Fertigkeiten für frischgebackene Krankenschwestern und Krankenpfleger 3: Umgang mit Fehlern und Irrtümern

Einführung

Klinische Fehler zu machen, ist eine Angst, die die meisten Krankenschwestern und -pfleger haben, vor allem die neu qualifizierten (NQNs). Jeder macht jedoch Fehler, aus dem einfachen Grund, dass wir Menschen sind; keine Pflegekraft kann sagen, dass sie in ihrer Laufbahn noch nie einen Fehler gemacht hat. Dennoch gibt es verschiedene Arten von Fehlern, und einige haben weniger schädliche Folgen als andere. Wichtig ist, wie wir sie verhindern und wie wir mit ihnen umgehen. Dieser Artikel befasst sich mit den häufigsten Fehlern in der Krankenpflege – aus ihnen zu lernen ist entscheidend für eine bessere betriebliche Leistung und die Verbesserung der Patientensicherheit. Er bietet eine Anleitung, wie man mit Fehlern umgeht und warum es wichtig ist, sich mit ihnen zu befassen.

Gängige Fehler

Grober und Bohnen (2005) definierten einen medizinischen Fehler „als eine Unterlassung oder Begehung bei der Planung oder Ausführung, die zu einem unbeabsichtigten Ergebnis beiträgt oder beitragen könnte“. Dies kann auch auf die Krankenpflege zutreffen. Die meisten Krankenschwestern und Krankenpfleger werden im Laufe ihrer beruflichen Laufbahn von Fehlern und Irrtümern hören und darüber sprechen und Vorfälle und Fehler über Datix, das im Vereinigten Königreich verwendete System zur Meldung von Vorfällen, melden.

Bei der Literatursuche für diesen Artikel war es schwierig, veröffentlichte Arbeiten über Fehler in der Krankenpflege zu finden; die Veröffentlichungen konzentrierten sich auf Medikationsfehler und ließen andere Fehler, wie z. B. Kommunikationsfehler, in den Hintergrund treten, die auftreten können, wenn ärztliche Anordnungen nicht bestätigt oder mit einer medizinischen Fachkraft geklärt werden oder wenn es versäumt wird, einfach um Hilfe zu bitten. Alle untersuchten Artikel enthielten die gleiche Botschaft: Fehler beeinträchtigen die Patientensicherheit, und Sicherheit ist ein grundlegender Aspekt der Pflege (Marques und Vinagre, 2018).

Fehler oder Irrtümer werden in der Regel als vermeidbare oder nicht vermeidbare Ereignisse eingestuft (Brennan et al., 2004). Im Vereinigten Königreich wird der Begriff „Beinahe-Fehler“ verwendet, um einen Patienten zu beschreiben, der einer gefährlichen Situation ausgesetzt war, wenn aufgrund von Zufall oder frühzeitiger Erkennung keine Verletzungen oder Schäden entstanden sind (Weltgesundheitsorganisation, 2005).

Vermeidbare Ereignisse sollten nicht auftreten und werden oft als „Nie-Ereignisse“ bezeichnet. Elliott et al. (2018) definierten „never events“ als schwerwiegende Vorfälle, die vermeidbar sind, wenn nationale Leitlinien und Empfehlungen verfügbar sind und von den Beschäftigten im Gesundheitswesen angewendet werden. NHS Improvement veröffentlichte eine Liste von Nie-Ereignissen (Kasten 1) sowie eine Richtlinie und einen Rahmen für Nie-Ereignisse (NHS Improvement, 2018a), um Gesundheitsdienstleistern dabei zu helfen, eine sichere, qualitativ hochwertige, mitfühlende und finanziell nachhaltige Versorgung zu bieten. Wenn ein vermeidbares Ereignis stattgefunden hat, ist ein Verstoß während des Versorgungsprozesses aufgetreten und die Leitlinien/Empfehlungen wurden nicht umgesetzt.

Aus der durchgesehenen Literatur geht hervor, dass die häufigsten Fehler in der Krankenpflege im Zusammenhang stehen mit:

• Medikation;
• Dokumentation;
• Infektionsprävention und -kontrolle;
• Fehlkommunikation;
• Stürze

Medikationsfehler

In Großbritannien gibt es einen klaren Prozess für die Verabreichung und Verwaltung von Medikamenten, der von der Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005) festgelegt wurde. Für jedes Medikament muss das Pflegepersonal ein schrittweises Verfahren einhalten, um die sichere Verabreichung zu gewährleisten. Dies gilt insbesondere für kontrollierte Medikamente – im Vereinigten Königreich ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass zwei registrierte Krankenschwestern das Rezept prüfen und unterschreiben und das Medikament (Name, Konzentration, Verfallsdatum, etwaige frühere unerwünschte Reaktionen auf das Medikament oder Allergien und Berechnung) gemeinsam überprüfen müssen; das Gleiche gilt auch für die lokalen Praxisrichtlinien der meisten Organisationen für intravenöse Medikamente (Royal Pharmaceutical Society und Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). Trotz dieses strengen Prozesses passieren jedoch immer noch Fehler. Elliott et al. (2018) schätzten, dass in England jährlich 237 Millionen Medikationsfehler auftreten; diese sind nicht auf Krankenschwestern und -pfleger beschränkt, sondern auf alle Beschäftigten des Gesundheitswesens, deren Aufgabe das Medikamentenmanagement umfasst. Einige Beispiele sind:

• Verabreichung ohne gültiges Rezept;
• Falsche Dosis, Medikament oder Verabreichungsweg;
• Verabreichtes Medikament, gegen das der Patient allergisch war;
• Verspätete/verfrühte Verabreichung;
• Falscher Patient;
• Ausgelassene Medikamente;
• Fehlerhafte Aufzeichnung;
• Falsche Berechnung.

Diese lassen sich in folgende Kategorien zusammenfassen:

• Verschreibung;
• Transkription;
• Abgabe;
• Verwaltung;
• Überwachung des Patientenzustands/Dokumentation (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010).

Medikationsfehler werden am meisten erforscht und untersucht (Hayes et al, 2015), vielleicht weil sie vermeidbar sind und einen direkten Einfluss auf die Patientensicherheit sowie die Leistung der Pflegekräfte haben.

Dokumentation

Dokumentation ist ein wichtiger Aspekt der Pflegepraxis. Es ist eine schwierige Aufgabe, die Patientenakten auf dem neuesten Stand und korrekt zu halten, vor allem bei 12-Stunden-Schichten, aber es liegt in der Verantwortung der Krankenschwester, die Dokumentation zu pflegen (Nursing and Midwifery Council, 2018). Einige der Fehler rund um die Dokumentation sind:

• Ungenaue Aufzeichnungen;
• Fehlende Informationen;
• Einträge zum falschen Patienten (Smeulers et al, 2015).

Infektionsprävention und -kontrolle

Infektionsprävention und -kontrolle ist ein zentrales Anliegen in der Pflegepraxis, da das Risiko einer Infektion überall vorhanden ist und Patienten potenziell schaden kann. (Khan et al, 2017). Bei jeder Aufgabe sollten die Pflegekräfte daran denken, das Infektionsrisiko zu minimieren. Unabhängig von der Schwierigkeit der Aufgabe müssen die Verfahren zur Infektionsprävention und -kontrolle jederzeit eingehalten werden, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten. Die Nichteinhaltung des Isolationsprotokolls, die Nichteinhaltung der Handwasch- oder Hygieneregeln und die unzureichende Anwendung aseptischer Nichtberührungstechniken sind allesamt Fehler, über die berichtet wurde (Storr et al., 2013).

Fehlkommunikation

Pflege ist Teil eines multidisziplinären Pflegeprozesses, und die Kommunikation zwischen den einzelnen Disziplinen ist für eine sichere Patientenversorgung unerlässlich (Randmaa et al., 2014). Die Fähigkeit, genau und zeitnah zu kommunizieren, ist eine Fähigkeit, die Krankenschwestern und Krankenpfleger mit zunehmender Erfahrung erwerben. Einige Beispiele für Fehlkommunikation im Gesundheitswesen sind:

• Falsche Informationen werden übermittelt;
• Der Arzt wird angerufen, ohne dass genaue oder ausreichende Informationen vorliegen [auf deren Grundlage er Ratschläge erteilen kann;
• Verzögerung bei der Eskalation von Informationen;
• Missverständnisse zwischen den Beschäftigten im Gesundheitswesen (Greenberg et al, 2007).

Wir empfehlen allen neu qualifizierten Pflegekräften, das SBAR-Tool (Situation, Hintergrund, Bewertung, Empfehlung) von NHS Improvement (2018c) zu verwenden, das einen strukturierten Ansatz für die Kommunikation mit medizinischen Fachkräften oder anderen Mitgliedern des multidisziplinären Teams bietet (Box 2).

Stürze

Es wurde viel über Stürze im Krankenhaus gearbeitet. Prä-Assessment, Risikobewertung und Schulungen zur manuellen Handhabung sind einige der Verfahren, die darauf abzielen, Stürze von Patienten zu reduzieren (Melin, 2018). Stürze kommen jedoch immer noch vor und bergen ein hohes Verletzungsrisiko für die Patienten, insbesondere bei älteren Patienten (Zecevic et al., 2017). Um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, ist es für eine neu ausgebildete Pflegekraft unerlässlich:

• den Patienten vollständig zu beurteilen;
• ein Risiko zu identifizieren;
• Protokolle und Ausrüstung bereitzuhalten, die für die Sicherheit des Patienten erforderlich sind.

Wenn ein Patient als sturzgefährdet gilt und die Pflegekraft nicht in der Lage ist, die erforderlichen Präventionsmaßnahmen oder Hilfsmittel bereitzustellen, sprechen Sie mit der zuständigen Pflegekraft und dokumentieren Sie die Bedenken.

„Verstecken Sie niemals einen Fehler, da dies die Sicherheit des Patienten gefährdet; das Aufzeigen eines Fehlers ermöglicht seine Korrektur und sorgt für die Sicherheit des Patienten.“

Fehler verwalten und melden

Alle Krankenhäuser verfügen über Protokolle und Richtlinien, die bei der Vermeidung und dem Management von Fehlern helfen. Lesen Sie die entsprechende Richtlinie, um sich über die geltenden Verfahren zu informieren. Prüfen Sie immer nach, wenn Sie Zweifel an der Patientenversorgung, den Praktiken oder den Handlungen Ihrer Kollegen haben: Wenn Sie das Gefühl haben, dass etwas nicht richtig ist oder keinen Sinn ergibt, suchen Sie nach Fehlern oder Irrtümern. Sie können auch einen Kollegen bitten, Ihre Überlegungen zu überprüfen – ein zweiter Blick ist immer nützlich.

Wenn Sie einen Fehler feststellen, sollten Ihre Maßnahmen im besten Interesse und zur Sicherheit des Patienten erfolgen. Wenn Sie beispielsweise feststellen, dass ein infundiertes Medikament mit der falschen Rate verabreicht wird, prüfen Sie, ob der Patient sicher ist, berechnen Sie die Rate mit einem anderen Kollegen neu und korrigieren Sie die Verabreichung unter Berücksichtigung der pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften des Medikaments (z. B. Inotrope oder gefäßverengende Medikamente). Sobald die Sicherheit des Patienten gewährleistet ist, muss der Vorfall an die verantwortliche Krankenschwester weitergeleitet werden. Es sollte eine Untersuchung durchgeführt werden, um zu verstehen, warum dieser Fehler passiert ist, und die für die Pflege des Patienten verantwortliche Krankenschwester sollte einen Bericht (z. B. in Datix) erstellen. Dieser Bericht enthält die verschiedenen wichtigen Informationen, die dazu beitragen können, aus dem Fehler zu lernen und zu verhindern, dass er sich wiederholt. Ein Fehler darf niemals verheimlicht werden, da dies die Patientensicherheit gefährdet; das Aufzeigen eines Fehlers ermöglicht seine Korrektur und sorgt für die Sicherheit des Patienten.

Das Melden eines Fehlers ermöglicht ein Verständnis dafür, wie und warum er aufgetreten ist (Wolf und Hughes, 2008). Der Zweck der Berichterstattung besteht nicht darin, der Person, die den Fehler gemacht hat, die Schuld zu geben, sondern die Praxis zu verbessern. Wenn man den Grund für den Fehler kennt, hat man die Möglichkeit:

• die Praxis zu ändern;
• einen Aktionsplan aufzustellen, um sicherzustellen, dass dieser Fehler nie wieder vorkommt (Johnstone und Kanitsaki, 2006).

Der beste Weg, Fehler zu verhindern, ist die Prävention. Um Fehler verhindern zu können, müssen wir jedoch ihre Ursachen verstehen; wenn es keinen Bericht gibt, kann dies nicht geschehen. Das Melden von Fehlern ist ein wichtiger Aspekt der Verantwortlichkeit von Pflegekräften.

Die Pflicht zur Offenheit ist eine gesetzliche Verpflichtung, die alle bei der Care Quality Commission registrierten Anbieter von Gesundheits- und Sozialfürsorge für Erwachsene dazu verpflichtet, offen mit den Menschen umzugehen, wenn etwas schief läuft (CQC, 2015). Der General Medical Council und der Nursing and Midwifery Council haben einen Leitfaden zum Thema Ehrlichkeit und Offenheit sowie zum Verhalten bei Fehlern erstellt. Es gibt vier Hauptschritte, die zu befolgen sind:

• Sagen Sie dem Patienten, wenn etwas schief gelaufen ist;
• Entschuldigen Sie sich beim Patienten;
• Bieten Sie eine angemessene Lösung oder Unterstützung an, um die Situation zu bereinigen (falls möglich);
• Erläutern Sie dem Patienten umfassend die lang- und kurzfristigen Auswirkungen dessen, was geschehen ist (GMC und NMC, 2015).

Neu ausgebildete Krankenschwestern und -pfleger sollten vor der Durchführung dieser Schritte mit der zuständigen Krankenschwester und/oder ihrem Ausbilder sprechen

„Der Zweck der Meldung ist nicht, die Person, die den Fehler gemacht hat, zu beschuldigen, sondern die Praxis zu verbessern“

Schlussfolgerung

Fehler und Irrtümer können in der Krankenpflege vorkommen, und es ist wichtig, sie zu verringern oder zu verhindern; die Meldung hilft dabei, indem sie Muster aufzeigt, die korrigiert werden können. Pflegekräfte sollten sich niemals scheuen, einen Fehler zu melden, denn es ist ihre Pflicht, die Praxis zu verbessern und die Sicherheit ihrer Patienten zu gewährleisten. Fehler zu machen ist menschlich, aber sie nicht zu melden ist ein berufliches Fehlverhalten – verstecken Sie sich nicht, melden Sie sie.