Klassifizierung der Blutdruckwerte anhand des ambulanten Blutdrucks bei Hypertonie

Die ambulante Blutdruckmessung (ABPM) hat sich als Methode der ersten Wahl bei bestimmten Indikationen etabliert, z. B. bei der Weißkittel-Hypertonie, der Bewertung der antihypertensiven Behandlung und bei zirkadianen Blutdruckmustern.1,2 Kürzlich veröffentlichte Studien haben das Niveau des normalen ambulanten Blutdrucks genau definiert.3-5 Darüber hinaus wurde der prognostische Wert der ABPM in verschiedenen hochselektierten hypertensiven Populationen evaluiert.6-8 Es fehlen jedoch immer noch Daten, die ABPM und klinischen Blutdruck in einer mittelschweren bis schweren hypertensiven Population vergleichen. Während der klinische Blutdruck oberhalb des Normalwerts in Stufen eingeteilt wird, gibt es für die ABPM keine entsprechenden Klassifizierungen. Das Fehlen entsprechender Stufen zwischen klinischem und ambulantem Blutdruck schränkt die Verwendung von ABPM in der täglichen klinischen Praxis ein. In keiner Studie wurde der Bluthochdruck mittels ABPM entsprechend der empfohlenen Klassifizierung des klinischen Blutdrucks eingestuft. Wir haben daher eine Studie durchgeführt, um (1) Bluthochdruckstufen mittels ABPM zu definieren, die den klinischen Blutdruckstufen in einer hypertensiven Population entsprechen, und (2) zu evaluieren, ob diese Stufen eine ähnliche prognostische Bedeutung wie die klinischen Blutdruckstufen haben, indem tödliche und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse überwacht werden.

Methoden

Die Studie wurde an der Hypertonieeinheit der Abteilung für Notfallmedizin in Wien durchgeführt. Insgesamt wurden 736 Patienten zwischen Januar 1994 und Juni 2001 eingeschlossen. Alle Patienten wurden über das Studienprotokoll informiert und gaben vor der Aufnahme in die Studie ihr Einverständnis. Einschlusskriterien waren der Nachweis von Bluthochdruck, definiert als Blutdruck ≥140/90 mm Hg, der durch drei Messungen bei drei aufeinanderfolgenden Besuchen gemäß den Richtlinien der American Heart Association ermittelt wurde.9 Patienten mit sekundärem Bluthochdruck wurden ausgeschlossen. Das Vorliegen früherer kardiovaskulärer Ereignisse stellte keinen Ausschluss dar, wenn die Probanden ihre normalen körperlichen und beruflichen Aktivitäten beibehielten. Zu Beginn der Studie fand morgens eine ärztliche Untersuchung statt, die aus einer umfassenden Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und einer Bewertung der Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten bestand. Bei der Aufnahme in die Studie wurde eine vierundzwanzigstündige ABPM durchgeführt. Das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen während der Nachbeobachtungszeit wurde erfasst. Eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten war erforderlich, um in die Analyse einbezogen zu werden.

Klinische Blutdruckmessungen

Während des Arztbesuchs (8 bis 11 Uhr) wurde der Blutdruck in einer ruhigen Umgebung mit einem Quecksilber-Blutdruckmessgerät gemessen, wobei der Patient nach einer 5-minütigen Ruhepause eine sitzende Position einnahm, entsprechend den Empfehlungen der British Hypertension Society.10 Die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte (Korotkoff-Phase I bzw. Phase V) stellten bei jedem Besuch den Mittelwert von drei verschiedenen Messwerten dar, die in 5-minütigen Abständen gemessen wurden. Bei jedem Patienten wurden sphygmomanometrische Messungen von demselben Arzt vorgenommen.

Ambulatorische Blutdrucküberwachung

Die ambulante Blutdrucküberwachung wurde mit oszillometrischen Meditech ABPM-04-Geräten durchgeführt, die zuvor validiert und für den klinischen Gebrauch empfohlen worden waren.11,12 Die Überwachungsgeräte wurden am Ende des Arztbesuchs angelegt. Die Manschette wurde am nicht dominanten Arm angelegt, und es wurden drei Blutdruckmessungen gleichzeitig mit den sphygmomanometrischen Messungen vorgenommen, um sicherzustellen, dass der Durchschnitt der beiden Messreihen nicht um >5 mm Hg abweicht. Das Gerät war so eingestellt, dass der Blutdruck tagsüber (6 bis 22 Uhr) in 15-Minuten-Intervallen und nachts (22 bis 6 Uhr) in 30-Minuten-Intervallen gemessen wurde. Der Patient wurde mit der Anweisung nach Hause geschickt, den Arm zum Zeitpunkt der Messungen unbeweglich zu halten, ein Tagebuch über die täglichen Aktivitäten und die Qualität der Nachtruhe zu führen und 24 Stunden später wieder ins Krankenhaus zu kommen. Die Überwachung erfolgte immer an einem Werktag und bei behandelten Patienten während der normalen Einnahme der üblichen blutdrucksenkenden Behandlung. Die Patienten hatten keinen Zugang zu den ambulanten Blutdruckwerten. Jedes der 6 für die Studie zur Verfügung stehenden ambulanten Blutdruckgeräte wurde monatlich wie zuvor beschrieben überprüft.3,4

Datenanalyse

Bei jedem Teilnehmer wurden die mit dem Blutdruckmessgerät ermittelten Blutdruckwerte (vor und nach der 24-Stunden-ABPM) gemittelt, um einen einzigen systolischen und diastolischen Klinikblutdruckwert zu berechnen. Die ambulanten Blutdruckdaten wurden nach folgenden Kriterien auf Artefakte untersucht.

Die während der ambulanten Periode aufgezeichneten Messwerte wurden auf einem PC gespeichert und anhand zuvor beschriebener Kriterien auf künstliche Werte untersucht.13 Ein 24-Stunden-Datensatz wurde für die Analyse abgelehnt, wenn mehr als ein Drittel der potenziellen Tages- und Nachtmessungen fehlten (Minimum tagsüber, 18; Minimum nachts, 8).14 Mit den berücksichtigten Bearbeitungskriterien13 wurden <1,0 % der Messwerte entfernt, ohne dass dies Auswirkungen auf die Ergebnisse hatte. Die ambulanten Blutdruckwerte werden als 24-Stunden-Durchschnittswerte des systolischen und diastolischen Drucks angegeben. Jeder Patient wurde dann nach den ambulanten Blutdruckwerten klassifiziert (Normalstadium <132/81 mm Hg; Stadium I <140/88 mm Hg; Stadium II <148/94 mm Hg; und Stadium III >148/94 mm Hg). Wenn der systolische und der diastolische Druck in verschiedene Kategorien fallen, wurde die höhere Kategorie gewählt, um den Blutdruckstatus der Person zu klassifizieren.

Nachuntersuchung der Patienten

Nach der ersten Bewertung wurde in regelmäßigen Abständen eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Während der Nachbeobachtung wurde die Häufigkeit neuer kardiovaskulärer Ereignisse, tödlich und nicht tödlich, zwischen den Blutdruckgruppen verglichen. Patienten, die an einer nicht kardiovaskulären Ursache starben, galten bis zu ihrem Tod als ereignisfrei. Bei Patienten mit mehreren nicht tödlichen Ereignissen wurde nur das erste Ereignis in die Analyse einbezogen. Zu den kardiovaskulären Ereignissen gehörten Myokardinfarkt, Angina pectoris, koronare Revaskularisation, Arrhythmie (z. B. Vorhofflimmern), Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, periphere Arterienerkrankung, akutes linksventrikuläres Versagen, hypertensive Krise, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte, und Wiederauftreten eines Aortenaneurysmas.

Statistische Analyse

Die Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung oder 95 % CI oder Anzahl und Prozentsatz dargestellt. Für die Berechnungen wurden die 24-Stunden-Mittelwerte der ABPM-Messungen und der Mittelwert von 6 Klinik-Blutdruckmessungen vor oder nach der 24-Stunden-ABPM bei jedem Patienten verwendet. Die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte wurden getrennt analysiert. Zur Bewertung des Zusammenhangs zwischen ABPM und klinischen Blutdruckwerten wurde die lineare Korrelation nach Pearson verwendet. Die lineare Regressionsanalyse wurde verwendet, um den Zusammenhang zwischen dem klinischen Blutdruck und dem ABPM sowie den Unterschied zwischen den beiden Methoden zu quantifizieren. Um den Einfluss der absoluten Blutdruckhöhe auf die Differenz zwischen ambulantem und klinischem Blutdruck zu beurteilen, wurde die Differenz zwischen ambulantem und klinischem Blutdruck gegen den klinischen Blutdruck aufgetragen. Entsprechend dem visuellen Aspekt der Datenverteilung berechneten wir lineare Regressionen dieses Zusammenhangs. Anhand der Regressionsgleichungen wurden die Cutoff-Werte der ABPM berechnet, die den klinischen Blutdruckwerten gemäß den JNC-VI- und WHO-Leitlinien entsprechen.1,2 Wir berechneten die mittlere Differenz (d. h. die Verzerrung) zwischen ABPM- und klinischen Blutdruckmessungen. Die Grenzen der Übereinstimmung wurden als 1,96×SD der mittleren Abweichung berechnet. Für den statistischen Vergleich von ABPM- und Klinik-Blutdruckwerten wurde der gepaarte t-Test verwendet. Zusätzlich wurde der χ2-Test auf Trend verwendet, um den linearen Zusammenhang zwischen den ambulanten Blutdruckstufen und dem Anteil der kardiovaskulären Ereignisse zu bewerten. Zur Bewertung der Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse für die verschiedenen ambulanten Blutdruckgruppen wurden Kaplan-Meier-Schätzungen verwendet. Die Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse wurden mit Hilfe des Log-Rank-Tests berechnet. Die Datenverarbeitung erfolgte mit Microsoft Excel 97 für Windows und SPSS 7.5 für Windows. Ein zweiseitiger Wahrscheinlichkeitswert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Allgemeine Daten

Gesamt konnten 736 (362 männliche) Patienten in die Studie aufgenommen werden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 55±14 Jahre. Zunächst wurden 557 (75%; 270 männlich) der eingeschlossenen Patienten behandelt. Die Behandlung bestand aus allgemein erhältlichen Medikamenten, darunter β-adrenerge Blocker, Kalziumkanalantagonisten, ACE-Hemmer, α-adrenerge Blocker und Thiaziddiuretika allein oder in Kombination. Die durchschnittliche Dauer der Hypertonie betrug 6,4±8,4 Jahre. Die Laborwerte der Nierenfunktion und der Serumelektrolyte lagen bei allen Patienten im Normalbereich (Serumkreatinin, 1,01±0,21 mg/100 mL; Blutharnstoff-Stickstoff, 15,6±4,9 U/L; Serumnatrium, 140,5±5,8; Serumkalium, 4,2±1,6). Während der Nachbeobachtung wurde bei 442 (60 %) Patienten die Behandlung geändert. Tabelle 1 zeigt die durchschnittliche Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks in jeder Gruppe während des ersten Jahres der Nachbeobachtung.

Klinische und ambulante durchschnittliche Blutdruckwerte

Insgesamt 528 Patienten (72%) hatten systolische Klinikblutdruckwerte ≥140 mm Hg, und 308 Patienten (42 %) hatten diastolische Klinik-Blutdruckwerte ≥90 mm Hg. Die mittleren systolischen und diastolischen Blutdruckwerte waren vor und nach der 24-Stunden-ABPM ähnlich (148±14 versus 149±16 mm Hg; 87±9 versus 86±8 mm Hg). Die mittleren ambulanten Blutdruckwerte betrugen 135±13 mm Hg und 79±10 mm Hg für den systolischen bzw. diastolischen Blutdruck.

Der ambulante 24-Stunden-Blutdruck und der Klinikblutdruck waren mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,46 bzw. 0,61 für den systolischen bzw. diastolischen Blutdruck verbunden (P<0,0001 für beide; Abbildungen 1A und 1B). Die linearen Regressionskoeffizienten betrugen 0,405 und 0,307 und die Schnittpunkte 75,2 und 25,4 für den systolischen bzw. diastolischen Blutdruck.

Die mittlere Abweichung zwischen ABPM und Klinikblutdruck betrug -13,3 mm Hg (95% CI, -14.3 bis -12,2; 1,96×SD Grenzen der Übereinstimmung, 15,7 bis -42,3) und -7,3 mm Hg (95% CI, -7,9 bis -6,6; 1,96×SD Grenzen der Übereinstimmung, 9,8 bis -24,3) für den systolischen und diastolischen Blutdruck (P>0,0001 für beide). Der 95 %-KI am Schnittpunkt der Regressionslinie (ambulanter Blutdruck, 132/82 mm Hg; klinischer Blutdruck, 140/90 mm Hg) betrug 116 bis 148 mm Hg für den systolischen Blutdruck und 70 bis 94 mm Hg für den diastolischen Blutdruck.

Wir fanden eine lineare Beziehung zwischen dem klinischen Blutdruck und dem Unterschied zwischen den Methoden für den systolischen und diastolischen Blutdruck (Abbildungen 2A und 2B). Anhand der oben genannten Regressionsgleichungen berechneten wir die Grenzwerte für den ambulanten Blutdruck, die den kürzlich empfohlenen Leitlinien für den klinischen Blutdruck entsprechen und in Tabelle 2 aufgeführt sind. Nach diesen Berechnungen ist Bluthochdruck der Stufe 1 definiert als systolischer Blutdruck von 132 bis 140 mm Hg und diastolischer Blutdruck von 82 bis 87 mm Hg und Bluthochdruck der Stufe 2 als 140/88 bis 148/94 mm Hg.

Häufigkeit Verteilung des Alters und der durchschnittlichen Blutdruckwerte in verschiedenen Altersgruppen

Die Verteilung des Alters in den verschiedenen Blutdruckgruppen ist in Abbildung 3 dargestellt. Es werden keine signifikanten Unterschiede in der Altersverteilung festgestellt. Bei Patienten <65 Jahren lag die obere Normalgrenze des ambulanten Blutdrucks bei 132 mm Hg und 82 mm Hg für den systolischen bzw. diastolischen Blutdruck. Die Grenzwerte bei Patienten >65 Jahren lagen bei 132 mm Hg für den systolischen und 81 mm Hg für den diastolischen ambulanten Blutdruck.

Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse

Die mittlere Beobachtungszeit betrug 52 Monate und reichte von 6 bis 96 Monaten (Median, 48 Monate). Insgesamt traten bei 82 (11,1 %) Patienten nicht-tödliche klinische kardiovaskuläre Ereignisse auf, und 9 (1,2 %) Patienten starben an kardiovaskulären Ursachen. Der Tod wurde bei 4 Patienten durch einen akuten Myokardinfarkt, bei 3 Patienten durch einen Hirninfarkt und bei 2 Patienten durch eine Hirnblutung verursacht. Bei 26 Patienten waren die Ursachen für nicht tödliche klinische kardiovaskuläre Ereignisse koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Angina pectoris und Vorhofflimmern, bei 15 Patienten zerebrovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke und bei 11 Patienten eine periphere Arterienerkrankung; bei 28 Patienten ein akutes linksventrikuläres Versagen und eine hypertensive Krise, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte, und bei 2 Patienten ein Wiederauftreten eines Aortenaneurysmas.

Ambulante Blutdruckstadien und kardiovaskuläre Ereignisse

Nach den ABPM-Werten wurden 260 (35%) Patienten in das Stadium normal (<132/81 mm Hg) eingeteilt, 216 (29 %) Patienten wurden dem Stadium I (<140/88 mm Hg), 131 (18 %) Patienten dem Stadium II (<148/94 mm Hg) und 129 (18 %) Patienten dem Stadium III (>148/94 mm Hg) zugeordnet. Die Verteilung der nicht tödlichen und tödlichen klinischen kardiovaskulären Ereignisse ist in Tabelle 3 dargestellt. Wir fanden einen linearen Zusammenhang zwischen dem Anstieg des ABPM-Wertes und der Zahl der kardiovaskulären Ereignisse (P<0,006) (Abbildung 4). Der Kaplan-Meier-Plot, der die Überlebenswahrscheinlichkeit der verschiedenen ambulanten Blutdruckgruppen zeigt, ist in Abbildung 5 dargestellt. Wir fanden einen statistischen Trend zu einem Unterschied in der Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen den ambulanten Blutdruckgruppen innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 52 Monaten (P=0,07).

Diskussion

Vergleich von klinischem und ambulantem Blutdruck

Unsere Studie mit 736 Teilnehmern liefert neue Informationen über das Verhältnis zwischen klinischem und ambulantem Blutdruck, die aus einer Population mit mittlerem bis schwerem Bluthochdruck gewonnen wurden. Erstens war der mittlere Unterschied zwischen dem ambulanten Blutdruck und dem von einem Arzt in der Klinik gemessenen Blutdruck bei allen Blutdruckwerten signifikant. Zweitens nimmt die mittlere Differenz zwischen ambulantem und klinischem Blutdruck mit steigenden Blutdruckwerten zu. Während der mittlere Unterschied des systolischen Blutdrucks zwischen beiden Methoden bei 135 mm Hg 7 mm betrug, steigt dieser Unterschied bei 180 mm Hg auf 32 mm Hg an. Ein ähnliches Muster zunehmender Unterschiede zwischen den beiden Methoden wurde für den diastolischen Blutdruck beobachtet. Unsere Ergebnisse erweitern frühere Erkenntnisse, dass der ambulante Blutdruck selbst bei Patienten oberhalb der Normalwerte von 140/90 mm Hg deutlich niedriger ist als der klinische Blutdruck. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den Daten der PAMELA-Studie, in der ebenfalls ein zunehmender Unterschied zwischen beiden Methoden in Abhängigkeit vom tatsächlichen klinischen Blutdruck in einer normotensiven Population festgestellt wurde.3,4

Aufgrund der zunehmenden Differenz zwischen klinischem Blutdruck und ambulantem Blutdruck wäre eine direkte Umrechnung der ABPM-Ergebnisse in klinische Stadien ein falsches Verfahren, das zu einer niedrigeren Einstufung von Patienten mit stark erhöhtem ambulantem Blutdruck führen kann.

Vergleich unserer Daten mit früher veröffentlichten Daten

Da unsere Studienpopulation aus einem hohen Prozentsatz von Hypertonikern bestand, war unser mittlerer systolischer und diastolischer Blutdruck im Vergleich zu drei anderen Bevölkerungsstudien deutlich höher. Während unser mittlerer ambulanter Blutdruck 135/79 mm Hg betrug, lagen die Mittelwerte der vorangegangenen Studien bei 118/74, 119/71 bzw. 119/70 mm Hg.3-5,15 Ähnliche Unterschiede wurden beim Klinikblutdruck beobachtet. Trotz dieser Unterschiede zwischen unseren mittleren Blutdruckwerten und den zuvor berichteten Ergebnissen war der Normalwert des 24-Stunden-ABPM in unserer Studienpopulation ähnlich wie in der PAMELA-Studie und den von Staessen et al. veröffentlichten Ergebnissen.35 Unsere obere Grenze der Normalität für den ambulanten 24-Stunden-Blutdruck liegt bei 132/81 mm Hg, was mit den Daten einer belgischen Population (129/80 mm Hg),5 der PAMELA-Studie (128/82 mm Hg),3,4 und einer internationalen Datenbank (133/82 mm Hg) vergleichbar ist.16 Im Gegensatz zu diesen früheren Studien besteht unsere Studienpopulation sowohl aus normotensiven als auch aus hypertensiven Personen aller Stadien.

Definition korrespondierender Stadien zwischen ambulantem und klinischem Blutdruck

Da >70% unserer Patienten einen systolischen Wert >140 mm Hg und >40% einen diastolischen Wert >90 mm Hg hatten, wurden korrespondierende Stadien zwischen klinischem und ambulantem Blutdruck über einen weiten Bereich von Blutdruckwerten oberhalb der Normalität ermittelt. Die Definition korrespondierender Stadien zwischen beiden Methoden bietet einige klinisch relevante Vorteile:

Erstens werden Patienten, die durch die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung als schwer hypertensiv eingestuft werden (>148/94 mm Hg), nicht mehr gemäß den klinischen Blutdruckstadien als leicht oder mäßig hypertensiv eingestuft. Zweitens können die ambulanten Blutdruckwerte für die Behandlungsentscheidung gemäß den kürzlich veröffentlichten Leitlinien verwendet werden, da die in dieser Studie ermittelten Cutoff-Werte mit den für den klinischen Blutdruck empfohlenen Cutoff-Werten übereinstimmen.

Prognostischer Wert der neu definierten Stufen des ambulanten Blutdrucks

Die Berechnung der entsprechenden Stufen zwischen ABPM und klinischem Blutdruck ohne die Bewertung des prognostischen Werts ist nur von begrenzter klinischer Relevanz. Unsere Daten zeigen eindeutig einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse und der Höhe des ursprünglichen ambulanten Blutdrucks. Patienten im Stadium III, das anhand des ambulanten Blutdrucks ermittelt wurde, hatten die höchste Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse. Der Unterschied zwischen Patienten mit verschiedenen Hypertonie-Stadien blieb über den Beobachtungszeitraum von 5 Jahren unverändert, wie die Kaplan-Meier-Kurven zeigen. Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis bei Patienten der höchsten Blutdruckgruppe war tendenziell höher als bei Patienten mit einem ambulanten Blutdruck unterhalb der oberen Normgrenze.

Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit kürzlich veröffentlichten Daten17-20, die einen Zusammenhang zwischen ABPM und dem Ausmaß der linksventrikulären Hypertrophie oder der Mikroalbuminurie aufzeigten. Beide Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden.21,22 In einer früheren Studie wurde der prognostische Wert der ABPM nachgewiesen.23 Die Patienten, die dem höchsten Tertil des ambulanten 24-Stunden-Drucks angehörten, hatten die höchste Rate an kardiovaskulären Ereignissen. Allerdings entsprachen in dieser früheren Studie die Stufen für den ambulanten Blutdruck nicht den klinischen Blutdruckstufen. Daher scheint es eher schwierig, diese Grenzwerte in der täglichen klinischen Praxis anzuwenden und das Risiko für einen einzelnen Patienten abzuschätzen.

Einfluss des Alters

Es muss erwähnt werden, dass das Alter ein unabhängiger prognostischer Parameter für spätere kardiovaskuläre Ereignisse in allen Stadien der Hypertonie ist. Die Altersverteilung war jedoch in allen vier Gruppen ähnlich, was auf einen ähnlichen Einfluss des Alters auf die Prognose in jeder Gruppe hinweist. Außerdem unterscheiden sich der durchschnittliche Blutdruck sowie die obere Normgrenze nicht zwischen Patienten im Alter von >65 Jahren und jüngeren Menschen. Unsere Daten stimmen mit dem Bericht von O’Brien et al.14 überein, die ähnliche Blutdruckwerte bei Patienten im Alter von 50 bis 79 Jahren nachwiesen. Wir kommen daher zu dem Schluss, dass das Alter in allen vier Gruppen gleichermaßen zur Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse beiträgt.

Grenzwerte

Einige Grenzwerte der Studie müssen hervorgehoben werden. Erstens wird die ABPM durch den Tagesrhythmus beeinflusst, was zu der Diskrepanz zwischen Klinik und ABPM beitragen kann. Die Senkung des Blutdrucks während der Nacht kann dazu beitragen, dass die ambulanten Blutdruckwerte niedriger sind als die klinischen Blutdruckwerte, die am Morgen ermittelt wurden. Allerdings blieben auch die zu verschiedenen Tageszeiten gemessenen Blutdruckwerte zu Hause höher als die ABPM-Werte.3 Wir gehen daher davon aus, dass der Tagesrhythmus des Blutdrucks nur einen geringen Anteil an der Diskrepanz zwischen Klinik- und ambulantem Blutdruck hat. Zweitens befanden sich die meisten der in diese Studie einbezogenen Patienten in aktiver Behandlung. Die medikamentöse Behandlung beeinflusst den Verlauf des Blutdrucks, abhängig von den pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften des Medikaments. Antihypertensiva mit einem ausgeprägten Peak-to-Through-Verhältnis können zu niedrigeren mittleren ambulanten Blutdruckwerten im Vergleich zu den morgens in der Klinik gemessenen Blutdruckwerten beitragen. Diese Diskrepanz zwischen beiden Methoden wurde jedoch auch bei normotensiven und unbehandelten Hypertonikern beobachtet. Drittens hat die Änderung der antihypertensiven medikamentösen Behandlung nach der ersten Auswertung die Häufigkeit der nachfolgenden kardiovaskulären Ereignisse beeinflusst. Ein Kritikpunkt könnte sein, dass der anfängliche ambulante Blutdruck möglicherweise nur einen begrenzten prognostischen Wert hat. Bei der Analyse der Ereignisrate im Zeitverlauf zeigte sich jedoch, dass trotz des stärksten Rückgangs des klinischen Blutdrucks bei Patienten im Stadium III ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen besteht. Wir gehen daher davon aus, dass der anfängliche ambulante Blutdruck weiterhin ein unabhängiger prognostischer Parameter ist. Unsere Daten stehen im Einklang mit den Ergebnissen der MRFIT-Studie, in der ebenfalls ein prognostischer Einfluss des anfänglich gemessenen klinischen Blutdrucks auf kardiovaskuläre Ereignisse trotz nachfolgender therapeutischer Interventionen nachgewiesen wurde.24

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der ambulante Blutdruck selbst bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer Hypertonie deutlich niedriger ist als der klinische Blutdruck. Die Diskrepanz zwischen beiden Methoden nahm mit steigenden klinischen Blutdruckwerten zu. Dennoch konnten mit der ABPM verschiedene Stadien der Hypertonie gemäß den jüngsten Leitlinien für den klinischen Blutdruck identifiziert werden.

Perspektiven

Die Einstufung der Hypertonie durch die ABPM kann die Anwendung dieser Methode in der täglichen klinischen Praxis erleichtern, da die ambulanten 24-Stunden-Blutdruckwerte jetzt nicht nur zur Bestätigung der Hypertonie-Diagnose, sondern auch zur Beurteilung des Schweregrads und des prognostischen Werts der hypertensiven Erkrankung verwendet werden können.

Fußnoten