Ein männlicher Patient mit spät einsetzendem Typ-2-Diabetes wurde wegen Hyperglykämie und diabetischem Fußgeschwür ins Krankenhaus eingeliefert, weil er sein Metformin nicht einnahm. Dieser Patient nimmt schon seit langem seine Medikamente aufgrund der Nebenwirkungen nicht ein. Nach Angaben des Patienten führte das Metformin dazu, dass er den ganzen Tag übermäßig oft auf die Toilette musste, was seine Lebensqualität insgesamt beeinträchtigte; daher hat er das Metformin vor einigen Wochen abgesetzt und fühlt sich nicht wohl dabei, die Medikation fortzusetzen. Der an der Betreuung des Patienten beteiligte Apotheker wusste nicht, dass der Patient seine Erhaltungsmedikation abgesetzt hatte. Der Patient erwähnte, dass er es nicht für nötig hielt, seine Bedenken über das abrupte Absetzen der Medikamente jemandem gegenüber zu äußern.
Wenn ein Patient sich weigert, seine Erhaltungsmedikation zur Behandlung seiner chronischen Krankheit einzunehmen, weil er die üblichen Nebenwirkungen verspürt, stellt dies unbestreitbar ein großes ethisches Problem für alle an der Gesundheitsversorgung des Patienten Beteiligten dar. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, zu ermitteln, wer alles an der ethischen Frage beteiligt und davon betroffen ist. In diesem Fall ist der Patient in hohem Maße betroffen, da er eine unabhängige Entscheidung getroffen hat, bei der die Selbstbestimmung im Vordergrund stand, nämlich seine Erhaltungsmedikation abrupt abzusetzen, was unerwünschterweise zu einem sehr ernsten und nachteiligen gesundheitlichen Ergebnis führte. Daher ist die Patientenautonomie, die auch als Recht auf Selbstbestimmung anerkannt wird, in diesem Fall von grundlegender Bedeutung. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe, vor allem der Apotheker, die an der Gesundheitsversorgung dieses Patienten beteiligt waren, sind ebenfalls betroffen, da sie den Patienten zu Beginn seiner medikamentösen Therapie angemessen hätten informieren und ihm dabei helfen können, einen optimalen Nutzen aus seinem Metformin zu ziehen und seine beste Gesundheit zu erreichen. Glücklicherweise liegen in diesem Fall keine rechtswidrigen Handlungen der beteiligten Personen vor. Da jedoch zwischen dem Patienten und dem Apotheker von der ersten Begegnung an keine klare therapeutische Allianz bestand, hat der Apotheker in diesem Fall seine moralische Verpflichtung, die autonome Entscheidung des Patienten mitzugestalten und das Wohl des Patienten zu wahren und zu fördern, nicht erfüllt. Dies bedeutet also, dass der Apotheker keinen Wert auf Wohlwollen, Beziehung, Verlässlichkeit und Beratung gelegt hat, die alle im Rahmen eines beruflichen Ethikkodexes respektiert werden müssen.
Es gibt zwei gangbare Wege, die der Apotheker in diesem Szenario einschlagen kann. Eine Möglichkeit besteht darin, mit dem Patienten ein Gespräch über seine Medikation zu führen, das Bewusstsein des Patienten für die Komplikationen seiner chronischen Krankheit zu bewerten und die Bedeutung der Einnahme seiner Erhaltungsmedikation zu erörtern.
Buerki und Votter (2002) ermutigen Apotheker, Patientengespräche in einem privaten Rahmen zu führen, damit die Apotheker dem Patienten während des Gesprächs ihre volle Aufmerksamkeit widmen können.3 Dies kann in diesem Aktionsplan zweifellos umgesetzt werden, um ein patientenzentriertes Umfeld zu schaffen und das Wohl aller Patienten auf vertrauliche Weise zu fördern, wie es der Ethikkodex für Apotheker vorsieht.4 Der Apotheker kann gleichzeitig den Ethikkodex anwenden, um eine Verbindung mit dem Patienten herzustellen, indem er Informationen in einer für den Patienten verständlichen Weise bereitstellt und sein Einfühlungsvermögen zum Ausdruck bringt, um die Bedürfnisse des Patienten zu erkennen. Durch sein Einfühlungsvermögen kann der Apotheker bestätigen, dass er die Situation des Patienten versteht, und er kann sich bemühen, die Bedenken des Patienten auszuräumen. Der Apotheker kann auch einschätzen, wie gut der Patient über seine chronische Krankheit und seine Medikamente Bescheid weiß. Der Patient wäre am Ende des Gesprächs hoffentlich in der Lage, eine informierte Entscheidung über seine Gesundheit zu treffen, wie es in der medizinischen Ethik vorgesehen ist. Nach Mitchell und Selmes (2007) verbessert das Erkennen der Präferenzen und Bedenken des Patienten, das Schaffen von Vertrauen und die Aufklärung der Patienten über Nutzen und Risiken der medikamentösen Therapie die Therapietreue erheblich.5 Daher könnten Ansätze wie eine offene Diskussion mit diesem Patienten seine Therapietreue wirklich verbessern.
Ein anderer Aktionsplan kann darin bestehen, dass der Apotheker dem Patienten die Möglichkeit einer alternativen medikamentösen Therapie anbietet, die möglicherweise weniger Nebenwirkungen hat. Der Apotheker kann dies erreichen, indem er sich zunächst mit dem verschreibenden Arzt des Patienten in Verbindung setzt. Der Apotheker kann dem Verordner entweder direkt ein alternatives Arzneimittel vorschlagen oder einen anderen Kollegen zu einem alternativen Arzneimittel konsultieren, das für diesen Patienten geeignet ist, und anschließend dem Verordner des Patienten die neue Empfehlung vorschlagen. Der Apotheker muss dabei die Werte und Fähigkeiten der anderen medizinischen Fachkräfte gemäß dem Ethikkodex für Apotheker respektieren. 4 In diesem Aktionsplan erkennt der Apotheker selbstlos an, dass es dringend notwendig ist, die Interessen des Patienten zu vertreten, indem er die Hauptsorge des Patienten über die Nebenwirkungen seines Metformins ausräumt.
In Übereinstimmung mit Keszthelyi und Blasszauer (2003) ist es wichtig, den Patienten nicht mit unzuverlässigen Informationen und falschen Hoffnungen zu konfrontieren, da es entscheidend ist, das Vertrauen des Patienten zu gewinnen, damit dieser letztendlich die Empfehlungen des Apothekers befolgt. 6 Daher muss der Apotheker wahrheitsgemäß handeln und den Patienten ehrlich, aber ausreichend über das neue Medikament und seine möglichen Nebenwirkungen informieren. Der Apotheker akzeptiert in diesem Fall eher den Widerstand des Patienten gegen seine Therapie. Er schützt die Würde des Patienten, indem er ihm erlaubt, seine eigenen Grenzen in einem unterstützenden Umfeld zu entdecken, und indem er den Patienten auf unaggressive Weise auf seine Noncompliance anspricht.
Der optimale Ansatz zur Lösung dieses ethischen Dilemmas bestünde darin, dass der Apotheker sich an den Ethikkodex für Apotheker hält, das Vertrauen und die Kooperation des Patienten erwirbt und sich anschließend die Zeit nimmt, den Patienten über seine chronische Krankheit und die Bedeutung der Einnahme seiner Erhaltungsmedikation aufzuklären. Indem er die Patientenautonomie unterstützt und die Ambivalenz des Patienten erforscht, kann der Apotheker dazu beitragen, den Widerstand gegen die Behandlung zu verringern, dem Patienten die Gewissheit geben, dass es ganz an ihm liegt, und dem Patienten helfen, über die Vor- und Nachteile einer Änderung seiner Gesundheitsentscheidungen nachzudenken. Nach Butterworth (2008) ist ein patientenzentrierter Ansatz das wichtigste Element bei der Verbesserung der Gesundheit des Patienten und der Erreichung der Patientencompliance. 7 Dieser Ansatz wird es dem Patienten ermöglichen, den Apotheker zu schätzen und ihm zu vertrauen, da er seine Krankheit wirklich verstehen und ihm helfen möchte, seine Unsicherheit in Bezug auf Veränderungen zu erkunden. Somit ist dieser Plan der Schlüssel zum Aufbau einer ethisch begründeten pharmazeutischen Betreuung auf der Grundlage einer vertrauensvollen Beziehung, die sich positiv auf den autonomen Entscheidungsprozess des Patienten auswirken kann.
Der zweite Aktionsplan könnte in dieser Situation vielleicht nur funktionieren, wenn der Patient bestätigt, dass er ein Problem mit einer bestimmten Nebenwirkung hat, die bei einem alternativen Medikament nicht auftritt. Die Wahl eines anderen Medikaments beseitigt jedoch nicht das Potenzial für unerwünschte Wirkungen, da alle Medikamente ihren eigenen Anteil an Nebenwirkungen haben. Das Hauptproblem in diesem Fall ist, dass der Patient seine Medikamente wegen der Nebenwirkungen nicht einnimmt; daher ist es sehr wahrscheinlich, dass der Patient in seine alten Gewohnheiten zurückfällt und auch die alternative Medikation nicht einnimmt, wenn man seine bisherige Medikationsgeschichte betrachtet. Unabhängig davon, dass der Patient das letzte Wort in seiner autonomen Entscheidung hat, bleibt ihm nur ein kleiner Teil seiner Freiheit bei der Entscheidung über seine Medikation, wenn ein Apotheker nicht eingreift. Dies liegt daran, dass die informierte Entscheidung des Patienten zunächst durch das Handeln des Apothekers geformt wird, was stark davon abhängt, ob der Patient über seine Medikation aufgeklärt wurde oder nicht. Clifford, Barber, Elliott, Hartley und Horne (2006) fanden heraus, dass es viele Vorteile hat, wenn ein Apotheker den Bedarf der Patienten an Beratung und Information über ihre Medikation erfüllt.8 Ihre Forschungsergebnisse zeigten, dass die Non-Adhärenz sowie die Summe der Patienten, die über arzneimittelbezogene Probleme berichteten, bei denjenigen, die diese Dienstleistungen von einem Apotheker erhielten, deutlich geringer war und dass diese Patienten eine viel positivere Einstellung und Überzeugung zu ihrer Medikation hatten als diejenigen, die keine Beratung durch einen Apotheker erhielten. Daher wäre eine patientenzentrierte Beratung durch einen Apotheker am wirksamsten, um die Compliance dieser Patienten mit ihren Medikamenten zu verbessern.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Apotheker, nachdem er das Wissen des Patienten über sein Metformin beurteilt hat, den Patienten über die Gefahren eines unkontrollierten Blutzuckerspiegels und einer Verschlimmerung von Fußgeschwüren aufklären kann. Durch diese Aufklärung steigert der Apotheker das Bewusstsein des Patienten für seine chronische Krankheit und verschafft ihm Klarheit. Der Apotheker kann den Patienten auch darauf hinweisen, dass es vorteilhaft ist, Metformin mit einer Mahlzeit und zu den gleichen Tageszeiten einzunehmen, um die gastrointestinalen Nebenwirkungen zu verringern, die nach einigen Wochen der Einnahme ebenfalls abklingen sollten. Sobald der Apotheker das Vertrauen des Patienten gewonnen hat, kann er ihm mitteilen, dass seine Weigerung, das Metformin einzunehmen, die Hauptursache für die Komplikationen seines Diabetes war, die zu seiner Krankenhauseinweisung führten. In diesem Zusammenhang wäre es wichtig, dem Patienten auch mitzuteilen, dass das leichte Magen-Darm-Problem weit weniger schädlich ist und dass der Patient seine derzeitige Therapie fortsetzen sollte, um eine Verschlechterung seines Zustands zu verhindern. Der Apotheker könnte den Patienten außerdem Schritt für Schritt über die Einzelheiten der Diabetes-Selbstverwaltung aufklären, da dies für die maximale Wirksamkeit seines Antidiabetikums unerlässlich ist. Letztendlich wird der Patient davon überzeugt werden, dass der Apotheker wirklich das Beste für ihn will.
Der Apotheker kann während der Begegnung mit dem Patienten auch auf verschiedene Einwände stoßen und muss sich darüber im Klaren sein, dass nicht alle Patienten auf die ihnen gegebenen Informationen in gleicher Weise reagieren. Es ist wichtig, dass der Apotheker routinemäßig die ethischen Grundsätze beachtet, die ihm helfen können, Handlungen zu vermeiden, die sein Engagement für das Wohl des Patienten beeinträchtigen könnten. Es ist auch wichtig, dass der Apotheker aus Gewissensgründen handelt. Wie bereits erwähnt, ist es unerlässlich, nicht zu viele Informationen zu geben, da dies die Autonomie des Patienten schwächen kann, was wiederum zu einer schlechten Compliance seitens des Patienten führen kann. Die Informationen, die dem Patienten in Bezug auf seine Arzneimitteltherapie gegeben werden, müssen gemäß dem Ethikkodex für Apotheker4 korrekt und leicht verständlich sein; sie sollten jedoch keine Angst oder Panik auslösen, da dies möglicherweise die Überzeugungen des Patienten in Bezug auf seine Gesundheitsversorgung weiter schädigen kann.
Die ethischen Herausforderungen im Zusammenhang mit einem Patienten, der sich weigert, seine Medikamente aufgrund der unerwünschten Wirkungen einzunehmen, sind für Apotheker vielfältig. Natürlich muss ein Apotheker immer Empathie zeigen, Autonomie fördern und Mitgefühl zeigen, wenn er mit dem Patienten in Kontakt tritt. Das Vertrauen des Patienten in seinen Apotheker ist ein wesentliches Element der Beziehung zwischen Patient und Apotheker. Da das Interesse am Wohlergehen des Patienten zu den grundlegenden Qualitäten eines Apothekers gehört, ist es das oberste Ziel des Apothekers, dass der Patient die größtmögliche Wirkung seiner Medikamente erzielt und seine gesundheitlichen Bedenken zerstreut. Trotz aller besten Absichten und Bemühungen des Apothekers sind diese gewünschten Wirkungen jedoch nicht immer zu erreichen, wenn der Patient sich entscheidet, seine Medikamente nicht zu nehmen.1 Daher ist es für den Apotheker von entscheidender Bedeutung, ein gutes berufliches Urteil zu fällen, indem er die ethischen Grundsätze der Gesundheitsfürsorge aufrechterhält und die Taten des Wohlwollens an alle Patienten weitergibt, indem er die vertragliche Beziehung zwischen Patient und Apotheker respektiert.
1. Li SC. Factors affecting therapeutic compliance: Ein Überblick aus der Sicht des Patienten. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Ethische Verantwortung in der pharmazeutischen Praxis. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Why don’t patients take their medicine? Gründe und Lösungen in der Psychiatrie. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Beeinflussung der Einhaltung von Behandlungsrichtlinien durch Patienten. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.