Die vorliegende Studie liefert klinische und bildgebende Befunde von MS auf der Grundlage einer großen Patientenstichprobe in einem multizentrischen Design.
MS tritt am häufigsten bei Patienten mit AML auf, mit einer berichteten Inzidenz von 2,5-9 %. Darüber hinaus kann MS seltener bei anderen hämatologischen Erkrankungen wie CML, MDS und myeloproliferativen Erkrankungen auftreten, wobei bisher keine systematischen Daten zur Häufigkeit vorliegen. Dementsprechend wurden in unserer Patientenstichprobe nur wenige Patienten mit diesen Entitäten identifiziert.
Die Diagnose von MS kann eine Herausforderung sein, insbesondere bei Patienten mit extramedullärer MS und normal erscheinendem Knochenmark als Erstmanifestation einer AML . Diese Patienten machen jedoch weniger als 1 % aller AML-Fälle aus. MS ist mit einer insgesamt schlechten Überlebensrate verbunden, die im Median zwischen 12,8 und 15,9 Monaten liegt. Kurz gesagt, das alleinige Vorhandensein von MS deutet auf ein schlechtes Ergebnis hin, unabhängig von der klinischen Situation.
Klinische Befunde
Grundsätzlich kann MS je nach Ausprägung in 4 Gruppen eingeteilt werden. Die erste ist die Manifestation der MS mit gleichzeitiger akuter myeloischer Leukämie. In solchen Fällen kann die Diagnose MS leicht gestellt werden. Zweitens: extramedulläres Rezidiv der AML, auch nach einer Knochenmarktransplantation. Drittens: Blastenphase/Transformation eines myeloproliferativen Neoplasmas oder einer chronischen myelomonozytären Leukämie. Und schließlich die isolierte MS, die in Verbindung mit einer normalen Knochenmarksbiopsie und Blutanalyse auftritt, ohne dass eine myeloische Neoplasie in der Vorgeschichte vorliegt. Diese Fälle von MS können in der Diagnose am schwierigsten sein und erfordern eine histopathologische Bewertung der MS-verdächtigen Läsion.
Die in der vorliegenden Studie ermittelten Häufigkeiten sind gut mit der Literatur vergleichbar. Am häufigsten ist das extramedulläre Rezidivsetting der AML mit bis zu 60 %, gefolgt von der gleichzeitigen Manifestation in 30 % und seltener als extramedulläre Manifestation der AML ohne Knochenmarksbeteiligung in nur wenigen Fällen.
Die Diagnose der MS kann schwierig sein, und es wurden relativ hohe Fehldiagnoseraten berichtet, die von 25 bis 47 % variieren, die insbesondere de novo-Manifestationen ohne Knochenmarksbeteiligung betreffen. Mögliche Fehldiagnosen umfassten Hodgkin-Lymphome, MALT-Lymphome oder Ewing-Sarkome, die ähnliche histopathologische Merkmale aufweisen können .
Klinisch sollten infektiöse Erkrankungen wie Abszesse oder Hämatome als mögliche Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, da diese sehr häufig bei leukämischen Patienten mit Immunsuppression und Thrombozytopenie auftreten, entweder aufgrund der Chemotherapie oder aufgrund der Malignität selbst.
In Bezug auf das Geschlecht wurde in der Literatur eine leichte männliche Dominanz festgestellt. In der vorliegenden Stichprobe gab es jedoch keine geschlechtsspezifische Dominanz.
Das klinische Erscheinungsbild der MS hängt weitgehend von der betroffenen Stelle ab. Dementsprechend kann sich die MS mit verschiedenen Symptomen wie Tumormasseneffekt oder lokaler Organdysfunktion präsentieren. Der Literatur zufolge ist jedoch etwa die Hälfte der MS-Patienten asymptomatisch und wird daher durch bildgebende Verfahren identifiziert. In der vorliegenden Studie wurden die meisten Fälle von MS (24,5 %) zufällig durch bildgebende Untersuchungen entdeckt, was auf den zunehmenden Einsatz von Querschnittsbildern bei hämatologischen Patienten zurückzuführen ist. Daher müssen Radiologen und Onkologen für MS sensibilisiert werden.
In Bezug auf die Lokalisationen betrifft MS am häufigsten Cutis, Subcutis und Lymphknoten. Die Häufigkeit der verschiedenen Lokalisationen variierte jedoch in mehreren Studien. So berichteten Kaur et al. in einer Fallserie von 22 Patienten über eine Hautbeteiligung bei bis zu 69,5 % der Patienten. Im Gegensatz dazu berichteten Pileri et al. bei 74 Patienten über eine Hautmanifestation bei nur 28,2 % der Patienten, was jedoch die häufigste Lokalisation war. Kawamoto et al. berichteten über klinisch-pathologische Befunde von 131 Patienten mit MS und stellten fest, dass Lymphknoten die häufigste Manifestation waren (55 %). Kürzlich wurde eine häufige Beteiligung der viszeralen Weichteile (29,9 %) als häufigste Lokalisation beschrieben. MS kann sich prinzipiell in allen Organen manifestieren, was zu seltenen Organmanifestationen wie Lungen-, Nieren-, Vaginal- und Uterusmanifestationen führt. In der vorliegenden Studie wurde am häufigsten eine Beteiligung der Haut festgestellt, gefolgt von Knochen und lymphatischem Gewebe.
In unserer Patientenstichprobe wurde eine relativ hohe Anzahl von Brustmanifestationen festgestellt. Im Gegensatz dazu wurde in früheren Patientenproben über keine Brustmanifestation berichtet. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass ein Universitätskrankenhaus mit einem großen Brustzentrum in die Studie einbezogen wurde, was eine mögliche Verzerrung der Auswahl zur Folge hat.
Der Befall des Zentralnervensystems ist mit einer gemeldeten Häufigkeit von 1,5 % selten, was aufgrund früher neurologischer Defizite einen entscheidenden Einfluss auf den klinischen Verlauf der Patienten haben kann. Wir haben eine höhere Rate festgestellt, nämlich 9,3 % aller erworbenen Fälle. Vermutlich ist dies auf die zunehmende Verwendung von Querschnittsbildern bei onkologischen Patienten zurückzuführen, die zu mehr zufällig entdeckten Läsionen führen. Dies könnte den Unterschied zu älteren Fallserien mit geringerer Häufigkeit erklären.
Bildgebungsbefunde
Bisher wurde nur in wenigen Berichten mit einer relativ kleinen Anzahl von Patienten/Läsionen über bildgebende Befunde bei MS berichtet. Bisher haben Shinagare et al. die MRT-Merkmale von 25 Patienten mit 41 verschiedenen MS-Lokalisationen beschrieben. Die Autoren berichteten, dass die Läsionen eine durchschnittliche Größe von 5,6 cm (Bereich 1-20 cm) hatten, was etwas größer ist als in unserer Beobachtung. Vermutlich unterscheiden sich die Ergebnisse geringfügig, da in der genannten Studie nur Läsionen mit MRT einbezogen wurden, während in der vorliegenden Studie hauptsächlich CT verwendet wurde. Bei einer mittels MRT untersuchten MS-Läsion kann es sich um eine klinisch symptomatische Läsion handeln, die konsekutiv größer ist, wohingegen die CT häufiger zufällige Läsionen entdeckt, die kleiner sein können.
CT-Befunde von MS sind Berichten zufolge variabel, je nach Ort der Beteiligung. Am häufigsten wurde berichtet, dass die MS-Läsionen auf CT-Bildern isodens zum angrenzenden Muskelgewebe sind. Im Gegensatz dazu wurde berichtet, dass zerebrale Manifestationen im Vergleich zum angrenzenden Gehirn leicht hyperdense sind. Nach Verabreichung von Kontrastmittel wurde in den meisten Fällen eine homogene Anreicherung beobachtet. Die homogene CT-Textur könnte die Histopathologie widerspiegeln und dabei helfen, andere bösartige Tumoren mit mehr nekrotischen Bereichen zu unterscheiden. Es sind jedoch Studien erforderlich, um dieses Bildgebungsmerkmal für Unterscheidungszwecke zu nutzen.
Die vorliegende Studie bestätigt die früheren Ergebnisse mit insgesamt gut vergleichbaren Häufigkeiten in Bezug auf die Kontrastmittelmerkmale und die Dichte der CT-Bilder.
In Bezug auf die MRT wurde berichtet, dass 75,6 % der MS-Läsionen auf T1-gewichteten Bildern isointens und 24,4 % hypointens waren. Auf T2-gewichteten Bildern waren 95,1 % hyperintens und 4,9 % isointens. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 28 Patienten waren die meisten Fälle (82,1 %) auf T2-gewichteten Bildern hyperintens, während auf T1-gewichteten Bildern 60,7 % der identifizierten Fälle im Vergleich zum angrenzenden Muskelgewebe isointens waren. Ähnliche Ergebnisse wurden auch in einer anderen Fallserie berichtet.
Unsere Ergebnisse auf der Grundlage von insgesamt 54 Läsionen deuten auf ähnliche Häufigkeiten in Bezug auf die Signalintensitäten hin.
Ein weit verbreitetes bildgebendes Verfahren ist die DWI, die die Protonenbewegung in Geweben quantifizieren kann und daher in der Lage ist, die Mikrostruktur von Geweben widerzuspiegeln. Es wurde bereits berichtet, dass DWI sehr empfindlich für Lymphomläsionen ist, die eine vergleichbare Histopathologie wie MS-Läsionen aufweisen. So wurde berichtet, dass die meisten MS-Läsionen eine Diffusionseinschränkung aufwiesen, und zwar bis zu 96 % der zerebralen Läsionen. Ähnliche Ergebnisse wurden anhand von 10 Fällen mit einem fortgeschritteneren Bildgebungsprotokoll ermittelt. Außerdem steigt der ADC-Wert nach einer Therapie an. In der vorliegenden Studie war der mittlere ADC-Wert geringfügig höher als in den Berichten angegeben, wobei jedoch in den meisten Fällen eine Diffusionseinschränkung vorlag. Dies ist höchstwahrscheinlich auf eine hohe Zellularität der Läsionen zurückzuführen, da ausgiebig untersucht wurde, dass ADC-Werte umgekehrt mit der Zellularität des Gewebes korreliert sind. Die DWI könnte ein nützliches Diagnoseinstrument für die Bewertung der Behandlung von MS sein, wofür jedoch noch mehr Daten benötigt werden. Im Hinblick auf die Differentialdiagnose können jedoch auch andere bösartige Tumore und Abszesse eine eingeschränkte Diffusion aufweisen, was den diagnostischen Wert dieser Sequenz in der klinischen Routine verringern könnte.
Eine vorteilhafte Bildgebungsmodalität ist FDG-PET/CT, die eine bessere Genauigkeit als CT bei der Diagnose von MS aufweist. Wie bereits berichtet, zeigen MS-Läsionen typischerweise eine intensive FDG-Anreicherung. Noch interessanter ist, dass sich die Tracer-Aufnahme unter der Therapie verändert, was mit dem klinischen Ergebnis korreliert. Außerdem kann die FDG-PET zusätzliche Läsionen aufdecken, die klinisch nicht bekannt waren. Dennoch sind für diese Bildgebungsmethode noch systematische Daten erforderlich, um ihren möglichen Nutzen zu belegen. In der vorliegenden Studie wurden nur wenige Läsionen mit PET/CT untersucht, die ebenfalls eine erhöhte FDG-Aufnahme zeigten, was gut mit der Literatur übereinstimmt.
Die vorliegende Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Studie mit bekannten möglichen Verzerrungen. Zweitens stammt die Patientenstichprobe aus vier deutschen Universitätskliniken mit möglicherweise unterschiedlichen Diagnosen und Behandlungsschemata, und nicht für alle Patienten waren bildgebende Untersuchungen verfügbar. Aufgrund des multizentrischen Designs ist die vorliegende Patientenstichprobe also relativ groß. Außerdem sind multizentrische prospektive Studien aufgrund der geringen Inzidenz von MS schwierig durchzuführen. Drittens wurde die Bildgebungsanalyse in den beteiligten Zentren durchgeführt, und es wurde keine zentrale Auswertung vorgenommen, was mögliche Unterschiede bei der Bildgebungsbeurteilung mit sich bringen könnte. Die Auswertung wurde jedoch von zertifizierten Radiologen durchgeführt und kann daher für die klinische Routine verallgemeinert werden. Viertens: Die Diagnose MS wurde nicht in allen Fällen histopathologisch bestätigt. Es wurde berichtet, dass die Fehldiagnoserate von MS bis zu 47 % beträgt, die in der vorliegenden Patientenstichprobe wesentlich niedriger sein könnte, da nur klinisch hochverdächtige MS-Läsionen in die Analyse einbezogen wurden.
Der Onkologe und Radiologe muss bei jeder unklaren und neu auftretenden Läsion bei einem Patienten mit bekannter AML unabhängig von der Lokalisation die Diagnose MS im Auge behalten.