Keratozystische odontogene Tumore: Predictive Factors of Recurrence by Ki-67 and AgNOR Labelling

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Int J Med Sci 2012; 9(4):262-268. doi:10.7150/ijms.4243

Forschungsarbeit

Firat Selvi1 , Merva Soluk Tekkesin2, Sirmahan Cakarer1, S. Cemil Isler1, Cengizhan Keskin1

1. Istanbul University, Dentistry Faculty, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Istanbul, Turkey.
2. Istanbul University, Institute of Oncology, Department of Tumor Pathology & Cytology, Istanbul, Turkey.

Zweck: Ziel der vorliegenden Studie war es, die mögliche Rolle von Ki-67 und argyrophilen nuklear organisierenden Regionen (AgNOR) zwischen rezidivierenden und nicht rezidivierenden keratozystischen odontogenen Tumoren (KCOTs) zu untersuchen. Ein weiteres Ziel war es, die Korrelation zwischen diesen beiden Markern zu vergleichen.

Materialien und Methoden: 22 KCOTs wurden retrospektiv ausgewertet. Die tatsächliche proliferative Aktivität der KCOTs wurde anhand des Ki-67-Markierungsindex und der Anzahl der argyrophilen nukleolär organisierenden Regionen (AgNOR) pro Zellkern gemessen. Ergebnisse: Ein Rezidiv trat bei 3 Patienten (13,6 %) während des Nachbeobachtungszeitraums auf (mittlerer Nachbeobachtungszeitraum: 37,8 Monate). Die Ki-67- und AgNOR-Zahlen waren bei den rezidivierenden Läsionen im Vergleich zu den nicht rezidivierenden Läsionen signifikant höher. (p=0,045; p=0,049) Die Korrelation zwischen Ki-67- und AgNOR-Zahlen war positiv (r=0,853 p=0,0001).

Schlussfolgerung: Im Rahmen der vorliegenden Studie wird vermutet, dass Ki-67 und AgNOR als prognostische Marker für die Rezidive von KCOTs hilfreich sein könnten. Diese Marker untermauern die Bedeutung der neuen Klassifizierung der Läsion als odontogener Tumor. Die Enukleation mit Kürettage oder die Dekompression nach Enukleation mit Kürettage ist trotz der relativ hohen Rezidivrate ein einfaches und geeignetes chirurgisches Modell für die Behandlung von KCOT. Andererseits kann die konservative Behandlung nur dann gewählt werden, wenn keine Koronoidinvasion, keine unterbrochene Kortikallyse und keine Gewebsinvasion vorliegt.

Schlüsselwörter: Keratozystische odontogene Tumoren, Ki-67, AgNOR

Einführung

Der keratozystische odontogene Tumor (KCOT) ist nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein gutartiges, intraossäres Neoplasma dentalen Ursprungs mit einer charakteristischen Auskleidung aus parakeratinisiertem, geschichtetem Plattenepithel (1). Die erhöhte Aktivität des Epithels, die in früheren Studien bestätigt wurde, in denen KCOTs mit anderen odontogenen Zysten verglichen wurden, könnte die hohen Rezidivraten von KCOTs erklären. Einige werden mit dem Syndrom des nevoiden Basalzellkarzinoms in Verbindung gebracht (2).

In immunhistochemischen Studien wurden KCOTs mit verschiedenen Markern für Proliferation und Apoptose untersucht. Die Proliferationsaktivität der Epithelauskleidung von KCOTs war Gegenstand verschiedener Untersuchungen unter Verwendung verschiedener Proliferationsmarker wie Ki-67 (2). Ki-67 ist das prototypische zellzyklusbezogene Kernprotein, das von proliferierenden Zellen in allen Phasen des aktiven Zellzyklus exprimiert wird. Nach der Mitose wird es rasch abgebaut, wobei die Halbwertszeit des nachweisbaren Antigens eine Stunde oder weniger beträgt (3). Der immunhistochemische Nachweis von Ki-67 wurde zur Beurteilung des Proliferationspotenzials gesunder Zellen sowie von präneoplastischen und neoplastischen Läsionen verwendet (4).

Nukleolare Organizerregionen (NORs) sind DNA-Schleifen, die in ribosomale RNA umgeschrieben werden. Das NOR-verwandte Protein wird im Zellkern durch eine Silberfärbetechnik unter dem Lichtmikroskop sichtbar und wurde als argyrophiles Protein von NOR (Ag-NOR) bezeichnet (5). Es wurden verschiedene Methoden vorgeschlagen, um die Proliferationsrate in Tumoren zu bestimmen. Die Silberfärbung von AgNORs gilt als der beste und kostengünstigste Marker zur Beurteilung des Proliferationsverhaltens einer Läsion. Die Schnelligkeit des Zellumsatzes wird durch die Geschwindigkeit des Zellzyklus bewertet, um die Wachstumsrate der Läsion zu beurteilen, die sich leicht durch die Anzahl der AgNOR pro Zellkern ermitteln lässt. Die Menge an AgNOR ist ein Parameter der Zellkinetik und kann für prognostische Zwecke verwendet werden. Es hat sich gezeigt, dass die AgNOR-Zahlen bei verschiedenen malignen Erkrankungen einen prädiktiven Index darstellen (6,7).

Das Interesse der Pathologen an AgNOR-Proteinen hat Ende der 80er Jahre stark zugenommen, nachdem beobachtet wurde, dass bösartige Zellen häufig eine größere Menge an AgNOR-Proteinen aufweisen als die entsprechenden gutartigen oder normalen Zellen. Die AgNOR-Methode ist unter Pathologen in verschiedenen Bereichen der Tumorpathologie weit verbreitet (8).

Das Ziel der vorliegenden Studie war es, das klinische Verhalten von KCOTs in Bezug auf das Wiederauftreten zu untersuchen, indem Ki-67 und AgNOR-Färbung ausgewertet wurden. Ein weiteres Ziel war es, die Korrelation zwischen diesen beiden Markern zu untersuchen und ihre mögliche prognostische Rolle bei diesen Läsionen aufzuzeigen.

Material und Methoden

In der vorliegenden Studie wurden KCOTs, die von zwei Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen von Januar 2004 bis August 2010 behandelt wurden, retrospektiv untersucht. Für jeden Patienten wurden klinische und histologische Informationen erfasst. Das Einschlusskriterium für die Studie war die histopathologische Diagnose „KCOT“. Die Fälle, die zuvor in einer anderen Einrichtung behandelt worden waren, wurden ausgeschlossen. Die Fälle, bei denen die Nachbeobachtungszeit kürzer als 1 Jahr war und die mit einem nevoiden Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS) assoziiert waren, wurden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen. Die histopathologische Diagnose basierte auf den in den WHO-Leitlinien (1) beschriebenen Kriterien der Parakeratinisierung des Schleimhautepithels.

Nach diesen Kriterien wurden insgesamt 22 histopathologisch diagnostizierte KCOTs für die Studie ausgewählt. Vor der Operation wurden routinemäßig Panoramaröntgenaufnahmen angefertigt. Je nach den klinischen Merkmalen (Größe, anatomische Lage) des Tumors wurden auch CT-Scans verwendet. Die Daten umfassten das Alter bei der Diagnose, das Geschlecht der Patienten, die Lage der Läsion, die klinische Manifestation (Schmerzen, Schwellung, Infektion), die Behandlungsmodalität und das Wiederauftreten (Tabelle 1).

Alle Probanden wurden in regelmäßigen Abständen klinisch und röntgenologisch untersucht. Panoramaröntgenaufnahmen wurden mit 6 und 12 Jahren im ersten postoperativen Jahr und danach einmal pro Jahr angefertigt. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 37,8 Monate.

Immunhistochemische Färbung

Für die Immunhistochemie wurden die Parafinblöcke seriell in etwa 5 μm dicke Schnitte auf geladenen Objektträgern geschnitten. Zunächst wurden die Schnitte penetriert und über Nacht im Autoklaven (56 0C) getrocknet. Sie wurden 30 Minuten lang mit Xylol entparaffiniert, 15 Minuten lang mit 99 %igem Alkohol und anschließend mit 96 %igem Alkohol und destilliertem Wasser gewaschen. In dieser Studie wurde das Histostain-Plus Bulk Kit (Zymed 2nd Generation, LAB-SA Detection System, 85-9043) verwendet. Zum Antigen-Retrieval wurden die Schnitte viermal für 5 Minuten in Citratpuffer (Ph 6,0) mikrowellenbehandelt. Die endogene Peroxidaseaktivität wurde durch Inkubation der Schnitte mit 3 % H2O2 blockiert. Die Schnitte wurden mit destilliertem Wasser gewaschen und 5 Minuten lang in PBS gewartet. Um unspezifische Reaktionen zu verhindern, wurden die Schnitte mit Blocklösung inkubiert. Als primärer Antikörper wurde Ki-67 mit einem Verdünnungsverhältnis von 1:50 (Zymed Laboratories, Maus, monoklonal, Klon 7B11) verwendet. Die Objektträger wurden 120 Minuten lang mit Ki-67 inkubiert. Der sekundäre Antikörper wurde 25 Minuten lang umgesetzt. Zur Visualisierung der Reaktion wurde das Chromogen AEC (Zymed Laboratories, 00-2007, Losnummer 319293A) verwendet. Abschließend wurden die Schnitte mit Mayerschem Hämatoxylin gegengefärbt, abgedeckt und unter dem Lichtmikroskop ausgewertet.

AgNOR-Färbung

Für die AgNOR-Färbung wurden die Paraffinblöcke in etwa 5 μm dicke Schnitte geschnitten. Die Schnitte wurden 30 Minuten lang mit Xylol entparaffiniert und 15 Minuten lang mit 99%igem Alkohol, dann mit 96%igem Alkohol und destilliertem Wasser gewaschen. Die Objektträger wurden in eine Zitronensäure/Ethanol-Lösung (1:3) getaucht. Die 50 %ige Silbernitratlösung wurde mit 2 g/dl Gelatinelösung in 1 g/dl Ameisensäure im Verhältnis 1:2 gemischt, und die Schnitte wurden 30 Minuten lang in einem dunklen Raum inkubiert. Nach dem Abwaschen des destillierten Wassers wurden die Schnitte mit Ethanol dehydriert, mit Xylol gereinigt, mit Deckgläsern versehen und unter dem Lichtmikroskop untersucht.

Auswertungsmethoden

Ki-67 immungefärbte Objektträger wurden bei 400-facher Vergrößerung im Mikroskop Olympus BX60 untersucht. Im Epithel wurden die positiven und negativen Zellen in 5 zusammenhängenden und aufeinanderfolgenden mikroskopischen High-Power-Feldern gezählt. Die Anzahl der positiven Zellen wurde durch die Gesamtzahl der in der gesamten Schicht gezählten Zellen geteilt. Das Ergebnis wurde mit 100 multipliziert, um den Prozentsatz der positiven Zellen zu ermitteln. Die mit AgNOR gefärbten Objektträger wurden bei 1000facher Vergrößerung mit Immersionsöl im Olympus BX60 Mikroskop untersucht. Die Anzahl der AgNORs im Zellkern wurde für jeden Fall in 250 Zellen gezählt. Schwarze Punkte/Aggregate innerhalb der Zellnukleoli wurden als ein Punkt gezählt. Die durchschnittliche Anzahl der AgNORs wurde durch die Gesamtzahl der Zellen geteilt.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit Hilfe der NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) durchgeführt. Der Chi-Quadrat-Test und der exakte Test von Fisher wurden zur Bewertung der qualitativen Parameter verwendet. Der Mann-Whitney-U-Test wurde zur Auswertung der deskriptiven Statistik (Median, Interquartilsbereich) (SD) und der Unterschiede zwischen den Gruppen verwendet. Wahrscheinlichkeiten von weniger als 0,05 wurden als signifikant akzeptiert.

Ergebnisse

Das Alter der Mitglieder der Wiederholungsgruppe war statistisch gesehen niedriger als das der Mitglieder der Nicht-Wiederholungsgruppe (p=0,035). Hinsichtlich der Nachbeobachtung wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Wiederholungsgruppe und der Nicht-Wiederholungsgruppe festgestellt. (p=0,472). Die Ki-67-Werte der Rezidivgruppe waren statistisch gesehen höher als die der Nicht-Rezidivgruppe. (p=0,045). Die AgNOR-Werte der Rezidivgruppe waren statistisch höher als die der Nicht-Rezidivgruppe (p=0,049) (Tabelle 2).

Die meisten Ki-67-Zellen wurden in den suprabasalen Schichten entdeckt (Abbildung 1). Die AgNOR-Punkte waren im Kern der subrabasalen Zellen höher als in den basalen Zellen in KCOT (Abbildung 2).

Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den rezidivierenden und nicht rezidivierenden Gruppen in Bezug auf das Geschlecht festgestellt (p=0,952).

Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Kİ-67 und AgNOR in Bezug auf die Altersspanne festgestellt.

Es wurde eine statistisch signifikante positive Korrelation zwischen Kİ-67 und AgNOR-Werten festgestellt. (r=0,853 p=0,0001). (Tabelle 3).

Diskussion

In unserer Studie wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der rezidivierenden und der nicht rezidivierenden Gruppe hinsichtlich des Geschlechts festgestellt; obwohl einige Autoren der Ansicht sind, dass das Geschlecht eine wichtige Rolle bei der Rezidivrate spielen könnte (9,10). Andere Autoren sind der Ansicht, dass das Geschlecht kein signifikanter Bestimmungsfaktor für das Wiederauftreten ist (11,12,13).

Das Alter der Mitglieder der Rezidivgruppe war statistisch gesehen niedriger als das der Mitglieder der Nichtrezidivgruppe (p=0,035). Diese Situation ähnelt den Ergebnissen von Forssell et al. und Gonzalez-Alva et al., die eine höhere Rezidivrate bei jungen Patienten festgestellt haben (14, 15). Dies könnte damit zusammenhängen, dass jüngere Patienten häufig konservativer behandelt werden, z. B. durch den Erhalt der assoziierten Zähne, wie es in unserer Studie der Fall war.

Es wurde über konservative und aggressive Ansätze bei der Behandlung von KCOT berichtet. Bei der Wahl der Behandlung müssen das Alter des Patienten, die Größe der Läsion, frühere Rezidive, die Beteiligung von Weichgewebe und histologische Merkmale berücksichtigt werden (16). Bei der konservativen Methode werden eine einfache Enukleation mit oder ohne Kürettage, Marsupialisation und Dekompression vorgeschlagen. Zu den aggressiven Methoden gehören die periphere Ostektomie, die chemische Kürettage mit Carnoy’scher Lösung und die radikale Resektion von Periost, Gewebe oder Knochen (17, 18). Die Behandlung von KCOTs ist nach wie vor umstritten. Ein kürzlich durchgeführter Cochrane-Review hat gezeigt, dass ein Bedarf an gut durchgeführten randomisierten, kontrollierten klinischen Studien über die Behandlung von KCOTs besteht (19).

Die Rezidivraten der gemeldeten KCOTs schwanken zwischen 0 % und 100 % (2, 18, 20, 21). Es wird angenommen, dass diese deutlichen Diskrepanzen mit der unterschiedlichen Länge der postoperativen Nachbeobachtungszeit, den angewandten Operationstechniken oder der Einbeziehung von Fällen mit nevoidem Basalzellkarzinomsyndrom (NBCCS) zusammenhängen. Die Tumoren unterscheiden sich auch in ihrer Aggressivität, was zu den unterschiedlichen Rezidivmustern beiträgt (18). Die Rezidivrate ist bei der einfachen Enukleation (ohne Kürettage) am höchsten und liegt zwischen 9% und 62,5% (22). Die Resektion bietet eine hohe Heilungsrate, führt aber zu einer erheblichen Morbidität wie dem Verlust der Kieferkontinuität oder einer Entstellung des Gesichts. Sie sollte daher nur bei aggressiven oder rezidivierenden Läsionen oder bei Patienten, die nach konservativen Behandlungen nicht engmaschig nachverfolgt werden können, durchgeführt werden (22). In unserer Studie wurden alle Fälle durch Enukleation mit Kürettage behandelt, wie von Boffano et al. berichtet (23). Nach der Enukleation wurde mit einer chirurgischen Fräse etwa 2 mm Kortikalis um den verbliebenen Knochen herum entfernt. Nur in 2 Fällen wurde vor der Enukleation mit Kürettage eine Dekompression durchgeführt. Die Rezidivrate betrug 13,6 %; dies deckt sich mit den Berichten, in denen die Enukleation und Kürettage als Behandlung von KCOT beschrieben wird, wie auch in unserer Studie (18, 23). Andererseits war die Rezidivrate in unserer Studie im Vergleich zu früheren Berichten, in denen die einfache Enukleation als Behandlung von KCOT gezeigt wurde (24, 25, 26, 27), eher niedrig.

Die Patienten werden in unserer Einrichtung weiterhin regelmäßig beobachtet. Andererseits wurde berichtet, dass KCOT auch noch 6 bis 25 Jahre nach der Enukleation wieder auftreten kann (25). Daher ist es nicht möglich, bei der mittleren Nachbeobachtungszeit (37,8 Monate) der vorliegenden Studie langfristige Rückschlüsse auf die Rezidivraten zu ziehen.

Es wurde berichtet, dass KCOTs, die im Bereich der Unterkiefermolaren lokalisiert waren, signifikant höhere Rezidivraten aufwiesen als solche an anderen Stellen. Es wird angenommen, dass die Schwierigkeit, alle Spuren der Epithelauskleidung zu entfernen, ein wichtiger Faktor für das Wiederauftreten ist (17). In unserer Studie wurde nur eine der Rezidivläsionen im Unterkiefer beobachtet (Nr. 7 in Tabelle 1). Die Läsion war mehr als 5 cm groß und befand sich im hinteren Teil des Unterkiefers, wo sie bis zum Kondylenfortsatz reichte. Nach 8 Monaten Dekompression wurde der Tumor mit Kürettage enukleiert. 11 Monate nach der Enukleation trat die Läsion erneut auf und wurde erneut mit demselben konservativen Ansatz behandelt. Das Rezidiv stand im Zusammenhang mit dem schwierigen chirurgischen Zugang, der Größe und auch dem biologisch aggressiven Verhalten der Läsion selbst, das durch den höchsten Ki67-Markierungsindex und die höchste Anzahl von AgNORs nachgewiesen wurde. Es war nicht möglich, den Tumor in einem Stück zu entfernen. Die beiden anderen rezidivierenden Läsionen befanden sich im Oberkiefer. Die Läsionen waren mehr als 4 cm groß und konnten in einem Stück entfernt werden. Die Größe der nicht rezidivierenden Tumore schwankt zwischen 1 und 5 cm. Das Wiederauftreten kann mit der konservativen Behandlung (Wurzelresektion) der zugehörigen Zähne erklärt werden. Die Extraktion von Zähnen wurde auf ein Minimum beschränkt. Die Patienten lehnten mehrere Zahnextraktionen ab und nahmen das Risiko eines Rezidivs in Kauf. Daher wird vermutet, dass einige Tumorreste, die mit den Zähnen assoziiert waren, das Rezidiv verursachen können, wie Pogrel (28) berichtet.

KCOTs entstehen aus odontogenen Epithelzellen und Resten der Dentallamina sowie aus Erweiterungen der Basalzellen des oralen Epithels. Die Epithelzellen in KCOTs scheinen ein anderes Proliferationspotenzial zu haben als die anderer odontogener Läsionen (4).

Ki-67-Antikörper sind nützlich bei der Bestimmung der Zellwachstumsfraktion in Neoplasmen. Es hat sich gezeigt, dass die Ki-67-Expression im Epithel von KCOTs im Vergleich zu Entwicklungs- und Entzündungszysten höher ist, wobei die meisten Ki-67-Zellen in den suprabasalen Schichten nachgewiesen werden, wie in unserer Studie berichtet (2, 3, 29).

Eine begrenzte Anzahl von Studien wurde über die Bewertung von AgNORs in odontogenen Zysten und Tumoren veröffentlicht. In diesen Studien wurden widersprüchliche Ergebnisse beobachtet (6, 30,31,32,33,34). Coleman et al. untersuchten, ob AgNORs bei der Unterscheidung verschiedener odontogener Zysten vom unizystischen Ameloblastom von Nutzen sein können. Sie kamen zu dem Schluss, dass die AgNOR-Zahlen keine diagnostische Bedeutung haben und nicht zur Unterscheidung der verschiedenen odontogenen Zysten voneinander oder vom unizystischen Ameloblastom verwendet werden können (30). Allison und Spencer führten AgNOR-Zählungen bei apikalen parodontalen Zysten, dentigerösen Zysten, odontogenen Keratozysten, Ameloblastomen und Basalzellkarzinomen durch. Sie berichteten über signifikante Unterschiede zwischen KCOT und apikaler Parodontalzyste. In dieser Studie lagen die mittleren AgNOR-Werte für alle odontogenen Zysten zwischen 2,02 und 2,65, und für Ameloblastome bei 2,24. Aus den Ergebnissen schlussfolgerten sie, dass die Methode bei diesen Läsionen weder einen diagnostischen noch einen prognostischen Wert hat (34). In unserer Studie waren die AgNOR-Punkte in den Kernen der subrabasalen Zellen höher als in den basalen Zellen bei KCOT. Die Mittelwerte der AgNORs lagen über den in der Literatur berichteten Zählbereichen (6, 32, 34).

Die Unterschiede in der Literatur können mit den Unterschieden in der Färbemethode und dem Zählprotokoll für AgNOR sowie mit den Unterschieden in der einfachen Größe zusammenhängen. Daher stimmen wir mit Gadbail et al. und Eslami et al. überein, die ein Standardprotokoll für die AgNOR-Färbung und das Zählprotokoll empfohlen haben (6, 32).

Es gibt mehrere Störfaktoren für die Analyse der Beziehung zwischen dem Wiederauftreten von KCOT und klinisch-pathologischen und immunhistochemischen Variablen. Es besteht kein Zweifel daran, dass das chirurgische Management der einflussreichste Faktor für Rezidive nach chirurgischen Eingriffen ist. Es wurde jedoch nicht für eine Gruppe untersucht, die sich einem einzigen chirurgischen Eingriff für KCOT unterzogen hat, um den Einfluss von Störfaktoren zu reduzieren. Darüber hinaus ist wenig über den Zusammenhang zwischen der Expression von Zellproliferationsmarkern und dem Rezidiv bei KCOT im Hinblick auf das Rezidivrisiko bei zeitabhängigen Variablen bekannt (18). Die Ergebnisse unserer Studie zeigten eine höhere Expression von Ki-67 und AgNOR bei rezidivierenden Läsionen im Vergleich zu nicht rezidivierenden Läsionen. Andererseits berichteten Li et al., dass kein signifikanter Unterschied zwischen einfachen (nicht rezidivierenden) und rezidivierenden Läsionen hinsichtlich der Expression von Ki-67 besteht (35).

Die Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass nur zwei Marker bewertet wurden. Ein wichtiger Punkt dieser Studie ist jedoch der Nachweis der positiven Korrelation zwischen Ki-67 und AgNORs in den suprabasalen Zellschichten von KCOTs. Diese signifikante positive Korrelation wurde auch von Gadbail et al. (6) berichtet.

Eine weitere Einschränkung ist die geringe Stichprobengröße bei den rezidivierenden Läsionen. In unserer Studie war das Rezidiv nur bei 3 von 22 Probanden vorhanden. In ähnlicher Weise berichteten Kuroyanagi et al. (18) über 4 rezidivierende Läsionen bei 32 Probanden, bei denen KCOT diagnostiziert wurde. Sie berichteten, dass der Ki-67-Wert in der Rezidivgruppe höher war und schlugen vor, dass dieser Marker als prognostischer Faktor empfohlen werden kann. Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von Kuroyanagi et al. (18) bezüglich der Expression von Ki-67 überein. Darüber hinaus empfehlen wir gemäß unseren Ergebnissen, dass AgNOR als prognostischer Marker bei KCOTS nützlich sein könnte.

Schlussfolgerung

Ki-67 und AgNOR könnten als prognostische Marker bei KCOTs nützlich sein. Für die Bewertung von AgNOR ist ein Standardprotokoll erforderlich. Die positive Korrelation dieser Marker unterstreicht den neoplastischen Charakter des KCOT. Die höhere Expression dieser Marker in rezidivierenden Läsionen ist wichtig, um zusätzliche chirurgische Eingriffe zur Verbesserung der Prognose in Betracht zu ziehen.

Danksagung

Die Autoren danken dem „ARK Biostatistical Office“ für die statistischen Analysen der vorliegenden Studie.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren haben erklärt, dass keine konkurrierenden Interessen bestehen.

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