis auf die Höhe von S2. Die äußere Begrenzung des Epiduralraums ist der knöcherne Wirbelkanal mit seiner Knochenhaut (Periost). Die vordere Grenze bildet das hintere Längsband. Der hintere Rand besteht aus der Lamina und dem Ligamentum flavum. Die seitliche Begrenzung bilden der Pedikel und die Foramina intervertebrales. Der Epiduralraum enthält lockeres Areolargewebe, einen Venenplexus, Spinalnervenwurzeln, radikuläre Arterien, oberflächliche und tiefe zervikale Arterien, Arachnoidalkörner und Lymphgefäße. Eine Kryomikrotom-Studie des Epiduralraums ergab, dass der Epiduralraum auf der mittleren Lendenwirbelsäule am breitesten ist und sich auf den weiter kephalad gelegenen Ebenen zunehmend verengt.11 Oberhalb von C7-T1 war kein hinterer Epiduralraum erkennbar.11 Die Breite des Epiduralraums beträgt 1-1,5 mm bei C5, 2,5-3 mm bei T6 und 5-6 mm bei L2.12 Im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule war das Ligamentum flavum bei etwa der Hälfte der Proben nicht in der Mittellinie verschmolzen.11 An der Halswirbelsäule fehlte das Ligamentum interspinale.11 Das Fehlen des Ligamentum interspinale und die Fusion des Ligamentum flavum in der Mittellinie sind von klinischer Bedeutung, wenn die Technik des Widerstandsverlusts mit einer interlaminären Epiduralinjektion in der Mittellinie angewendet wird. Der fehlende Widerstand dieser Bänder könnte zu einem unbeabsichtigten Eindringen in den Epiduralraum oder die Dura führen, ohne dass der Interventionalist dies bemerkt. Im Lenden- und unteren Brustbereich gibt es die dorsomediane Durafalte (plica mediana dorsalis).13 Die dorsomediane Durafalte unterteilt den Epiduralraum in drei Kompartimente: ein ventrales und zwei dorsolaterale Kompartimente. Die dorsomediane Falte wirkt sich auch auf die Breite des Raums nach dorsal aus, die bis zu 2 mm oder weniger betragen kann.13 Das Vorhandensein der dorsomedianen Falte kann sich auf epidurale Injektionen auswirken. Die geringere Breite kann bei einem interlaminären Zugang in der Mittellinie zu einer Durapunktion führen.13 Außerdem können die getrennten Kompartimente zu einem unvollständigen Medikamentenfluss führen. Im Ösophagus befindet sich das Rückenmark bis etwa L2. Aus dem Rückenmark entspringen Wurzeln, die die ventralen und dorsalen Nervenwurzeln bilden und nach unten verlaufen. Diese Wurzeln treten aus dem Thekalsack aus, wobei die Dura die Wurzelhülse bildet. Die Dura endet am proximalen Rand des DRG. Die dorsalen und ventralen Wurzeln verschmelzen dann beim Austritt aus dem Neuralforamen zum Spinalnerv. Die Dura erstreckt sich als Epineurium des Spinalnervs. Das fibröse Gewebe des vorderen und hinteren Epiduralraums bildet die epiradikuläre Hülle. Die Epiradikularscheide umschließt das Spinalwurzelganglion und den Spinalnerv. Die epiradikuläre Hülle ist das Ziel einer diagnostischen selektiven Spinalnervenwurzelinjektion, da sie aus dem Foramen austritt. Das Foramen wird superior und inferior vom Pedikel des superioren bzw. inferioren Wirbels gebildet. Der obere Gelenkfortsatz des Zygapophysengelenks bildet die hintere Wand. Die untere Wirbelendplatte und die Bandscheibe bilden die vordere Wand. Das Foramen besteht aus einer Eingangs-, einer Mittel- und einer Ausgangszone. In der mittleren Zone des Foramens befinden sich das DRG, die ventrale Wurzel, der Nervus sinuvertebralis und die Gefäßverknüpfungen. Bei Annäherung an die Austrittszone verschmelzen die ventrale Wurzel und das DRG zum Spinalnerv. Im Allgemeinen ist die Beziehung des DRG zum Pedikel in 90 % unmittelbar inferior, in 2 % medial und in 8 % inferolateral.14 In der Lendenwirbelsäule kann die Lage des DRG jedoch in Abhängigkeit von der Höhe der Lendenwirbelsäule variieren.15 Hamanaishi und Tanaka,15 die die Lage von 442 DRG in 104 MRT-Scans untersuchten, berichteten: (1) extraforaminale Lage in 100 % bei L2, 48 % bei L3, 27 % bei L4 und 12 % bei L5; (2) intraforaminale Lage in 52 % bei L3, 72 % bei L4 und 75 % bei L5; und (3) intraspinale Lage in 13 % bei L5 und 65 % bei S1. In der Halswirbelsäule tritt der Spinalnerv im unteren Bereich des Foramens aus, während sich die Gefäßstrukturen im oberen Bereich des Foramens befinden. Der Spinalnerv liegt hinter der Arteria vertebralis.16 In der Lendenwirbelsäule befinden sich der Spinalnerv und die Gefäße im oberen Bereich des Foramens. Beim Austritt aus dem Foramen verläuft der Spinalnerv inferior, lateral und anterior. Das Rückenmark wird im hinteren Drittel über die beiden hinteren Spinalarterien mit Blut versorgt. Die hinteren Spinalarterien entspringen aus den hinteren inferioren Kleinhirnarterien. Die hinteren Spinalarterien bestehen aus plexiformen Kanälen und verlaufen entlang der Ansatzlinie der dorsalen Wurzeln der Spinalnerven.17 Die Arterien werden auch von den hinteren radikulären Arterien versorgt. Die vordere Wirbelsäulenarterie entspringt aus der Arteria vertebralis und ist nur für die obere Halsregion ausreichend.17 Die Arteria vertebralis entspringt aus der Arteria subclavia und tritt bei C6 in das Foramen costotransversum ein und bei C1 wieder aus und kreuzt hinter dem Bogen von C1 nach hinten, bevor sie durch das Foramen magnum in den Schädel eintritt. Von der Arteria vertebralis gehen Äste ab und bilden eine einzige Arterie, die Arteria spinalis anterior. Die vordere Wirbelsäulenarterie wird an verschiedenen Stellen der Wirbelsäule versorgt. Die vordere Wirbelsäulenarterie wird in zervikale, thorakale und lumbale Segmente unterteilt.18 Die Wirbelsäulenarterien, die aus der Vertebral-, Subclavia-, Interkostal-, Aorten- und Iliacaarterie entspringen, treten durch das Foramen intervertebrale ein und teilen sich in die vorderen und hinteren radikulären Arterien auf.17 Die meisten radikulären Arterien versorgen in erster Linie die Nervenwurzel. Eine variable Anzahl anteriorer radikulärer Arterien trägt zur Versorgung der vorderen Spinalarterie bei. Diese Zubringerarterien sind größere Arterien und werden als radikulomedulläre Arterien bezeichnet.19 Diese Arterien können im Ösophagus auf- und absteigen, um die vordere Spinalarterie zu versorgen. Die Anzahl dieser Zubringerarterien im Halsbereich ist unterschiedlich, typischerweise sind jedoch mindestens eine oder zwei vorhanden, die in der Regel auf der Höhe von C5-6 einmünden.20 Unterhalb von T8 erfolgt die Hauptversorgung der vorderen Spinalarterie durch die Arterie von Adamkiewicz.19 Eine Unterbrechung dieser Arterie kann zu einem Rückenmarksinfarkt in den vorderen zwei Dritteln führen, dem Syndrom der vorderen Spinalarterie. Die Arterie von Adamkiewicz entspringt als Ast der Aorta und tritt in 85 % von der linken Seite bei T9-L2 ein, kann aber auch bis S1 reichen.21,22 Eine rechtsseitige radikulomedulläre Arterie im Lendenbereich kann zur vorderen Spinalarterie beitragen. Die Verletzung einer radikulomedullären Arterie beeinträchtigt die Durchblutung des Rückenmarks und birgt das Risiko einer Ischämie oder eines Infarkts. Der Abfluss des Blutes aus dem Rückenmark erfolgt über die vorderen und hinteren Rückenmarkvenen. Diese Venen münden in radikuläre Venen, die wiederum in den epiduralen Venenplexus münden. Der Plexus verlässt das Foramen intervertebrale und mündet in den externen Venenplexus. Das Blut fließt dann in die vertebralen, interkostalen und lumbalen Venen ab.17