High Dose 131I Therapy for the Treatment of Hyperthyroidism Caused by Graves‘ Disease

Radioaktives Jod (131I) ist in den Vereinigten Staaten die am häufigsten eingesetzte Therapie für Patienten mit durch Morbus Basedow verursachter Hyperthyreose. Allerdings gibt es nach wie vor erhebliche Unterschiede bei den 131I-Dosierungsschemata, und es ist klar, dass die meisten Patienten nach der Therapie letztlich eine Hypothyreose entwickeln. Um eine anhaltende Hyperthyreose zu vermeiden, haben wir ein hochdosiertes 131I-Therapieprotokoll eingeführt, das auf der Messung der 24-Stunden-Aufnahme von 123I in der Schilddrüse basiert und darauf ausgelegt ist, 24 Stunden nach der 131I-Verabreichung 8 mCi (296 MBq) in die Schilddrüse zu bringen. Um die Wirksamkeit dieses Protokolls zu bewerten, haben wir unsere klinischen Erfahrungen über einen Zeitraum von 7 Jahren ausgewertet.

Wir haben zwischen 1993 und 1999 261 Patienten (219 Frauen und 42 Männer) mit einer durch Morbus Basedow verursachten Hyperthyreose mit 131I behandelt. Vor der Behandlung hatten 207 (79 %) ein Antischilddrüsenmedikament erhalten (109 Propylthiouracil und 98 Methimazol). Wir bestimmten ihren Schilddrüsenstatus 1 Jahr nach der Behandlung in Abhängigkeit vom Alter, der Vorbehandlung mit einem Schilddrüsenmedikament, der Größe der Schilddrüse vor der Behandlung und der 24 Stunden nach der Behandlung in der Schilddrüse verbliebenen 131I-Dosis.

Unter den 261 Patienten waren 225 (86 %) 1 Jahr nach der Behandlung euthyreot oder hypothyreot, und 36 Patienten (14 %) hatten eine persistierende Hyperthyreose und benötigten eine zweite Behandlung. Die Patienten mit persistierender Hyperthyreose waren jünger (P < 0,01), hatten größere Schilddrüsen (P < 0,01), höhere Werte für die 123I-Aufnahme in der Schilddrüse vor der Behandlung (P < 0,01) und höhere T4-Konzentrationen im Serum (P < 0,01) und nahmen vor der Verabreichung von 131I mit größerer Wahrscheinlichkeit antithyreotische Medikamente ein (P = 0,01). Fünf dieser Patienten entwickelten eine vorübergehende Hypothyreose, gefolgt von einer Thyreotoxikose. Es bestand eine asymptotische, inverse Beziehung zwischen der zurückgehaltenen Dosis von 131I nach 24 Stunden und der persistierenden Hyperthyreose, die eine Ausfallrate von 5-10 % trotz der Verabreichung von bis zu 400 μCi (14,8 MBq)/g ergab.

Eine Dosis von 131I, die 24 Stunden nach der Verabreichung zu einer Akkumulation von 8 mCi (296 MBq) in der Schilddrüse führt, ist eine wirksame Behandlung für die Mehrzahl der Patienten mit Basedowscher Hyperthyreose. Bei jungen Patienten mit größeren Schilddrüsen, höheren T4-Konzentrationen im Serum und höheren 24-Stunden-Aufnahmewerten in der Schilddrüse sowie bei Patienten, die seit mehr als vier Monaten mit Schilddrüsenmedikamenten vorbehandelt werden, besteht ein höheres Risiko für einen Behandlungsfehler. Bei diesen Patienten kann eine höhere 131I-Dosis ratsam sein.

RADIOAKTIVES JOD (131I) ist in den Vereinigten Staaten die am häufigsten eingesetzte Therapie für Patienten mit Hyperthyreose aufgrund der Basedow-Krankheit (1). Es wurde eine Reihe von Dosierungsschemata vorgeschlagen, die von hochpräziser Dosimetrie und ultraschallgestützter Volumenbestimmung bis hin zu hohen, festen 131I-Dosen reichen, die kurz nach der Behandlung eine Hypothyreose verursachen sollen (2-7). Unabhängig vom Protokoll ist inzwischen klar, dass die meisten Patienten nach einer 131I-Behandlung letztlich eine Hypothyreose entwickeln (8). Die Verabreichung relativ niedriger Dosen von 131I, die darauf abzielen, die Euthyreose wiederherzustellen, aber keine Hypothyreose verursachen, kann diese lediglich verzögern oder die Hyperthyreose nicht heilen, so dass eine weitere Behandlung erforderlich wird (9-11). Außerdem kann es Jahre später zu einer nicht diagnostizierten Hypothyreose kommen, wenn nicht ein Programm jährlicher Kontakte mit der euthyreoten Patientengruppe aufrechterhalten wird.

Seit 1993 behandeln wir Patienten mit Basedow-Hyperthyreose mit einer 131I-Dosis, die bei den meisten Patienten innerhalb von 6-12 Monaten eine Hypothyreose auslöst, um die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden Hyperthyreose zu minimieren, wenn nicht gar auszuschließen. Um dies zu erreichen, haben wir ein vereinfachtes Dosierungsprotokoll gewählt, das auf den 24-Stunden-Werten der 123I-Aufnahme in der Schilddrüse basiert, mit dem Ziel, der Schilddrüse 24 Stunden nach der 131I-Verabreichung 8 mCi (296 MBq) 131I zuzuführen. Da es schwierig ist, die Größe der Schilddrüse durch eine körperliche Untersuchung genau zu bestimmen, wurde eine Schätzung der Größe nicht in die Dosisberechnung einbezogen. Um den Nutzen dieses Protokolls zu bewerten, haben wir das Ergebnis 1 Jahr nach der Verabreichung von 131I bei 261 Patienten, die zwischen 1993 und 1999 behandelt wurden, retrospektiv überprüft.

Probanden und Methoden

Probanden

Alle Patienten, die zwischen 1993 und 1999 im Thyroid Treatment Center am Brigham and Women’s Hospital eine erste 131I-Therapie bei Morbus Basedow erhielten, wurden ausgewertet. Alle Patienten hatten einen erhöhten freien T4-Index (FTI), unterdrückte TSH-Konzentrationen und eine erhöhte 24-Stunden-Aufnahme von 123I. Bei allen Patienten wurde die Diagnose Morbus Basedow aufgrund der klinischen Befunde gestellt, einschließlich des Vorliegens einer Schilddrüsenüberfunktion und eines diffusen Kropfes ohne Knötchen, mit oder ohne Isotopenscan. Die Daten wurden anhand von Krankenakten, archivierten Labordaten und, falls erforderlich, in Gesprächen mit dem derzeitigen Hausarzt oder Endokrinologen des Patienten erhoben. Die Genehmigung für die Überprüfung der Labordaten und der klinischen Daten wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des Brigham and Women’s Hospital eingeholt.

Klinische Daten vor der 131I-Therapie

Zu den erhobenen Basisdaten gehören das Alter bei der Diagnose, das Geschlecht und die von einem Endokrinologen geschätzte Schilddrüsengröße im Vergleich zum Normalwert (20 g) (12, 13). Die Patienten wurden danach eingeteilt, ob sie vor der 131I-Behandlung Propylthiouracil (PTU), Methimazol (MMI) oder keine Therapie erhalten hatten. Die Dauer der Einnahme sowie die Zeit, in der die Therapie vor der Verabreichung von 131I ausgesetzt wurde, wurde erfasst. Die T4-Konzentration im Serum zum Zeitpunkt der Erstdiagnose wurde erfasst. Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Basedow-Ophthalmopathie wurde klinisch beurteilt.

Therapieschema

Jeder Patient erhielt 1 Tag vor der 131I-Therapie eine 24-Stunden-Radiojod-Aufnahme mit etwa 150 μCi 123I. Die 131I-Dosis wurde wie folgt berechnet: Dosis 131I = (8 mCi × 100)/(%-Aufnahme bei 24 h). Diese Dosis wurde allen Patienten verabreicht, unabhängig von der vorangegangenen Therapie mit Schilddrüsenmedikamenten (die ∼5 d vor der Verabreichung des Tracers abgesetzt wurde), der Größe der Drüse oder dem Alter des Patienten. Alle Dosen wurden von zwei Endokrinologen bestimmt und verabreicht. Wir berechneten retrospektiv die nach 24 h/g Schilddrüsengewebe zurückgehaltene Dosis anhand des geschätzten Schilddrüsengewichts, der verabreichten Dosis (Mikro-Curies) von 131I und der prozentualen Aufnahme nach 24 h. Bei einigen Patienten wurden mindestens 7 Tage nach der 131I-Therapie erneut antithyreotoxische Medikamente (PTU, MMI) verabreicht. In seltenen Fällen (<10 % der Patienten) wurde eine gesättigte Kaliumjodlösung (5 Tropfen, zweimal täglich) zur raschen Behandlung oder Vorbeugung einer Hyperthyreose verabreicht. Wenn sie verabreicht wurde, erfolgte dies mindestens 48 Stunden nach der 131I-Therapie. Kein Patient hatte in den ersten 6 Monaten nach der Therapie Schilddrüsenempfindlichkeit oder das Auftreten oder die Verschlimmerung einer Basedowschen Ophthalmopathie.

Nachbeobachtung nach 131I-Therapie

Das primäre Ergebnis war der Schilddrüsenstatus jedes Patienten innerhalb von 1 Jahr nach der 131I-Therapie. Hypothyreote Patienten wiesen innerhalb von 12 Monaten nach der Therapie eine anhaltend niedrige FTI-Konzentration (T4 × THBR) (<5; normal, 5-11) und ein erhöhtes TSH (>15 μU/ml) auf und wurden mit einer Levothyroxin-Substitution (zur Normalisierung der TSH-Werte) begonnen. Euthyreose wurde definiert als normale T4- und TSH-Konzentrationen im Serum ohne Levothyroxintherapie nach 1 Jahr. Die Diagnose einer Hyperthyreose wurde gestellt, wenn der FTI weiterhin erhöht und das TSH unterdrückt war oder wenn der Patient weiterhin antithyreotische Medikamente benötigte.

Bei fünf Patienten trat eine vorübergehende Hypothyreose auf, gefolgt von einer wiederkehrenden Hyperthyreose. Diese Patienten wurden in die Gruppe der anhaltenden Hyperthyreose aufgenommen. Zu dieser Gruppe gehörten Patienten mit niedrigen Serum-T4- und erhöhten Serum-TSH-Konzentrationen 2 bis 6 Monate nach einer 131I-Therapie ohne antithyreotische Medikamente oder anorganisches Jodid, bei denen dann spontan eine rezidivierende Thyreotoxikose (T4, >10 μg/dl; TSH, <0.03 μU/ml) innerhalb der folgenden 1-4 Monate auftraten und eine zweite Behandlung benötigten.

Statistische Analyse

Daten werden als Mittelwert ± sd dargestellt. Die Misserfolgsraten werden als Prozentsatz der Gesamtzahl innerhalb jeder untersuchten Kategorie angegeben. Ungepaarte t-Tests wurden für den Vergleich kontinuierlicher Variablen und χ2-Tests für den Vergleich diskreter Variablen zwischen den Gruppen verwendet. Alle statistischen Tests waren zweiseitig. Signifikanz wurde bei P < 0,05 angenommen.

Ergebnisse

Zwischen 1993 und 1999 haben wir 288 Patienten mit Basedowscher Hyperthyreose behandelt. Von 261 Patienten konnten wir Nachbeobachtungsdaten erhalten; ihre Ausgangscharakteristika sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Durchschnittsalter betrug 42 Jahre, und das Verhältnis von Frauen zu Männern lag bei 5,2:1. Die Schilddrüse war im Durchschnitt etwa 50 g schwer (das 2,5-fache des Normalgewichts), und die durchschnittliche 24-Stunden-Aufnahme von 123I betrug 58 %. Vor der Behandlung erhielten 109 Patienten (43 %) PTU und 98 (39 %) hatten Methimazol erhalten. Eine klinische Basedow-Ophthalmopathie wurde bei 23 % der Patienten festgestellt; bei der überwiegenden Mehrheit handelte es sich um eine leichte Form von Exophthalmus und/oder Bindehautreizung. Alle Patienten hatten vor der 131I-Behandlung ihre Schilddrüsenmedikamente (ATD) abgesetzt, und die meisten Patienten (83 %) hatten vor der 131I-Behandlung 5-7 Tage lang keine ATD mehr eingenommen. Die durchschnittliche 131I-Dosis betrug 14,6 mCi (540 MBq), was zu einer geschätzten Rückhaltedosis von 8,1 mCi (300 MBq) 131I in der Schilddrüse nach 24 Stunden führte. Der durchschnittliche 131I-Rückhalt in der Schilddrüse pro geschätztes g Gewebe nach 24 Stunden betrug 173 μCi/g.

Nach 1 Jahr waren 225 Patienten (86 %) erfolgreich behandelt (hypothyreotisch oder euthyreotisch), und 36 (14 %) blieben hyperthyreotisch. Von der erstgenannten Gruppe wiesen 217 eine anhaltende Hypothyreose auf (83 %), und 8 (3 %) waren euthyreot. In der hypothyreoten Gruppe hatten 31 Patienten (12 %) eine persistierende Hyperthyreose und 5 (2 %) eine Hypothyreose, gefolgt von einer rezidivierenden Hyperthyreose. Von den erfolgreich behandelten Patienten sprachen mehr als 90 % innerhalb der ersten 6 Monate auf die 131I-Therapie an, wie anhand der biochemischen Analyse, der Verbesserung der Symptome und/oder des abnehmenden Bedarfs an Schilddrüsenmedikamenten beurteilt wurde; die übrigen sprachen innerhalb des ersten Jahres an.

Es bestand eine signifikante Korrelation zwischen dem geschätzten Schilddrüsengewicht und der 24-Stunden-Aufnahme von 123I (P < 0,01; Daten nicht gezeigt). Da das geschätzte Schilddrüsengewicht nicht in die Dosisberechnungen einfloss, bestand erwartungsgemäß eine umgekehrte Korrelation zwischen der Schilddrüsengröße und der Dosis von 131I, die nach 24 h/g Schilddrüsengewebe vorhanden war (P < 0,01).

Der Behandlungserfolg stand in direktem Zusammenhang mit der pro geschätztem g Schilddrüsengewebe zurückgehaltenen Dosis von 131I, aber diese Beziehung war nicht linear (Abb. 1). Kein Patient wurde hypothyreotisch, wenn die geschätzte 24-Stunden-Dosis weniger als 80 μCi (3,0 MBq)/g betrug. Die Misserfolgsrate nahm progressiv ab und erreichte bei 128-155 μCi (4,7-5,7 MBq)/g etwa 10 %. Sie sank trotz Dosen bis zu 400 μCi (14,8 MBq)/g Schilddrüse nach 24 h nicht nennenswert darunter (Abb. 1).

Charakteristika von Patienten mit persistierender Hyperthyreose

Im Vergleich zu den Patienten, die erfolgreich mit einer Einzeldosis behandelt wurden, waren diejenigen mit persistierender Hyperthyreose jünger und hatten größere Schilddrüsen, höhere Serum-T4-Konzentrationen bei der Diagnose, eine höhere 24-Stunden-Aufnahme von 123I in der Schilddrüse und eine höhere Prävalenz von Ophthalmopathie (Tabelle 1). Die geschätzte Retention von 131I nach 24 Stunden war in beiden Gruppen gleich, aber die Dosis von 131I pro geschätztem g Schilddrüsengewebe war bei diesen Patienten signifikant niedriger als bei den erfolgreich behandelten Patienten.

Alle Patienten, die vor der 131I-Therapie keiner ATD-Exposition ausgesetzt waren, wurden erfolgreich behandelt, verglichen mit nur 79 % derjenigen, die eine ATD-Vorbehandlung erhielten (P = 0,01). Frühere Studien haben gezeigt, dass eine PTU-Vorbehandlung (nicht aber eine MMI-Vorbehandlung) die Wirksamkeit der anschließenden Radiojodtherapie verringern kann (14-17). Daher haben wir die Ausfallrate der mit MMI und PTU vorbehandelten Patienten für verschiedene Zeiträume getrennt analysiert (Abb. 2). Nur bei einem der 55 Patienten, die weniger als 4 Monate lang mit einem Schilddrüsenmedikament (PTU) behandelt wurden, schlug die Behandlung fehl. Im Gegensatz dazu benötigte ein erheblicher Teil der Patienten, die 4 Monate oder länger mit PTU oder MMI vorbehandelt wurden, eine zweite Behandlung. Zwischen den mit PTU und MMI behandelten Patienten gab es keine Unterschiede bei den Patientenmerkmalen oder der durchschnittlich verabreichten Dosis von 131I pro g Schilddrüse (PTU, 167 μCi/g; MMI, 176 μCi/g), was darauf hindeutet, dass beide Medikamente die gleiche Wirkung haben.

Transiente Hypothyreose mit rezidivierender Thyreotoxikose

Fünf Patienten hatten eine transiente Hypothyreose gefolgt von einer rezidivierenden Hyperthyreose. Im Vergleich zu den Patienten mit permanenter Hypothyreose (Tabelle 2) waren sie jünger, hatten größere Kröpfe und hatten vor der Radiojodtherapie PTU erhalten. Kein Patient wurde euthyreot und hatte dann eine rezidivierende Hyperthyreose.

Diskussion

Trotz des weit verbreiteten Einsatzes der 131I-Therapie bei Patienten mit Basedowscher Hyperthyreose besteht nach wie vor kein Konsens über die optimale Dosisberechnung. Dies ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen, u. a. auf unterschiedliche Behandlungsziele (Hypothyreose vs. Euthyreose) und das Fehlen umfassender Studien zur Wirksamkeit verschiedener Behandlungsprotokolle und -ergebnisse (4). In Anbetracht der Notwendigkeit, eine anhaltende Hyperthyreose zu verhindern, und der hohen Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose nach einem beliebigen 131I-Therapieprotokoll (18, 19) kamen wir zu dem Schluss, dass das Therapieziel darin bestehen sollte, innerhalb von 1 Jahr nach der Behandlung mit einer Einzeldosis 131I eine Hypothyreose zu induzieren. Unser Behandlungsprotokoll sah die Verabreichung von 150-175 μCi (5,5-6,5 MBq) 131I/g Schilddrüsengewebe innerhalb von 24 Stunden vor. Bei einem durchschnittlichen Kropfgewicht von etwa 50 g müsste eine Dosis von etwa 8 mCi (296 MBq) 131I innerhalb von 24 Stunden in der Schilddrüse vorhanden sein, was durch Anpassung der verabreichten Dosis an die 24-Stunden-Aufnahme erreicht wurde. Unsere Ergebnisse unterstützen die Wirksamkeit dieser Behandlung, da 86 % der Patienten 1 Jahr nach der Behandlung euthyreot oder hypothyreot waren.

Die Ergebnisse anderer Studien, die durchgeführt wurden, um die Wirksamkeit einer hochdosierten ablativen Strahlentherapie zur Behandlung der Basedow-Krankheit zu bewerten, haben ähnliche Ergebnisse gezeigt (6, 7, 9, 20-23). Zwei dieser Studien sind vom Umfang her mit der vorliegenden Studie vergleichbar. Kendall-Taylor et al. (7) untersuchten 225 Patienten mit Basedowscher Hyperthyreose, die mit einer Standarddosis von 15 mCi (555 MBq) 131I behandelt wurden, und stellten fest, dass 64 % der Patienten 1 Jahr später hypothyreot und 30 % euthyreot waren. Das spätere Auftreten einer Hypothyreose in der euthyreoten Gruppe wurde nicht dokumentiert. In ähnlicher Weise untersuchten Nordyke et al. (9) die Wirksamkeit verschiedener 131I-Dosen bei 605 Patienten und stellten fest, dass 87 % der Patienten, die 10 mCi (370 MBq) 131I erhielten, 1 Jahr später euthyreot oder hypothyreot waren. Der Therapieerfolg stand in umgekehrtem Verhältnis zum Schilddrüsengewicht und in direktem Zusammenhang mit der Menge an 131I pro g Schilddrüsengewebe, obwohl keine anderen Prädiktoren für den Behandlungserfolg gefunden wurden, einschließlich der 24-Stunden-Aufnahme. Die Auswirkung der Vorbehandlung mit ATD wurde nicht in die Analyse einbezogen.

Wir stellten fest, dass Patienten mit persistierender Hyperthyreose jünger waren, eine größere Schilddrüse, eine höhere T4-Konzentration im Serum, einen höheren 24-Stunden-Uptake-Wert und mehr Anzeichen einer Ophthalmopathie aufwiesen und im Vergleich zu den Patienten, die hypothyreotisch oder euthyreotisch wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit vor der 131I-Therapie antithyreotische Medikamente eingenommen hatten. Obwohl die pro g Schilddrüse verabreichte 131I-Dosis bei den Patienten, die eine zweite 131I-Dosis benötigten, niedriger war als bei den Patienten, die erfolgreich mit einer einzigen Dosis behandelt wurden, entsprach sie den meisten aktuellen Dosierungsempfehlungen in der Literatur (24, 25) oder war höher. Wie die anhaltende Versagerquote (5-10 %) trotz geschätzter Gewebedosen von bis zu 400 μCi (14,8 MBq)/g nach 24 Stunden zeigt, ist es außerdem wahrscheinlich, dass die 131I-Dosis allein den Unterschied im Ergebnis zwischen den beiden Gruppen nicht erklärt.

Unsere Daten deuten auf eine mögliche strahlenschützende Wirkung von ATDs hin, da kein Patient, der diese nicht erhielt, bei der Erstbehandlung versagte. Frühere Studien haben diese Möglichkeit für PTU aufgezeigt. Imseis et al. (14) stellten eine Heilungsrate von 24 % 6-8 Monate nach der 131I-Therapie bei Patienten fest, die mit PTU vorbehandelt wurden, verglichen mit etwa 60 %, wenn die Vorbehandlung mit MMI erfolgte oder die Patienten keine Therapie erhalten hatten. In ähnlicher Weise stellten Tuttle et al. (15) eine Versagerquote von 34 % bei mit PTU vorbehandelten Patienten fest, verglichen mit 4 % der Patienten, die keine ATD erhielten. Unsere Studie stützt diese Ergebnisse, obwohl unsere Erfahrung darauf hindeutet, dass die strahlenschützenden Wirkungen einer kurzfristigen PTU-Behandlung (<4 Monate) durch höhere 131I-Dosen überwunden werden.

Umgekehrt haben Studien, die die Auswirkungen einer Vorbehandlung mit MMI untersuchten, vernachlässigbare strahlenschützende Wirkungen ergeben (14, 16, 17). Andrade et al. (17) zeigten keinen Effekt von MMI (mediane 12-wöchige Behandlung) auf das Ergebnis der Radiojodtherapie im Vergleich zu keiner MMI-Vorbehandlung. Auch Marcocci et al. (16) untersuchten 274 Patienten, die mit Radiojod behandelt wurden, und fanden keinen Effekt der MMI-Vorbehandlung, obwohl die Dauer der Vorbehandlung nicht angegeben war. Unsere Ergebnisse stimmen nicht mit diesen Befunden überein, da sie auf eine strahlenschützende Wirkung von MMI hindeuten, wenn diese über 4 Monate oder länger verabreicht wird. Wir vermuten, dass eine solche Wirkung in früheren Studien aufgrund der relativ kurzen MMI-Vorbehandlungsdauer nicht festgestellt wurde (16, 17). Nichtsdestotrotz unterscheiden sich die Wirkungen von MMI in unserer Serie qualitativ nicht von denen von PTU, obwohl letzteres möglicherweise eine etwas stärkere Wirkung hat.

Fünf Patienten hatten eine vorübergehende Hypothyreose, gefolgt von einer wiederkehrenden Hyperthyreose. In früheren Studien wurde über ähnliche Ergebnisse bei 1-6 % der mit radioaktivem Jod behandelten Patienten berichtet, wobei jedoch kaum Angaben zu den Patientenmerkmalen gemacht wurden (26-28). Unsere Studie deutet darauf hin, dass die Patienten, bei denen ein solches Risiko besteht, denen ähneln, bei denen die Behandlung fehlgeschlagen ist, ohne dass sie jemals eine Hypothyreose entwickelt haben. Sie sind jünger, haben größere Kröpfe und haben vor der 131I-Therapie PTU eingenommen. Wie aufgrund unseres Dosierungsprotokolls zu erwarten, war die durchschnittliche Dosis von 131I pro g Gewebe nach 24 Stunden in dieser Gruppe deutlich niedriger. Obwohl dieser Wert mit den von einigen Forschern empfohlenen Dosen vergleichbar ist (29), trägt die niedrige Dosis von 131I pro g Gewebe wahrscheinlich zu einer unwirksamen Behandlung bei. Die wahrscheinliche Pathophysiologie dieses Ereignisses ist eine vorübergehende Strahlen-Thyreoiditis, die von einer Schilddrüse überlagert wird, die durch die PTU-Therapie an Schilddrüsenhormonen verarmt ist. Bei Patienten mit erhöhtem TSH sollte nicht davon ausgegangen werden, dass sie dauerhaft hypothyreotisch sind, bevor nicht mindestens 4 Monate ohne Wiederauftreten vergangen sind, obwohl sie während dieses Zeitraums Ersatz-Levothyroxin erhalten sollten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine hochdosierte 131I-Therapie auf der Grundlage einer 24-Stunden-Radiojodaufnahme eine wirksame Behandlung für Patienten mit Basedowscher Hyperthyreose darstellt. Dieser Ansatz ist sicher, einfach und erspart den Patienten, die mit niedrigeren Dosen behandelt werden, eine kontinuierliche Langzeitüberwachung auf spätere Hypothyreose. Wir sind jedoch der Ansicht, dass bei ausgewählten Patienten eine höhere 131I-Dosis gerechtfertigt ist, und zielen nun darauf ab, bei Patienten mit Merkmalen, die auf eine schwerere Hyperthyreose hindeuten (Drüsengröße mehr als das Vierfache des Normalwerts, Alter weniger als 20 Jahre oder 24-Stunden-Uptake-Werte von 70 % oder höher), 11 mCi (402 MBq) 131I nach 24 Stunden in die Schilddrüse zu verabreichen, insbesondere wenn diese Patienten zuvor mehr als vier Monate lang mit ATD behandelt wurden. Trotz dieser Modifikationen scheint eine Misserfolgsrate von 5-10% bei einer einzigen Behandlung unvermeidlich zu sein, und die Patienten und ihre Ärzte sollten entsprechend informiert werden.

Danksagung

Wir danken Dr. Robert Utiger für hilfreiche Kommentare und Unterstützung bei der Durchsicht dieses Manuskripts.

Diese Arbeit wurde durch die NIH Training Grants DK-07529 und HL-07609, ein Forschungsstipendium der Endocrine Fellows Foundation und ein Thyroid Center of Excellence Stipendium von Knoll Pharmaceuticals unterstützt.

Abkürzungen:

• ATD,

  Antithyreotika;

• FTI,

  Free T4 Index;

• MMI,

  Methimazol;

• PTU,

  propylthiouracil.