Frage
Welche Patienten können von einer kombinierten Statin- und Fibrattherapie profitieren?
 |
Antwort von Nancy Hope Goodbar, PharmD Assistenzprofessorin für Apothekenpraxis, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Die Statintherapie hat einen nachgewiesenen und gut dokumentierten Nutzen für die Sterblichkeit bei Patienten mit erhöhtem Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin, da dieser Parameter das primäre Behandlungsziel bei der Lipidbehandlung ist. Statine gelten als Erstlinientherapie zur Senkung des LDL-Cholesterins und bieten Patienten eine Risikominderung für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) in der Primär- und Sekundärprävention. Die Beweise für den Einsatz anderer Cholesterinsenker, insbesondere von Fibraten, als Monotherapie oder in Kombination mit Statinen sind nicht so überzeugend. Daher sind optimale Behandlungsstrategien für gemischte Dyslipidämien manchmal schwer zu ermitteln. Obwohl Fibrate keinen nachgewiesenen kardiovaskulären Nutzen haben, wird ihre Verwendung zusammen mit Statinen bei bestimmten Untergruppen von Patienten mit Hypertriglyceridämie empfohlen.
Die FIELD-Studie untersuchte die Auswirkungen von Fenofibrat auf CVD. In die Studie wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) mit und ohne metabolisches Syndrom aufgenommen. Die Kriterien für das metabolische Syndrom waren erfüllt, wenn der Patient T2D mit mindestens 2 der folgenden Merkmale aufwies: erhöhter Blutdruck entweder unter antihypertensiver Therapie oder mit einem durchschnittlichen Blutdruck ≥ 130/85, High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterinspiegel < 40 mg/dL für Männer oder < 50 mg/dL für Frauen, Triglycerid (TG)-Spiegel > 150 mg/dL oder erhöhter Taillenumfang.
Die Studie ergab, dass Fenofibrat bei Patienten mit und ohne metabolisches Syndrom eine ähnliche Wirkung auf die Verringerung des kardiovaskulären Risikos hatte. Wurde jedoch die Wirkung von Fenofibrat im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit sowohl erniedrigten HDL-Cholesterinwerten als auch TG-Werten ≥ 204 mg/dL analysiert, wurde ein statistisch signifikanter Rückgang der CVD-Ereignisrate festgestellt. Dieses Ergebnis bestätigte die Ergebnisse früherer Studien.
Die ACCORD-Lipid-Studie verglich eine Statin-Monotherapie mit einem Statin plus Fibrat hinsichtlich der CVD-Ereignisrate bei Patienten mit T2D. Der primäre Endpunkt war das erste Auftreten eines größeren kardiovaskulären Ereignisses bei Patienten, die nach dem Zufallsprinzip Simvastatin plus Placebo erhielten, im Vergleich zu Simvastatin plus Fenofibrat. In der Fenofibrat-Gruppe zeigte sich im Vergleich zur Placebo-Gruppe kein signifikanter Rückgang der schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse mit einer jährlichen Ereignisrate von 2,2 % bzw. 2,4 %. Eine Untergruppenanalyse zeigte, dass Patienten mit TG-Werten ≥ 204 mg/dL und HDL-Cholesterinwerten ≤ 34 mg/dL am meisten von einer Fenofibrat-Therapie profitierten, wobei ein Trend zu einer Wechselwirkung für die Behandlung bestand. Diese Analyse zeigte auch eine signifikante Interaktion für den Behandlungseffekt in der Untergruppe Geschlecht, wobei Männer eine um 16 % niedrigere Ereignisrate gegenüber einer um 38 % höheren Ereignisrate bei Frauen aufwiesen.
Bislang hat keine Studie statistisch oder klinisch zwingende Beweise geliefert, um routinemäßig den Zusatz eines Fibrats zur Statintherapie bei Patienten mit T2D zu empfehlen. Die Auswertung der aktuellen Literatur zu diesem Thema deutet darauf hin, dass es nach der Maximierung der Statintherapie bei Patienten mit TG-Werten > 200 mg/dL und HDL-Cholesterinwerten < 35 mg/dL eine angemessene Alternative wäre, ein Fibrat hinzuzufügen. Es wäre ratsam, die möglichen negativen Auswirkungen von Fibraten auf Frauen gemäß der ACCORD-Studie zu berücksichtigen. Diese Empfehlungen finden sich sowohl in den Richtlinien des National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III als auch in den klinischen Praxisrichtlinien der Endocrine Society.