Einführung
Die nasale Vestibularisstenose ist nicht nur ein ästhetisches, sondern auch ein funktionelles Problem für den Patienten.1 Sie wird durch eine Unterbrechung der vestibulären Nasenschleimhaut mit sekundärer Proliferation von Granulations- und Fasergewebe verursacht.1,2 Für die Entwicklung einer nasalen Vestibularisstenose gibt es verschiedene Ursachen, darunter Traumata, Infektionen und iatrogene Verletzungen der vestibulären Haut. Obwohl eine Reihe von Techniken zur Behebung von Vestibularisstenosen beschrieben wurden,2-4 kann die Korrektur aufgrund der Tendenz zur Wundkontraktur und zum Wiederauftreten schwierig sein. Wir beschreiben hier eine seltene klinische Präsentation einer nasalen Vestibularisstenose nach einer kieferchirurgischen Operation, die erfolgreich mit einer endoskopischen Lyse der Synechien, der Entfernung der vestibulären Vernarbung und einem nasalen Stent behandelt wurde. Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des Pusan National University Hospital genehmigt.
Fallbericht
Ein 18-jähriger Mann stellte sich mit Epistaxis und multiplen Risswunden im Gesicht vor, nachdem er im betrunkenen Zustand auf eine scharfe Treppenkante gefallen war. Die Computertomographie (CT) des Gesichts zeigte multiple Frakturen am rechten infraorbitalen Rand, am rechten Orbitalboden und an beiden Nasenknochen mit Nasenscheidewand. Der Patient wurde in der Abteilung für plastische Chirurgie einer offenen Reposition und internen Fixierung der Fraktur des Infraorbitalrandes durch einen subziliären Schnitt, einer Korrektur der rechten Blowout-Fraktur, einer geschlossenen Reposition der Nasenbeinfraktur und einem primären Verschluss der Risswunde im Gesicht unterzogen.
Drei Monate später wurde er wegen einer allmählich fortschreitenden, beidseitigen Nasenobstruktion in die Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich Verwachsungen im Nasenvorhof, die etwa 70 % bzw. 90 % der rechten und linken Nasenhöhle verdeckten und eine kosmetische Deformität durch den Kollaps des linken Nasenflügelknorpels verursachten (Abb. 1). Die präoperative CT-Untersuchung bestätigte die Diagnose einer Nasenvorhofstenose und einer Abweichung der Nasenscheidewand zur linken Seite (Abb. 2). Der Patient wurde zur chirurgischen Korrektur in Vollnarkose aufgenommen. Nach der Lyse der vestibulären Verwachsungen mit einem Messer und einem Microdebrider kehrte die Nasenscheidewand in ihre normale anatomische Position zurück. Eine endoskopische Untersuchung ergab zusätzliche Synechien zwischen dem vorderen Aspekt der unteren Nasenmuscheln und der Nasenscheidewand auf beiden Seiten. Die intranasalen Synechien wurden mit endoskopischer Unterstützung lysiert, und es wurde auch eine Septorhinoplastik durchgeführt. In beide Nasenhöhlen wurde eine Silikonfolie eingebracht, die als Stent die Apposition der beiden rauen Oberflächen verhinderte und mit einer 4-0-Seidennaht an der Nasenscheidewand befestigt wurde. Außerdem wurde ein zusätzlicher flügelförmiger Stent eingesetzt, um einen Tunnel zwischen der seitlichen Nasenwand und der Nasenscheidewand zu schaffen (Abb. 3). Drei Wochen später wurden der Nasenstent und das Silikontuch entfernt. Der Patient blieb während der sechsmonatigen Nachuntersuchung asymptomatisch, mit einem ausgezeichneten kosmetischen Ergebnis und ohne Wiederauftreten der Synechien (Abb. 4).
Präoperative Profile und endoskopische Befunde. Frontale (A) und basale (B) Ansichten zeigen lineare Narben im Nasenrücken und einen Kollaps des linken Nasenflügelknorpels. Die Nasenendoskopie zeigt eine Vestibularisstenose, die etwa 70 % (C) bzw. 90 % (D) des rechten und linken Nasenvorhofs verdeckt.
Präoperative Computertomogramme des Gesichts. Axiale (A, B) und koronale (C, D) Aufnahmen zeigen Weichteilsynechien in beiden Nasenvorhöfen, die eine Vestibularisstenose verursachen. Die Nasenscheidewand ist nach links verschoben.
Nasaler Stent. (A) Ein flügelförmiger Stent hat den inhärenten Federeffekt. (B) Die Platzierung des Stents übt einen sanften Druck auf die seitliche Nasenwand und das Septum aus, wodurch ein Tunnel dazwischen entsteht.
Postoperative Profile und endoskopische Befunde. Frontale (A) und basale (B) Ansichten zeigen ein ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis. Die Nasenendoskopie sechs Monate nach der Operation zeigt, dass das rechte (C) und linke (D) Nasenvorhofsystem durchgängig ist und keine Anzeichen einer Restenose vorliegen.
Diskussion
Die Nasenvorhofstenose ist eine seltene, aber schwächende Ursache für eine Nasenobstruktion.1 Sie kann alle Verengungsgrade aufweisen, von einer leichten Stenose bis hin zu einer vollständigen Atresie, und ein- oder beidseitig auftreten.5 Die Nasenvorhofstenose beginnt in der Regel in den oberen und seitlichen Bereichen des Nasenvorhofs, da die Nasenflügel im Vergleich zu den steiferen Septum- und unteren Seitenknorpeln keinen Halt haben. Obwohl das auslösende Ereignis bei der nasalen Vestibularisstenose eine Verletzung der Vestibularisauskleidung ist, trägt eine partielle oder zirkumferentielle Vernarbung innerhalb des Vestibulums zu zusätzlichen kontraktiven Kräften bei, die dazu neigen, die kephalen und lateralen Teile des Vestibulums zu obliterieren und den schlaffen Alarflügel zu verformen.2 Zusätzlich zum Gewebeverlust und der Narbenkontraktur trägt der konstante Unterdruck, der durch die inspiratorischen Kräfte auf das Nasenloch erzeugt wird, zur Tendenz der Kontraktion des verletzten Vestibulums bei.6 Unser Fall zeigt, dass iatrogene Verwachsungen nach rekonstruktiver Kieferchirurgie typischerweise das Nasenvorhofsgebiet und den vorderen Aspekt der unteren Nasenmuschel betreffen.
Die Diagnose einer Vestibularisstenose ist klinisch.1 Die Patienten klagen über eine ständige ein- oder beidseitige Nasenobstruktion. Die körperliche Untersuchung bestätigt einen Stenosebereich im Vestibulum. In einigen Fällen kann auch ein Kollaps der Nasenklappen festgestellt werden. Darüber hinaus können sich Adhäsionen über die gesamte Nasenhöhle ausbreiten. Daher sollte nach Aufhebung der Nasenvorhofstenose eine endoskopische Untersuchung der gesamten Nasenhöhle durchgeführt werden, um eine intranasale Synechie auszuschließen.4 Ein CT kann hilfreich sein, um die Dicke des atretischen Segments und andere damit verbundene Anomalien der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen zu beurteilen.1 In unserem Fall wurden eine Abweichung der Nasenscheidewand und zusätzliche Synechien zwischen dem vorderen Aspekt der unteren Nasenmuschel und der Nasenscheidewand auf beiden Seiten festgestellt.
Obwohl verschiedene Techniken für die Reparatur der Nasenvorhofstenose beschrieben wurden, kann die Behandlung dieser Deformität aufgrund der Tendenz zur Wundkontraktur und häufigen Rückfällen schwierig sein. Bisherige chirurgische Behandlungsmethoden konzentrierten sich auf die Lyse von Adhäsionen mit Hauttransplantation, Schleimhauttransplantation oder lokalem Lappen, um den entstandenen Gewebedefekt zu bedecken.2,3,5 Diese Techniken können jedoch aufgrund der geringen Größe des Nasenvorhofs und der begrenzten Verfügbarkeit von Spendergewebe für die Rotation schwierig sein. Außerdem können zusätzliche intranasale Inzisionen zu weiterer Narbenbildung führen. Daher unterstützen neuere Studien die Behandlung durch endoskopische Lyse, Mitomycin-Applikation und Stenting mit verschiedenen Schläuchen.4,7 Nasale Stents können verwendet werden, um die raue Oberfläche auseinanderzuhalten, Kontraktionen zu verhindern und den Verschluss der Nasenluftwege durch Granulationen zu verhindern. Im vorliegenden Fall wurde die endoskopische Lyse der Verwachsungen mit postoperativem Stenting erfolgreich durchgeführt, und der Patient blieb nach mehr als sechs Monaten Nachuntersuchung asymptomatisch. Da ein flügelförmiger Stent einen inhärenten Federeffekt hat, wurde ein sanfter Druck auf die seitliche Nasenwand und die Nasenscheidewand ausgeübt, wodurch ein Tunnel dazwischen entstand. Darüber hinaus ist die Platzierung des Stents technisch einfacher, und er stützt die äußeren und inneren Nasenklappen.
Schlussfolgerung
Obwohl die iatrogene vestibuläre Nasenstenose eine seltene Komplikation nach einer rekonstruktiven Kiefer- und Gesichtschirurgie ist, müssen HNO-Ärzte sehr sorgfältig darauf achten, diese potenzielle Komplikation zu vermeiden, da sie ein sehr schwer zu behandelndes funktionelles Problem darstellt. Sie kann jedoch mit endoskopischer Lyse von Synechien und nasalem Stenting erfolgreich korrigiert werden.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.