BIPOLARE STÖRUNG
Wie bei vielen medizinischen Störungen ist die Bestimmung der Schilddrüsenfehlfunktion eine Frage des Grades; die Standardgrenzwerte werden als Leitlinien verwendet. In einer Übersichtsarbeit im American Journal of Psychiatry stellen Cohen und Kollegen1 fest, dass ein Wert von mehr als 2,5 mIU/L des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) nicht normal ist. Wie in dem Artikel erörtert, ist der TSH-Bereich in der Allgemeinbevölkerung keine Glockenkurve, sondern eher schief, wie in der Abbildung schematisch dargestellt. Mehr als 90 % der Menschen ohne Schilddrüsenprobleme haben einen TSH-Wert von weniger als 2,5. Die Mitte des „normalen“ Laborbereichs ist nicht die Mitte des Bereichs! Ein Wert von 2,5 ist eher das Ende des Normalbereichs als die Mitte. Was bedeutet das für unsere klinische Praxis?
Bei der Verschreibung von Schilddrüsenhormonen für die Stimmungslage einen TSH-Wert anstreben, der mindestens dem Medianwert für das Alter entspricht, wie in der Tabelle dargestellt.2 Zur Erinnerung: Im Alter von 50 Jahren sollte der TSH-Wert etwa 1,5 betragen, im Alter von 60 Jahren etwa 1,6, im Alter von 70 Jahren etwa 1,7 und im Alter von 80 Jahren etwa 1,8.
Warum Medianwert für das Alter? Es ist ein netter Euphemismus für „niedrig gehen!“ Viele Therapeuten machen einen Rückzieher, indem sie den TSH-Wert in den Labor-Normalbereich drücken und den TSH-Wert der Patienten bei 2,5 bis 3,0 belassen. Bei schweren Depressionen wurden jedoch TSH-Werte zwischen 2,5 und 4,0 mit schwereren Symptomen in Verbindung gebracht, und einige Daten deuten auf ein schlechteres Ansprechen auf die Behandlung hin.1 In einer Studie über bipolare Depressionen stellten die Forscher beispielsweise fest, dass die Ergebnisse relativ schlecht waren, wenn die Patienten keine TSH-Werte unter dem Median aufwiesen.3
Nach der Übersichtsarbeit im American Journal of Psychiatry sollte man eine Dosis verwenden, die ausreicht, um als erstes Ziel unter 2,0 zu kommen. Wenn bei der Nachuntersuchung weiterhin Symptome auftreten, die auf Schilddrüsenhormone ansprechen könnten, „kann ein vollständiger Versuch der Supplementierung einen Ziel-TSH-Wert nahe 1 erfordern“, erklärten Cohen und Kollegen1 (Hervorhebungen von mir).
Die anfängliche Dosierung beträgt nicht 25 mcg Levothyroxin
Wenn Ihr Ziel darin besteht, den TSH-Wert des Patienten zwischen 1,0 und dem Altersmedian zu halten, wie viel Levothyroxin sollten Sie dann verwenden? Laut Cohen und Kollegen1 „können die Anfangsdosen oder Dosiserhöhungen niedrig sein, 50 mcg/Tag für T4“. Aber wenn ich mir die Verordnungen meiner Kollegen ansehe, einschließlich derjenigen von Hausärzten, scheint es, dass die Ärzte 50 mcg nicht als „niedrig“ ansehen, sondern eher als mittel-aggressiv.
Die Anfangsdosis beträgt nicht 25 mcg Levothyroxin (Fortsetzung) >
Zum Vergleich könnten wir sagen, dass wirklich aggressiv 100 mcg/Tag zu Beginn sind und wöchentlich um diesen Betrag erhöht werden: Das ist das Protokoll für den supraphysiologischen Ansatz, der letzten Monat in Teil 1 dieser Serie beschrieben wurde. (Kurzer Rückblick: Levothyroxin wird zur Behandlung von bipolaren Depressionen in Dosen eingesetzt, die ausreichen, um das TSH unter die untere Grenze der Norm zu senken. Zwei randomisierte Studien haben eine höhere Wirksamkeit als Placebo gezeigt).
Mit 75 mcg zu beginnen, könnte ein Mittelweg sein, aber meiner Erfahrung nach finden die meisten Ärzte das zu beunruhigend, selbst wenn die Anweisungen des Patienten lauten: „Eine halbe Pille für eine Woche, dann eine täglich.“ Versuchen wir es mit einem anderen Bezugspunkt: Empfehlungen nach einer Thyreoidektomie. Diese reichen von 1,6 mcg/kg bis 2,1 mcg/kg, obwohl ein BMI-basiertes System bei stark übergewichtigen Patienten bereits bei 1,1 mcg/kg beginnt.4,5 Für einen Patienten, der 80 kg wiegt, reichen diese gewichtsbasierten Dosen von 88 mcg bis 168 mcg täglich. So können Sie sich eine Vorstellung von der endgültigen Dosis machen, wenn Sie mit Ihrer Ersatzdosis die Schilddrüse des Patienten ablösen würden.
Aber Ihre Anfangsdosis wird wahrscheinlich nicht durch einen Algorithmus oder sogar den BMI Ihres Patienten bestimmt. Sie wird von Ihrer eigenen Angst bestimmt, durch eine Überdosierung Schaden anzurichten. Denn wenn Sie zu niedrig sind, werden Sie mit Hilfe von Serien-TSH-Messungen irgendwann dorthin gelangen.
Die Frage nach der Anfangsdosis läuft also auf die gleiche Frage hinaus, mit der ich Sie in Teil 1 dieser Serie zurückgelassen habe: Wie hoch ist das Risiko, dass der TSH-Wert unter die untere Grenze des Labor-Normalbereichs fällt? Diese Frage werden wir in Teil 3 wieder aufgreifen. Aber denken Sie daran: Streben Sie den „Medianwert für das Alter“ an und hören Sie nicht auf, bis Sie ihn erreicht haben.
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Dieser Artikel wurde ursprünglich am 8.1.18 veröffentlicht und wurde seitdem aktualisiert.
Bekanntmachungen:
Dr. Phelps hat 2008 aufgehört, Honorare von Pharmaunternehmen anzunehmen, erhält aber Honorare von McGraw-Hill und W.W. Norton & Co. für seine Bücher über bipolare Störungen.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressiva-resistente Depression bei Patienten mit komorbider subklinischer Hypothyreose oder hochnormalen TSH-Werten. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Altersspezifische TSH-Referenzbereiche haben minimalen Einfluss auf die Diagnose einer Schilddrüsenfehlfunktion. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Using body mass index to predict optimal thyroid dosing after thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.