Abstract
Der linksatriale Thrombus ist eine bekannte Komplikation von Vorhofflimmern und rheumatischen Mitralklappenerkrankungen und birgt ein hohes Risiko für systemische Thromboembolien. Sie lösen sich im Allgemeinen nach einer gewissen Zeit der optimalen Antikoagulation auf. Ein großer Thrombus hingegen kann auch bei angemessener Antikoagulation bestehen bleiben. Die chirurgische Entfernung eines Thrombus birgt theoretisch ein gewisses Risiko einer systemischen Embolie, was seine Behandlung zu einem klinischen Dilemma macht. Darüber hinaus ist ein refraktärer Thrombus eher ungewöhnlich. Daher ist eine evidenzbasierte Leitlinie für die Auswahl der optimalen Therapie erforderlich. Wir berichten über den Fall eines 74-jährigen Mannes mit Vorhofflimmern und einer unprovozierten Lungenembolie in der Vorgeschichte, bei dem kurz nach dem Absetzen von Warfarin, etwa vier Monate nach dem Ersatz einer bioprothetischen Aortenklappe, zufällig ein massiver Thrombus im linken Vorhof festgestellt wurde. Der Thrombus war refraktär gegenüber der Antikoagulation und stellte ein klinisches Management-Dilemma dar. Dieser Fall ist in Bezug auf die Präsentation und den Ansatz zur Diagnose und Behandlung interessant.
1. Einleitung
Die Bildung eines linken Vorhoftrombus (LAT) ist eine bekannte Komplikation von Vorhofflimmern und rheumatischer Mitralklappenerkrankung. Sie bergen ein hohes Risiko für systemische Thromboembolien; daher sollte die Früherkennung und Behandlung mit einem hohen Verdachtsindex erfolgen. Der linke Vorhofanhang ist der häufigste Ort für die LAT; daher wird der Anhang in der Regel bei einer Operation am offenen Herzen ligiert. Was die Behandlung anbelangt, so bleibt die Antikoagulation der bevorzugte Ansatz, sobald eine LAT entdeckt wurde. Wir stellen den Fall eines 74-jährigen Mannes vor, der kurz nach dem Absetzen von Warfarin, etwa 4 Monate nach einem bioprothetischen Aortenklappenersatz, eine massive LAT entwickelte. Der Thrombus war auch gegenüber der Antikoagulation refraktär, was ein klinisches Management-Dilemma darstellte.
2. Fallbeschreibung
Der Patient ist ein 74-jähriger kaukasischer Mann mit Vorhofflimmern in der Anamnese, einem CHA2DS2-VASc-Score von 6, einer unprovozierten tiefen Venenthrombose und einer Lungenembolie unter Langzeit-Warfarin, bei dem 2015 während der präoperativen kardiovaskulären Untersuchung für eine Operation am rechten Fuß zunächst eine Aortenstenose (AS) festgestellt wurde. Die Echokardiographie ergab damals eine mäßige Aortenstenose (Spitzengradient von 32 mmHg, mittlerer Gradient von 22 mmHg), einen Durchmesser der aufsteigenden Aorta von 3,7 cm und einen stark vergrößerten linken Vorhof (Volumenindex des linken Vorhofs von 66 mL/m2). Sein Vorhofflimmern wurde mit Propafenon und Warfarin unter Kontrolle gebracht. In der Folge wurde sein AS alle 6-12 Monate klinisch und echokardiografisch gemäß den Leitlinien überwacht.
Ende 2017 entwickelte er eine sich verschlimmernde Dyspnoe bei Anstrengung und anhaltendes Vorhofflimmern zusammen mit Episoden symptomatischer Bradykardie (Herzfrequenz in 30-40 s), für die er sich einer Schrittmacherimplantation unterzog. In der Echokardiographie zeigte sich eine zunehmende Aortenstenose; die berechnete Klappenfläche betrug 0,8 cm2 mit einem Spitzengradienten von 45 mmHg und einem mittleren Gradienten von 27 mmHg. Die linksventrikuläre systolische Funktion war mit einer Auswurffraktion (LVEF) von 40 % leicht eingeschränkt.
Nach einer weiteren Untersuchung, die eine transösophageale Echokardiographie (TEE) und eine Dobutamin-Stress-Echokardiographie (DSE) umfasste, wurde festgestellt, dass seine klinischen Merkmale auf eine schwere AS mit niedrigem Fluss und niedrigem Gradienten hinwiesen. Daraufhin wurde er zur Untersuchung für einen Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) überwiesen.
Während er auf die TAVR wartete, verschlimmerten sich seine Symptome weiter, da er synkopische Episoden entwickelte. Darüber hinaus wurde im Rahmen der Untersuchung vor der TAVR eine CT-Angiographie des Brustkorbs durchgeführt, die eine Vergrößerung des Aneurysmas der aufsteigenden Aorta mit einem Aortenwurzeldurchmesser von 4,6 cm ergab (Abbildung 1). Es wurde gemeinsam entschieden, ihn am offenen Herzen zu operieren, um beide Pathologien zu beheben. Im Februar 2018 unterzog er sich einem erfolgreichen komplexen chirurgischen Eingriff mit bioprothetischer AVR (27 mm Edwards Perimount Magna Perikardklappe), Reparatur des Aneurysmas der aufsteigenden Aorta (30 mm Hemashield Tube Graft), Mitralklappenreparatur (flexible 36-mm-Edwards-Annuloplastie), linksseitiges Labyrinthverfahren und Exzision und Ligatur des linken Vorhofanhangs (die LAA wurde an ihrer Basis ligiert und exzidiert, und der Stumpf wurde mit Prolene-Nähten #4-0 in zwei Schichten vernäht). Er wurde wieder auf Warfarin und Aspirin eingestellt. Er wurde nach einem ereignislosen Krankenhausaufenthalt mit Überweisung in unsere Antikoagulationsambulanz und unser kardiales Rehabilitationsprogramm entlassen.
Seine Antikoagulation wurde genau überwacht. Vier Monate später stellte er sich jedoch mit anhaltender offener Hämaturie vor. Gemeinsam wurde beschlossen, das Warfarin abzusetzen, da seit seinem bioprothetischen Herzklappenersatz mehr als drei Monate und seit dem Auftreten seiner einzigen PE mehr als zehn Jahre vergangen waren. Anschließend wurde er zu einer weiteren urologischen Untersuchung überwiesen. Zwei Monate später, als die Hämaturie abgeklungen war, wurde bei der CT-Thorax-Überwachung seiner aufsteigenden Aorta zufällig ein großer Thrombus im linken Vorhof entdeckt, der mittels TEE weiter abgegrenzt wurde (Abbildung 2). Daraufhin wurde er wieder auf Warfarin mit einer Heparinüberbrückung gesetzt, ohne dass eine Entscheidung für eine Operation getroffen wurde.
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4 Monate später wurde eine Nachfolge-TEE durchgeführt, die trotz adäquater Antikoagulation eine sehr geringe bis keine Veränderung der Größe des Thrombus zeigte. Glücklicherweise ist bis heute kein thromboembolisches Ereignis aufgetreten.
3. Diskussion
Ein refraktärer linker Vorhofthrombus ist ein klinisches Dilemma, da er das Risiko systemischer Komplikationen birgt und es keine evidenzbasierte Leitlinie für die Auswahl der optimalen Therapie gibt. LAT ist häufig mit Vorhofflimmern oder rheumatischer Mitralklappenstenose verbunden. Sie sind für >45 % der kardiogenen thromboembolischen Ereignisse verantwortlich. LAT bildet sich häufig im linken Vorhofanhang (LAA) aufgrund seiner Form und des Vorhandenseins von Trabekeln. Sie kann jedoch auch an der freien Vorhofwand entstehen, insbesondere bei einem dilatierten Vorhof. In unserem Fall war der linke Vorhof stark erweitert, die linke Anhängsel war jedoch bereits entfernt worden. Die Abfrage seines Herzschrittmachers ergab, dass er sich seit dem Tag der Implantation des Herzschrittmachers im Sinusrhythmus befand.
Die Bildung von Thromben im linken Vorhof nach Ausschluss der LAA wurde bereits früher mit endokardialen Verschlussvorrichtungen (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts oder Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota) beschrieben. Der Mechanismus wurde hauptsächlich auf die Thrombozytenaggregation im Zusammenhang mit einem Fremdkörper im linken Vorhof zurückgeführt. In der Studie von Lakkireddy et al. wurde festgestellt, dass das Risiko für die Bildung eines LA-Thrombus bei Verwendung einer Lariat-Vorrichtung bei nur 2 % liegt und meist innerhalb von 90 Tagen auftritt. Es gibt keine veröffentlichten Daten über die Bildung von LA-Thromben bei postoperativer Exzision und Ligatur des LAA wie in unserem Fall.
Unser Patient entwickelte einen massiven Thrombus, obwohl er sowohl Warfarin als auch Aspirin einnahm. Er hatte Vorhofflimmern in der Anamnese, war aber mindestens 6 Monate lang im Sinusrhythmus, bevor der Thrombus entdeckt wurde (seit dem Labyrinthverfahren). Er ist 74 Jahre alt, hat aber keinen Bluthochdruck oder Diabetes mellitus in der Vorgeschichte. Er hatte bereits eine TVT und eine Lungenembolie sowie einen stark dilatierten linken Vorhof, was teilweise zur Entstehung des Thrombus beigetragen haben könnte.
Für die Behandlung stehen verschiedene Optionen zur Verfügung, darunter Antikoagulation, thrombolytische Behandlung, endovaskuläre Intervention und offene Operation. Die Antikoagulation wird im Allgemeinen als Therapie der ersten Wahl angesehen. Selbst bei Versagen der medikamentösen Behandlung gibt es nur wenige Hinweise, die für oder gegen eine aggressive Behandlung zur Entfernung des Thrombus sprechen. Bei unserem Patienten wurde die Behandlung mit Warfarin wieder aufgenommen und ein chirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen, der jedoch verschoben wurde.
4. Schlussfolgerung
Der linke Vorhofthrombus ist eine bekannte Komplikation von Vorhofflimmern und rheumatischer Mitralklappenerkrankung, insbesondere bei einem vergrößerten linken Vorhof. Wenn er nicht erkannt und richtig behandelt wird, kann er zu verheerenden thromboembolischen Komplikationen führen. Die Antikoagulation ist in der Regel die Behandlung der Wahl, die in der Regel zu einer Auflösung des Thrombus führt; in einigen Fällen kann die LAT jedoch refraktär gegenüber der Antikoagulation sein, was zu einem Entscheidungsdilemma führt, wie in unserem Fall. Es sind mehr Fälle und Anstrengungen erforderlich, um einen standardisierten Ansatz für die Behandlung dieser Patientenkategorie zu finden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.