Ist die primäre Angioplastie im Vereinigten Königreich kosteneffektiv? Ergebnisse einer umfassenden Entscheidungsanalyse | Heart

METHODEN

Überblick

Ein probabilistisches Entscheidungsanalysemodell wurde erstellt. Eine systematische Übersichtsarbeit wurde durchgeführt, um die umfassendste Metaanalyse in diesem Bereich zu aktualisieren,10 und Bayes’sche statistische Methoden wurden verwendet, um die Wirksamkeitsnachweise aus 22 randomisierten Kontrollstudien zusammenzufassen.11 Das Modell wurde als umfassende Entscheidungsanalyse entwickelt,12 13 wobei die einzelnen Komponenten der Entscheidungsmodellierung gleichzeitig behandelt und mit Hilfe einer Markov-Chain-Monte-Carlo-Simulation, die in der Spezialsoftware WinBUGS implementiert wurde, ausgewertet wurden.14

QALYs wurden als Maß für das gesundheitliche Ergebnis verwendet. Die Struktur des entscheidungsanalytischen Modells und die zugrundeliegenden Annahmen wurden in Gesprächen mit einer Gruppe von klinischen Beratern, allesamt erfahrene Kardiologen aus dem Vereinigten Königreich, entwickelt. Das Modell betrachtete die Kosten aus der Perspektive des NHS unter Verwendung von Preisen aus dem Jahr 2003-4, wobei Kosten und Nutzen mit 3,5 % pro Jahr abgezinst wurden.15 Einzelheiten der aktualisierten systematischen Übersicht und der Evidenzsynthese werden in einem Begleitpapier zu dieser Studie vorgestellt.11 Vollständige technische Details zu allen Methoden sind in einem technischen Bericht zu finden (verfügbar unter http://heart.bmj.com/supplemental).

Modellstruktur

Das Entscheidungsmodell umfasste zwei Hauptelemente: einen Entscheidungsbaum, der die kurzfristigen Ereignisse und Kosten im Zusammenhang mit der Behandlung von AMI mittels Thrombolyse oder primärer Angioplastie bis zu sechs Monate nach einer ersten AMI-Episode erfasste, und ein langfristiges Markov-Modell,16 das die Analyse unter Verwendung eines jährlichen Zyklus auf einen lebenslangen Zeithorizont extrapolierte. Abbildung 1 zeigt eine schematische Darstellung der Modellstruktur. Weitere Informationen über das Modell und eine detaillierte schematische Darstellung sind im technischen Bericht enthalten.17

Ereignisraten mit Thrombolyse (als „Baseline“-Ereignisraten bezeichnet) wurden mit den gepoolten Odds Ratios (ORs) multipliziert, die aus der Evidenzsynthese geschätzt wurden, um den absoluten Effekt der primären Angioplastie zu quantifizieren. Die Möglichkeit, dass eine weitere Revaskularisation erforderlich wird, wurde ebenfalls modelliert. Das Kurzzeitmodell wurde verwendet, um für jede Behandlung die Kosten zu bestimmen, die in den ersten 6 Monaten nach der Behandlung anfallen. Darüber hinaus wurden die Anteile der Patienten ermittelt, die in die verschiedenen Gesundheitszustände des langfristigen Extrapolationsmodells eintraten: Tod, Überleben ohne weitere Ereignisse (Zustand der ischämischen Herzkrankheit (IHD)), wiederholter nicht tödlicher Myokardinfarkt (MI) und nicht tödlicher Schlaganfall. Die Langzeitextrapolation lieferte eine Schätzung der Lebenszeitkosten und QALYs unter der Voraussetzung, dass die ersten 6 Monate überlebt werden.

Modellinputs

Klinische Wirksamkeit

Tabelle 1 zeigt die klinischen Wirksamkeitsinputs, die für das Kosteneffizienzmodell verwendet wurden. Zur Ermittlung der klinischen Wirksamkeitsmaße für das Kurzzeitmodell wurde eine Bayes’sche Evidenzsynthese verwendet, die auf einem Durchschnitt aller Streptokinase- und fibrinspezifischen Studien beruht.11 Die Ergebnisse wurden als Funktion der zusätzlichen Zeitverzögerung geschätzt, die mit der primären Angioplastie im Vergleich zur Thrombolyse verbunden ist, definiert als die mittlere Differenz zwischen der Zeit bis zum Ballon bei der primären Angioplastie und der Zeit bis zur Nadel bei der Thrombolyse (Mittelwert (SE) 54,3 (2,2) Minuten).

Die Base-Case-Analyse ermittelt die Kosteneffektivität der primären Angioplastie unter der Annahme, dass der durchschnittliche Patient wie in den in die Meta-Analyse einbezogenen randomisierten Studien und in Zentren behandelt wird, die über die erforderliche Infrastruktur verfügen. Daher basiert die in der Basisfallanalyse verwendete angioplastiebedingte Zeitverzögerung auf dem in den Studien angegebenen Durchschnittswert (54,3 Minuten). Es wurde auch eine Reihe von Sensitivitätsanalysen durchgeführt, um die Auswirkungen von Variationen bei der Schätzung der Zeitverzögerung auf die Kostenwirksamkeitsergebnisse zu untersuchen. Separate Analysen wurden für Verzögerungen von 30, 60 und 90 Minuten durchgeführt. Tabelle 1 zeigt auch die gepoolten Odds Ratios, die bei diesen verschiedenen Zeitverzögerungen angewandt wurden.

Tabelle 2 fasst die wichtigsten Inputvariablen und Quellen zusammen, die im Kosten-Effektivitäts-Modell verwendet wurden. Die verschiedenen Komponenten werden im Folgenden beschrieben.

Ressourcennutzung und Kosten während des kurzfristigen Zeitraums (6 Monate)

Die berücksichtigten Ressourcen umfassen diejenigen, die mit den anfänglichen Interventionen verbunden sind (z. B., Kosten für die Beschaffung von Medikamenten, Kosten für das Verfahren und die damit verbundene Dauer des Krankenhausaufenthalts) und die in den folgenden 6 Monaten auftretenden Folgeereignisse, wie z. B. weitere Revaskularisationen und schwerwiegende klinische Ereignisse (entweder erneuter MI oder Schlaganfall). Für die Base-Case-Analyse verwendeten wir nationale Statistiken über die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts für Patienten mit AMI auf der Grundlage der Krankenhaus-Episoden-Statistik.18 In Ermangelung verlässlicher Daten zur Quantifizierung der potenziellen Auswirkungen der primären Angioplastie auf die Dauer des ersten Krankenhausaufenthalts wendeten wir einen konservativen Ansatz an, indem wir davon ausgingen, dass die primäre Angioplastie keine Auswirkungen auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts hat (d. h., wir nahmen eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 10 Tagen für jede Strategie an). Es wurde auch eine separate Sensitivitätsanalyse17 durchgeführt, bei der Schätzungen aus einer Stichprobe von 80 Patienten aus dem Hammersmith and Charing Cross Hospital verwendet wurden, um die Auswirkungen einer kürzeren Verweildauer mit primärer Angioplastie als mit Thrombolyse zu bewerten (Morgan K, persönliche Mitteilung, 2005).

Wir gingen auch von einer konservativen Annahme bezüglich des Ressourcenverbrauchs und der Kosten für alle Verbrauchsmaterialien und Zusatzmedikamente aus, die bei der primären Angioplastie verwendet werden. In der Basisfallanalyse wurde davon ausgegangen, dass alle Patienten, die eine primäre Angioplastie erhalten, während des ersten Eingriffs ein Angiogramm, zusätzliche Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (GPAs) und Stents erhalten, obwohl der Einsatz dieser zusätzlichen Behandlungen in der Realität wahrscheinlich von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich ist. In Anbetracht ihrer Verwendung in den Studien wurden die Stückkosten von Stents aus blankem Metall verwendet. Die Kosten für Arzneimittel wurden der British National Formulary19 entnommen, die auf den zugelassenen Dosierungen basiert. Andere Stückkosten wurden aus NHS-Referenzkosten20 und aus der veröffentlichten Literatur entnommen.21 22

Langfristige Ereignisraten und Kosten

Die langfristigen Auswirkungen von zwei kurzfristigen („prognostischen“) Ereignissen wurden modelliert: nicht tödliche Herzinfarkte und nicht tödliche Schlaganfälle. In Ermangelung langfristiger Studienergebnisse über die Prognose dieser Patienten nach primärer Angioplastie oder Thrombolyse wurden zur Berechnung der langfristigen Ereignisraten und der damit verbundenen Kosten Daten aus britischen Registern herangezogen. Bei dieser „Extrapolationsmodellierung“ wurde davon ausgegangen, dass sich die Behandlungseffekte von Thrombolyse und Angioplastie nach 6 Monaten nicht mehr unterscheiden. Das Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 wurde zur Schätzung des Ressourcenverbrauchs und der Übergangswahrscheinlichkeiten für das langfristige Modell verwendet. Das NHAR-Register wurde ausgewählt, weil umfangreiche Nachbeobachtungsdaten gesammelt wurden (5 Jahre Nachbeobachtung) und detaillierte Informationen sowohl über die Häufigkeit und den Zeitpunkt von wiederkehrenden Ereignissen als auch über die Ressourcennutzung lieferten. Die Übergangswahrscheinlichkeiten wurden anhand der NHAR-Daten mit Hilfe von Überlebensanalyseverfahren berechnet. Obwohl die nicht-kardiale Sterblichkeit in den NHAR-Daten erfasst wurde, basierte die Wahrscheinlichkeit der nicht-kardialen Sterblichkeit aufgrund der geringen Anzahl dieser Ereignisse auf den britischen Sterbetafeln.2

Qualitätsanpassung

Um QALYs zu schätzen, ist es notwendig, die Zeitspanne, die der durchschnittliche Patient innerhalb des Modells noch lebt, mit Hilfe eines geeigneten Nutzen- oder Präferenz-Scores qualitativ anzupassen. In Ermangelung von Nutzwertdaten aus den Studien und dem NHAR wurde nach externen Schätzungen von Nutzwertdaten gesucht, um den Gesundheitszustand der Patienten nach den verschiedenen Zuständen des Modells zu differenzieren. Es wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, um Schätzungen des Nutzens für die verschiedenen langfristigen Gesundheitszustände zu erhalten. Für Patienten mit einem Schlaganfall wurde ein einziger Nutzenscore verwendet, der nach der Wahrscheinlichkeit gewichtet wurde, dass dieses Ereignis zu einer Behinderung führt oder nicht.24

Analytische Methoden

Das Modell wurde probabilistisch durchgeführt, und die Unsicherheit in den einzelnen Messgrößen wurde anhand der in Tabelle 2 zusammengefassten Wahrscheinlichkeitsverteilungen vollständig beschrieben. Die Ergebnisse des Modells werden auf zwei Arten dargestellt. Erstens werden die mittleren Lebenszeitkosten und QALYs für beide Strategien angegeben und ihre Kosteneffektivität unter Verwendung von inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnissen (ICERs) dargestellt.28 Zweitens wird die Entscheidungsunsicherheit als die Wahrscheinlichkeit dargestellt, dass jede Intervention als die kosteneffektivere für eine bestimmte Kosteneffektivitätsschwelle angesehen wird.

Die folgenden Analysen werden durchgeführt. Erstens werden die Auswirkungen einer Reihe von alternativen Zeitverzögerungen (30, 60 und 90 Minuten) auf die Kostenwirksamkeitsergebnisse untersucht. Zweitens wird die Basisannahme, dass die Dauer des anfänglichen Krankenhausaufenthalts bei beiden Behandlungen gleich ist, gelockert und die Auswirkungen der unterschiedlichen Dauer des anfänglichen Krankenhausaufenthalts (5,8 Tage (SE 1,6) für die primäre Angioplastie; 12,1 (SE 2,9) für die Thrombolyse) bewertet (Morgan K, persönliche Mitteilung, 2005). Drittens werden die Auswirkungen höherer Kosten für die primäre Angioplastie aufgrund der Notwendigkeit von Investitionen in neue Infrastrukturen in Krankenhäusern ohne bestehende Einrichtungen untersucht.