Governance in getrennten Bereichen von Handel und Gesundheit
Medizintourismus überschneidet sich mit den Politikbereichen Handel und Gesundheit. Sein Aufschwung steht im Zusammenhang mit dem raschen Wachstum des Handels mit Gesundheitsdienstleistungen, das durch die zunehmende internationale Mobilität von Dienstleistern und Patienten, Fortschritte in der Informations- und Kommunikationstechnologie und einen expandierenden privaten Gesundheitssektor angetrieben wird. Der Handel ist per definitionem international, aber die Gesundheitssysteme (Finanzierung, Erbringung und Regulierung) sind weiterhin national begrenzt. Hinzu kommt, dass die handelspolitischen Ziele einer stärkeren Liberalisierung, weniger staatlicher Eingriffe und des Wirtschaftswachstums in der Regel nicht die Gleichheit in den Vordergrund stellen, wohingegen die Ziele des Gesundheitssektors, wie z. B. die allgemeine Versorgung, dies tun. Folglich verfolgen die Akteure in der Handels- und der Gesundheitspolitik tendenziell gegensätzliche Ziele, und die Prozesse der Steuerung von Handel und Gesundheit bleiben auf drei Ebenen relativ getrennt: auf internationaler Ebene (Welthandelsorganisation (WTO) und Weltgesundheitsorganisation (WHO)), auf regionaler Ebene (Verband Südostasiatischer Nationen (ASEAN)) und auf nationaler Ebene (Regierungsministerien). Die Ziele des Wirtschaftswachstums mit der gerechten Bereitstellung von und dem Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen in Einklang zu bringen, macht die Steuerung des Medizintourismus innerhalb des Gesundheitssystems eines Landes bestenfalls zu einer Herausforderung und schlimmstenfalls zu einem Widerspruch.
Auf internationaler Ebene gibt es deutliche Spannungen zwischen den Zielen des Schutzes und der Förderung der Gesundheit und der Schaffung von Wohlstand durch Handel. Handels- und gesundheitspolitische Verhandlungen finden isoliert statt, obwohl der Zusammenhang zwischen Handel und Gesundheit auf globaler Ebene immer wichtiger wird, z. B. durch die umfangreiche Migration von Gesundheitspersonal und die grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen (Medizintourismus). Die WTO-Mitgliedschaft erfordert die Einhaltung einer Vielzahl rechtsverbindlicher Verpflichtungen, einschließlich der Beseitigung tariflicher und nichttariflicher Hemmnisse für Waren und Dienstleistungen. Die formale Governance-Architektur der WTO ist in ihren rechtsverbindlichen Handelsabkommen und dem obligatorischen Streitbeilegungsmechanismus verankert. Dieser Rechtsapparat verleiht ihr mehr Durchsetzungskraft als der WHO, die im Gegensatz dazu eine Lobbyorganisation ist. Die WHO erlegt ihren Mitgliedern keine rechtlichen Verpflichtungen auf, stützt sich auf nicht verbindliche Vereinbarungen und verfügt über keinen obligatorischen Streitbeilegungsmechanismus. Daher ist die Durchsetzungskapazität in Fällen der Nichteinhaltung von WHO-Vereinbarungen begrenzt. Wirtschaftswachstum und handelspolitische Erwägungen dürften auf globaler Ebene Vorrang vor gesundheitspolitischen Zielen haben, wenn Länder bei Nichteinhaltung von Handelsabkommen mit Sanktionen oder rechtlichen Strafmaßnahmen rechnen müssen. Beispiele für die Inkohärenz von Handel und Gesundheitspolitik sind Patente auf unentbehrliche Arzneimittel und die durch Handelsabkommen erlaubte Tabakwerbung in Entwicklungsländern.
Der Handel mit Gesundheitsdienstleistungen findet zwar größtenteils außerhalb des Rahmens bestehender bilateraler oder multilateraler Handelsabkommen statt, doch ist der Handel mit Gesundheitsdienstleistungen, einschließlich des Medizintourismus, offiziell im Rahmen des Allgemeinen Abkommens über den Handel mit Dienstleistungen (GATS) vorgesehen. Zu den vier Arten der Erbringung gehören: 1. die grenzüberschreitende Erbringung von Dienstleistungen (Fernversorgung, z. B. Telemedizin, Diagnostik, medizinische Transkription), 2. die Inanspruchnahme von Dienstleistungen im Ausland (Medizintourismus, medizinische und pflegerische Ausbildung für Studenten aus dem Ausland), 3. Ausländische Direktinvestitionen (z. B. ausländisches Eigentum an Gesundheitseinrichtungen) und 4. Freizügigkeit von Angehörigen der Gesundheitsberufe. Die Länder können wählen, ob sie die GATs-Verpflichtungen (die sie rechtlich dazu verpflichten, ihre Märkte unter der Schirmherrschaft und dem Schutz der WTO zu öffnen) sektoral oder über einen bestimmten Modus eingehen wollen. In der ASEAN sind nur Kambodscha, Malaysia und Vietnam GATs-Verpflichtungen für den Gesundheitssektor eingegangen. Der Medizintourismus wird zunehmend bürokratisiert, formalisiert und normalisiert, was durch die GATs-Bestimmungen für den Gesundheitssektor belegt wird. Vor dem Hintergrund des zunehmenden grenzüberschreitenden Handels mit Gesundheitsdienstleistungen haben die Regierungen die Möglichkeit, entweder GATs-Verpflichtungen im Gesundheitsbereich festzulegen oder den Handel außerhalb formeller Abkommen fortzusetzen. Angesichts der sich rasch wandelnden nationalen und internationalen Gesundheitsmärkte ist Letzteres wahrscheinlich, aber es sei darauf hingewiesen, dass GATS-Verpflichtungen auch das Ausmaß begrenzen können, in dem ausländische Anbieter auf dem Markt tätig werden können. Politisch gesehen kann diese Klausel die Gesundheitssysteme vor einer Monopolisierung durch ausländische Investoren im Gesundheitssektor schützen.
Auch auf regionaler Ebene übertrumpft der Handel tendenziell die Gesundheitspolitik. ASEAN ist in erster Linie ein Handelsforum, und das ASEAN-Rahmenabkommen über den Handel mit Dienstleistungen (AFAS) von 1995 enthält Bestimmungen zur Liberalisierung von Dienstleistungen zwischen den Mitgliedern, die über die GATs der WTO hinausgehen. Anders als die WTO hat die ASEAN keine rechtlichen Befugnisse, um die Einhaltung der Bestimmungen durchzusetzen, doch wurde kürzlich ein Streitbeilegungsmechanismus unterzeichnet. Während der Gesundheitssektor nicht unter das AFAS fällt, soll der freie Fluss aller Waren, Dienstleistungen, Investitionen, Kapital und qualifizierten Arbeitskräfte erreicht werden, um bis 2020 eine ASEAN-Wirtschaftsgemeinschaft (AEC) zu schaffen. Der Rat der ASEAN-Wirtschaftsgemeinschaft (AEC) tritt zweimal jährlich zusammen, um auf eine Vertiefung und Erweiterung der regionalen Wirtschaftsintegration hinzuarbeiten. Im Gegensatz dazu findet das ASEAN-Gesundheitsministertreffen (AHMM) alle zwei Jahre statt. Derzeit beschränkt sich die ASEAN-Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich auf die Katastrophenvorsorge bei Naturkatastrophen und den Ausbruch von Infektionskrankheiten. Die Vereinbarungen im Gesundheitsbereich beschränken sich auf gesundheitspolizeiliche und pflanzenschutzrechtliche Maßnahmen, mit Ausnahme eines nicht rechtsverbindlichen Abkommens über die gegenseitige Anerkennung (Mutual Recognition Agreement, MRA) für die Freizügigkeit von Angehörigen der Gesundheitsberufe. Der ASEAN-Arbeitsplan zur Entwicklung des Gesundheitswesens (2010-2015) wurde im Juli 2010 fertiggestellt und deckt umfassendere regionale Gesundheitsfragen ab, darunter nicht übertragbare Krankheiten, die Gesundheit von Müttern und Kindern sowie die medizinische Grundversorgung. Trotz der regionalen Wirtschafts- und Gesundheitsintegration der ASEAN wurden keine Abkommen über den Medizintourismus unterzeichnet. Ausländische Direktinvestitionen regionaler Akteure in den Nachbarländern nehmen zu, wobei private Unternehmen wie die Parkway Holdings aus Singapur (einer der größten Krankenhausbetreiber in Asien) und die Raffles Medical Group Krankenhäuser in Singapur, Malaysia, Brunei, Indien und China erwerben. Die staatliche malaysische Investmentgesellschaft Khazanah erwarb 2010 Parkway Holdings im Wert von 2,6 Mrd. USD und hielt damit 95 % der Anteile an dem Unternehmen. Ausländische Investitionen sowohl privater als auch staatlicher Investmentgesellschaften bedeuten, dass im Gesundheitssektor anderer Länder beträchtliche Gewinne erzielt werden können, wobei die Gewinne den Aktionären im Ausland zufließen und den einheimischen Verbrauchern kaum zugute kommen, es sei denn, die Gewinne werden besteuert und in das Gesundheitssystem des Ziellandes reinvestiert. Die substanzielle Wirtschaftskraft dieser regionalen Akteure bedeutet, dass gesundheitspolitische Ziele, wie der universelle Zugang zur Gesundheitsversorgung, gegenüber handelspolitischen Zielen, wie der Steigerung ausländischer Investitionen, die aus dem Medizintourismus gewonnen werden können, nachrangig sein dürften.
Handels- und gesundheitspolitische Inkohärenz bei der Förderung sowohl des Medizintourismus als auch der universellen Versorgung der einheimischen Verbraucher auf nationaler Ebene ist offensichtlich. In mehreren Studien zum Medizintourismus wird zwar auf die Rolle der Regierung bei der Förderung des Medizintourismus hingewiesen, doch wird dabei nicht zwischen der Rolle der verschiedenen Ministerien und ihren jeweiligen politischen Zielen unterschieden. Handels- und Tourismusministerien sind in erster Linie mit der Steigerung des Wirtschaftswachstums und der Erleichterung des internationalen Handels im Dienstleistungssektor befasst. Im Gegensatz dazu ist es das Ziel eines Gesundheitsministeriums, die Gesundheit der Gesamtbevölkerung zu verbessern und einen gerechten Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und deren Bereitstellung zu gewährleisten. Auch die Gesundheitssysteme sind national begrenzt; die Maximierung der knappen öffentlichen Mittel für die Gesundheit innerhalb bestimmter territorialer Grenzen führt zu einem Protektionismus der Regierungen im Gesundheitswesen, der sich in strengen Anspruchsvoraussetzungen für den Zugang von Migranten zu staatlich subventionierten Leistungen äußert. Während die expansive Medizintourismuspolitik in den Handels- und Tourismusministerien aller drei Länder eingeleitet wurde, scheint es einen Spillover-Effekt auf die Gesundheitsministerien zu geben. Sie richten zunehmend Ausschüsse und Abteilungen für Medizintourismus ein, die sich mit der Werbung für die Gesundheitseinrichtungen ihres jeweiligen Landes bei anderen Regierungen und ausländischen Patienten befassen. So wurde beispielsweise die thailändische Politik zur Förderung des Medizintourismus im Jahr 2003 von der staatlichen Investitionsbehörde Thailand Board of Investment initiiert, während das Handelsministerium, die Abteilung für Exportförderung und das Ministerium für Gesundheit in Zusammenarbeit mit privaten Krankenhäusern nun die Hauptverantwortlichen für die Umsetzung dieser Politik sind. Während der nationale Gesundheitsplan Malaysias den Medizintourismus nicht als strategisches Ziel nennt, hat das Ministerium für Gesundheit 2003 einen interministeriellen Ausschuss für die Förderung des Medizin- und Gesundheitstourismus (MNCPHT) gegründet. Von den drei Ländern haben die Regierungsbehörden Singapurs die am stärksten integrierten politischen Positionen, die den Medizintourismus stark unterstützen, was die Priorität des Wirtschaftswachstums des Landes widerspiegelt. Singapurs Tourismusbehörde, die Wirtschaftsentwicklungsbehörde des Handels- und Industrieministeriums und das Gesundheitsministerium haben sich zum Ziel gesetzt, bis 2012 1 Million ausländische Patienten anzuziehen, während eine der ausdrücklichen Prioritäten des Gesundheitsministeriums darin besteht, „den wirtschaftlichen Wert des Landes als regionales medizinisches Zentrum zu nutzen“. 2004 wurde eine behördenübergreifende Regierungsinitiative (einschließlich des Gesundheitsministeriums) mit dem Namen SingaporeMedicine ins Leben gerufen, um Singapur als medizinisches Zentrum zu entwickeln. Zwar lassen sich die Ziele des Handels- und Tourismusministeriums und des Gesundheitsministeriums nicht ohne Weiteres miteinander vereinbaren, doch bietet das Wachstum des Medizintourismus die Möglichkeit einer ministeriumsübergreifenden politischen Koordinierung, z. B. durch einen Quersubventionierungsmechanismus, bei dem die Einnahmen aus dem Medizintourismus besteuert werden und den öffentlichen Krankenhäusern zusätzliche Einnahmen verschaffen. In den drei Ländern ist eine offensichtliche Konvergenz der Prioritäten von Handel, Tourismus und Gesundheitsministerien festzustellen, was die weltweit wachsende Akzeptanz der Gesundheit als Privatgut widerspiegelt. Eine verbesserte Datenerhebung über die Ströme von Medizintouristen und die Nutzung und den Zugang zu den Gesundheitssystemen durch einheimische Verbraucher ist notwendig, um zu beurteilen, ob politische Maßnahmen zur Förderung des Medizintourismus und der allgemeinen Gesundheitsversorgung miteinander vereinbar sind. Vorbeugend sollten die Ministerien auf eine integriertere Steuerung des Medizintourismus hinarbeiten, insbesondere angesichts der stark privatisierten Gesundheitssystemlandschaft und der bestehenden Ungleichheiten bei der Nutzung der Gesundheitssysteme und dem Zugang der einheimischen Verbraucher, die durch den Zustrom ausländischer Patienten noch verschärft werden könnten.
Leistungserbringung im privaten gegenüber dem öffentlichen Sektor
Der Medizintourismus wird durch den gewinnorientierten privaten Sektor in den Gesundheitssystemen vorangetrieben. Der private Sektor dominiert die Primärversorgung in Singapur und Malaysia, baut aber langsam seine Rolle in der tertiären Krankenhausversorgung aus. Die privaten Anbieter von Primärversorgung konzentrieren sich auf die städtischen Gebiete, während die öffentlichen Anbieter von Primärversorgung die Menschen in den ländlichen Gebieten versorgen, wie in Thailand und Malaysia zu beobachten ist. Bei den Krankenhausdiensten dominiert der öffentliche Sektor mit einem Anteil von 70 bis 80 % der Betten (Tabelle 3), aber die Zahl der privaten Krankenhausanbieter nimmt stetig zu. In Thailand lag der Anteil privater Krankenhäuser an der Gesamtzahl der Krankenhäuser zwischen 1994 und 2006 konstant bei 30 %. In Singapur ist das Wachstum der privaten Krankenhäuser zwischen 1998 und 2008 proportional zum Wachstum der öffentlichen Krankenhäuser angestiegen. Private Krankenhäuser sind kleiner und befinden sich in der Regel in städtischen Gebieten und versorgen Patienten mit mittlerem bis hohem Einkommen sowie ausländische Patienten. Im Allgemeinen spiegelt der öffentlich-private Mix der Gesundheitsversorgung in dieser Region den Stand der wirtschaftlichen Entwicklung des Landes wider. In Zeiten des Wirtschaftswachstums sind wohlhabendere Bevölkerungsschichten aufgetaucht, die als Reaktion auf die vermeintlich schlechtere Qualität der öffentlichen Versorgung private Anbieter nachfragen. Infolgedessen hat sich der öffentliche Sektor stärker auf die Armen ausgerichtet, da sich diese Gruppe keine private Versorgung leisten kann, was zur Entwicklung eines zweistufigen Gesundheitssystems geführt hat, wie es in Thailand und Malaysia zu beobachten ist. Öffentliche Dienstleistungen werden in dieser Region von den lokalen Verbrauchern im Allgemeinen als qualitativ minderwertig oder unzureichend wahrgenommen. Das stetige Wachstum privater Krankenhäuser spiegelt die Zunahme des Medizintourismus wider (Tabellen 2 und 3).
Die Verbindung zwischen einem wachsenden privaten, gewinnorientierten Sektor, der sich an Medizintouristen wendet, und dem Zugang zu solchen Leistungen für einheimische Verbraucher, die nicht in der Lage sind, dafür zu bezahlen, ist schwer herzustellen. Privates Eigentum an Gesundheitseinrichtungen bedeutet, dass die erwirtschafteten Gewinne (Gewinne aus den Gebühren für ausländische Patienten) ins Ausland an Unternehmen mit Sitz in verschiedenen Ländern überwiesen werden, die in private Krankenhausketten in ganz Südostasien investieren. So entstand beispielsweise durch die jüngste Fortis-Parkway-Fusion des zweitgrößten indischen Gesundheitskonzerns mit der größten privaten Singapur-Malaysia-Gruppe die größte Krankenhauskette in Asien. Das anschließende Übernahmeangebot für Parkway durch die staatliche malaysische Investmentgesellschaft Khazanah bedeutet, dass die angefallenen Gewinne für in Singapur und Indien erbrachte Gesundheitsdienste nach Malaysia überwiesen werden. Der Kauf kostspieliger Technologie, die keinen größeren sozialen Nutzen für die von den Medizintouristen nachgefragten Verfahren bringt, hat die Sorge aufkommen lassen, dass der einheimische Verbrauch von Hochtechnologieverfahren verdrängt wird. Darüber hinaus ist es unwahrscheinlich, dass staatliche Subventionen für das Wachstum des Privatsektors in Form von Steuererleichterungen und bevorzugtem Zugang zu Grundstücken dem Gesundheitssystem insgesamt zugute kommen oder weiter gefasste Ziele des öffentlichen Gesundheitswesens (flächendeckende Versorgung) fördern, wenn private Krankenhäuser einen größeren Anteil an kostenpflichtigen ausländischen Patienten versorgen. Dies zeigt sich in Malaysia, wo es steuerliche Anreize für den Bau von Krankenhäusern (Baukostenpauschale für die Industrie), die Nutzung medizinischer Geräte, die Ausbildung des Personals und die Förderung von Dienstleistungen (Abzüge für entstandene Kosten) gibt. Das Wachstum des privaten Sektors im Gesundheitswesen wird durch diese Vergünstigungen implizit gefördert, während der staatliche Bau neuer Krankenhäuser aufgrund angeblich unzureichender öffentlicher Mittel ins Stocken geraten ist.
Der Medizintourismus entwickelt sich in Krankenhäusern des öffentlichen Sektors, während er gleichzeitig vom privaten Sektor vorangetrieben wird, vor allem in korporatisierten (öffentlichen) Krankenhäusern. Die Vergesellschaftung der Krankenhäuser in Singapur seit 1985 hat den Krankenhäusern eine größere Autonomie verliehen und sie dem Wettbewerb des Marktes unter staatlicher Kontrolle ausgesetzt, um die Kosten zu senken und die Qualität der Dienstleistungen zu verbessern. Alle öffentlichen Krankenhäuser in Singapur sind von der Joint Commission International (JCI) akkreditiert. Da sich diese Krankenhäuser in öffentlichem Besitz befinden, sind die Einnahmen aus dem Medizintourismus steuerpflichtig, so dass die Gewinne von der Regierung wieder in das öffentliche Gesundheitssystem investiert werden können. In Malaysia und Thailand erlauben einige öffentliche Krankenhäuser ihren Chirurgen, eine private Abteilung für Privatpatienten, einschließlich Medizintouristen, zu betreiben. Dieser politische Schritt könnte für die Chirurgen einen Anreiz darstellen, ausländische Patienten, die zusätzliche Gebühren zahlen, zu behandeln, während die öffentlichen Gesundheitsressourcen in diesen Ländern bereits überlastet sind.
Die meisten Medizintouristen in Südostasien kommen aus den Nachbarländern und spiegeln die Ungleichheiten in der Leistungserbringung im eigenen Land wider, sei es durch mangelnde Verfügbarkeit von Qualitätsleistungen oder durch Unterversicherung. In Singapur und Malaysia kommen die meisten Medizintouristen aus den ASEAN-Ländern, während die thailändischen Verbraucher häufig von außerhalb der Region kommen, wobei Japaner den größten Anteil der ausländischen Patienten ausmachen (Tabelle 2). Indonesier reisen für medizinische Behandlungen nach Singapur und Malaysia, während Kambodschaner die Grenze nach Vietnam überqueren, um dort qualitativ hochwertigere Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Die schlechte Qualität der öffentlichen und privaten Gesundheitsversorgung im eigenen Land zwingt sie dazu, sich im Ausland behandeln zu lassen. Die Kosten sind ein Faktor, aber malaysische, singapurische und thailändische Krankenhäuser bieten spezialisierte Leistungen, die in anderen, insbesondere ärmeren ASEAN-Ländern nicht verfügbar sind. Die politischen Auswirkungen gehen über das Potenzial hinaus, den Konsum der Einheimischen zu verdrängen. Wie Chee (2010) hervorhebt, verlieren die einheimischen Gesundheitssysteme, wenn sich zahlende Patienten der Mittelschicht für eine Behandlung im Ausland entscheiden, nicht nur finanziell, sondern auch in Bezug auf den politischen Druck, den diese potenziellen Verbraucher ausüben könnten, um das Gesundheitssystem zu verbessern, auf das ärmere Verbraucher angewiesen sind. Die Möglichkeit, aus Gesundheitssystemen mit niedriger Qualität „auszusteigen“, gibt der Mittelschicht wenig Anreiz, Druck für eine Qualitätsverbesserung auszuüben. Politische Optionen, die die Qualitätsstandards anheben und die Qualitätsunterschiede sowohl innerhalb als auch zwischen den Ländern Südostasiens minimieren, würden sowohl ausländischen als auch einheimischen Verbrauchern zugute kommen. Dazu gehören die Verknüpfung von öffentlichem und privatem Sektor durch den Austausch von Fachkräften, gemeinsame Ausbildungsinitiativen, die gemeinsame Nutzung von Einrichtungen durch öffentliche und private Anbieter zur Maximierung der Ressourcennutzung, die Telemedizin und die Nutzung komplementärer/spezialisierter Behandlungen.
Gesundheitsfinanzierung und Verbraucherorientierung
Die verbraucherorientierte Gesundheitsversorgung wird weltweit und in dieser Region zur Normalität, teilweise gefördert durch Regierungen und den privaten Sektor, die als Reaktion auf steigende Gesundheitskosten und die Nachfrage nach Dienstleistungen versuchen, die Verantwortung für die eigene Gesundheit auf den Einzelnen zu verlagern. Singapur und Malaysia sind ein Beispiel für diesen Trend, da die öffentlichen Gesundheitsausgaben langsam zurückgehen, während die privaten Gesundheitsausgaben gestiegen sind. Die thailändische Regierung gab 2008 im Vergleich zu Singapur (8,2 %) und Malaysia (6,9 %) fast doppelt so viel Geld für die Gesundheit aus (14,1 %). Wie Tabelle 4 zeigt, trägt der thailändische Staat den Großteil der gesamten Gesundheitsausgaben (75,1 %), im Gegensatz zu Malaysia und Singapur, wo die privaten Gesundheitsausgaben die staatlichen übersteigen. Obwohl sowohl Singapur als auch Malaysia theoretisch eine 100-prozentige Abdeckung der Bevölkerung bieten, deuten die hohen Selbstbeteiligungen darauf hin, dass die tatsächliche Abdeckung geringer ist. Beide Länder fördern neben der staatlichen Pflichtversicherung (Medishield in Singapur) oder der Besteuerung (Malaysia) den verstärkten Einsatz von individuellen Finanzierungsinstrumenten zur Bezahlung der Leistungserbringer. Dazu gehören medizinische Sparkonten (Medisave in Singapur, Employee Provident Fund Account 2 in Malaysia) und weit verbreitete Privatversicherungen. Eine Ausnahme bildet Thailand, wo die Verpflichtung der Regierung, die Bevölkerung in ihr universelles Sozialversicherungssystem aufzunehmen, bedeutet, dass die staatlichen Investitionen in die Gesundheit seit 2002 gestiegen sind.
Der regressivste Finanzierungsmechanismus, die Zahlungen aus eigener Tasche (OPPs), dominiert die privaten Gesundheitsausgaben in allen drei Ländern. Mehr OPPs für Dienstleistungen führen zu mehr Wettbewerb auf den privaten Gesundheitsmärkten, da die Anbieter eher über den Preis um die Patienten konkurrieren, insbesondere angesichts der durch das Internet ermöglichten Preistransparenz. Die Zahlungen von Medizintouristen werden von OPPs dominiert, aber diese Zahlungen werden zunehmend als Teil des Versicherungsschutzes organisiert. So kann beispielsweise seit März 2010 Singapurs Medisave für elektive Krankenhausaufenthalte und ambulante Operationen in Krankenhäusern von zwei Partneranbietern in Malaysia, Health Management International und Parkway Holdings, genutzt werden. Der Deloitte-Bericht über Medizintourismus aus dem Jahr 2009 hebt vier US-Krankenversicherer hervor, die im Rahmen von Pilotprojekten die Erstattung von elektiven Eingriffen in Thailand, Indien und Mexiko ermöglichen. Der Trend, dass sich Versicherungsgesellschaften und Arbeitgeber zur Kostensenkung an ausländische medizinische Anbieter wenden, dürfte sich mit dem Wachstum der Medizintourismusbranche fortsetzen.
Eine politische Auswirkung des Anstiegs der Medizintouristen auf die Gesundheitsfinanzierung besteht darin, dass die unterschiedliche Preisgestaltung für ausländische Patienten die Kosten der Dienstleistungen für die einheimischen Verbraucher mit der Zeit in die Höhe treiben könnte. Umverteilungsfinanzierungsmechanismen können diesen Anstieg ausgleichen. Zu den politischen Optionen gehören die Besteuerung der Einnahmen aus dem Medizintourismus, die in das öffentliche Gesundheitssystem reinvestiert werden sollen, die Ausweitung von Finanzierungsinstrumenten, die den Zugang nicht an die Zahlungsfähigkeit knüpfen (Steuern, Sozialversicherung), und die Verpflichtung privater Anbieter, sich an Systemen zu beteiligen, die einheimischen Verbrauchern Versicherungsschutz bieten. Private Krankenhäuser könnten Leistungen für einen bestimmten Prozentsatz ausländischer Patienten und einheimischer Verbraucher erbringen, die in staatlichen Systemen eingeschrieben sind, oder bestimmte Spezialbehandlungen für Einheimische anbieten (je nach dem klinischen Fachgebiet eines Zentrums). Der Bedarf an solchen Maßnahmen ist dringend, da beispielsweise private Krankenhäuser, die ausländische Patienten behandeln, in Thailand derzeit nicht an den sozialen Krankenversicherungssystemen teilnehmen, die 2009 98 % der Bevölkerung abdeckten.
Humanressourcen und Fachkräfte
In Südostasien besteht in unterschiedlichem Ausmaß ein Mangel an Gesundheitspersonal, während gleichzeitig die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch ausländische Patienten steigt. Zwar liegt in allen drei Ländern die Dichte des Gesundheitspersonals über dem kritischen Schwellenwert der WHO von 2,28 Gesundheitsfachkräften je 1000 Einwohner, doch stehen alle Länder unter dem Druck, ausgebildete Gesundheitsfachkräfte bereitzustellen, um den Gesundheitsbedarf der Bevölkerung zu decken. In Thailand und Malaysia ist das Verhältnis von Arzt zu Patient niedrig (Tabelle 5), und die Abwanderung von Ärzten aus Singapur und Malaysia hält an. Innerhalb der ASEAN verzeichnen diese beiden Länder die höchste Abwanderung von Ärzten in OECD-Länder. Die internationale Abwanderung aus Thailand ist gering, aber die Abwanderung innerhalb des Landes von ländlichen in städtische Gebiete und die Fehlverteilung von Gesundheitspersonal sind häufig. Als Reaktion auf den Ärztemangel ist es Singapur gelungen, Gesundheitspersonal von den Philippinen und aus Malaysia anzuwerben. In Thailand muss das Gesundheitspersonal medizinische Prüfungen in thailändischer Sprache ablegen, was das Potenzial für die Einwanderung von Ärzten in das Land einschränkt. Der Zustrom ausländischer medizinischer Fachkräfte nach Malaysia war zwar beträchtlich, reichte aber nicht aus, um die Abwanderung malaysischer Ärzte in andere Länder auszugleichen.
Die steigende Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen in der Region hat in ganz Südostasien zu einer Zunahme privater Medizin- und Krankenpflegeschulen und einem entsprechenden Anstieg der Zahl ausgebildeter Fachkräfte geführt. Öffentliche und private medizinische Schulen in der Region gehen Partnerschaften mit angesehenen Universitäten in Übersee ein. Die Krankenpflegeabteilung der thailändischen Mahidol-Universität hat Verbindungen zu Krankenpflegeschulen in Schweden, Kanada, Australien, Korea, dem Vereinigten Königreich und den USA aufgebaut, um den Austausch von Studenten und Lehrkräften zu erleichtern. Die Nationale Universität Singapur eröffnete vor kurzem eine medizinische Fakultät mit der Duke University in den USA, und die medizinische Fakultät der Sunway University in Malaysia bildet Studenten in Partnerschaft mit der Monash University in Australien aus. Solche Partnerschaften erleichtern den Aufbau von Kapazitäten im Bereich der Humanressourcen im Gesundheitswesen sowie den Zugang zu neuen Märkten für Universitäten in Übersee. Wichtig ist, dass diese Partnerschaften die Qualität der Humanressourcen signalisieren, die für die Förderung des Medizintourismus von entscheidender Bedeutung ist.
Die Entwicklung der Medizintourismusbranche kann als Taktik gesehen werden, um die internationale Abwanderung von Gesundheitspersonal, insbesondere von Fachkräften, zu verringern. Anekdotische Belege aus Thailand deuten darauf hin, dass Absolventen eines Medizinstudiums, die im Ausland einen Facharztabschluss erworben haben, es lukrativer und befriedigender finden, in ihrem Heimatland zu bleiben. Politiker in Singapur sind der Ansicht, dass das Land eine große Zahl von Medizintouristen anziehen muss, um Fachärzte in einem Land mit einer kleinen lokalen Bevölkerung anzuwerben und zu halten. Innerhalb der Länder kann die Zunahme des Medizintourismus jedoch die Abwanderung von Fachkräften aus dem öffentlichen in den privaten Sektor verschärfen, insbesondere von Fachärzten, die von ausländischen Patienten nachgefragte elektive Operationen durchführen. Während der Anteil der Ärzte, die im öffentlichen Sektor arbeiten, in den Ländern des Medizintourismus höher ist als im privaten Sektor (Tabelle 5), ist die Doppelpraxis, bei der die Ärzte eine angestellte klinische Tätigkeit im öffentlichen Sektor mit einer privaten Tätigkeit gegen Gebühr kombinieren, unter Fachärzten in Thailand und Malaysia weit verbreitet. Fachärzte im öffentlichen Sektor zu halten, ist angesichts der Aussicht auf höhere Gehälter und geringere Arbeitsbelastung im privaten Sektor zu einer Herausforderung geworden. Singapur ist es gelungen, wettbewerbsfähige Gehälter im öffentlichen Sektor aufrechtzuerhalten, aber in Thailand und Malaysia, wo die Unterschiede zwischen öffentlichen und privaten Gehältern größer sind, könnte der Medizintourismus einen weiteren Anreiz für Fachärzte bieten, in den privaten Sektor zu wechseln. Aus Thailand gibt es Hinweise darauf, dass sich der Medizintourismus nicht negativ auf das Gesundheitssystem auswirkt, indem er Ärzte aus ländlichen Gebieten abzieht. Vielmehr wandern Fachärzte aus Lehrkrankenhäusern in städtischen Gebieten in private Krankenhäuser ab, die ausländische Patienten versorgen. In allen drei Ländern gibt es eine hohe Zahl von Ärzten mit einer Facharztausbildung, z. B. 77,5 % in Thailand im Jahr 2006, aber diese Fachärzte konzentrieren sich auf den privaten Sektor; in Malaysia arbeiten nur 25 bis 30 % der Fachärzte im öffentlichen Sektor. Eine Ausnahme bildet Singapur, wo 65 % der Fachärzte im öffentlichen Sektor tätig sind. Die Art des Eingriffs spielt eine Rolle; für einheimische Verbraucher, die sich einer spezialisierten, wichtigen Operation unterziehen wollen (z. B. Herz- oder Transplantationseingriffe), ist die Behandlung durch einen Spezialisten in einem privaten Krankenhaus möglicherweise die einzige Option. Qualitativ hochwertige, spezialisierte Behandlungen werden in der Regel in Privatkliniken angeboten und sind nur für Patienten mit mittlerem bis hohem Einkommen erschwinglich.
Der Medizintourismus könnte die in der Region bereits endemische Abwanderung von Fachkräften aus dem öffentlichen und privaten Sektor noch verstärken. Ein damit zusammenhängendes Problem in Thailand ist, dass die medizinische Ausbildung größtenteils öffentlich finanziert wird; private Krankenhäuser beteiligen sich nicht an den Kosten dieser Ausbildung, stellen aber aus demselben Pool von Absolventen ein wie der öffentliche Sektor. Zu den politischen Optionen, um die interne Abwanderung von Fachkräften einzudämmen, gehören die Einführung von Kopfpauschalen für Gesundheitskosten und Standardhonorare für Ärzte, unabhängig davon, ob es sich um einheimische oder ausländische Patienten handelt. Das Angebot höherer Gehälter im öffentlichen Sektor und die Bindung öffentlich finanzierter Absolventen sind Optionen für die Regierungen (alle drei Länder binden ihre Absolventen für 3 bis 5 Jahre). Die Doppeltätigkeit von Fachärzten könnte erlaubt, aber reguliert werden, so dass Fachärzte eine bestimmte Zeit für die Behandlung einheimischer Patienten aufwenden. Wenn öffentliche Gelder für die Ausbildung von Fachärzten verwendet werden, die dann in den privaten Sektor wechseln (um möglicherweise medizinische Touristen zu behandeln), können staatliche Umverteilungsregelungen wie die Zahlung einer Gebühr für das Verlassen des öffentlichen Sektors (Thailand) eine kurzfristige Finanzlücke schließen, aber die Rekrutierung und Bindung von Fachärzten ist ein anhaltendes Problem in dieser Region.
Regulierung der Qualitätskontrolle und neue Akteure
Private Krankenhäuser in den drei Ländern werden über unterschiedliche Kanäle akkreditiert, was zu unterschiedlichen Qualitätsstandards zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern führt. Die privaten Krankenhausverbände fördern die Selbstregulierung der Branche, während die öffentlichen Krankenhäuser vom Ministerium für Gesundheit oder von quasi-staatlichen Stellen reguliert werden. In Singapur beispielsweise agieren Krankenhäuser in öffentlichem Besitz autonom in einem wettbewerbsorientierten Umfeld, aber die Regierung kann das Verhalten der Krankenhäuser ohne schwerfällige Regulierung beeinflussen.
Joint Commission International (JCI) ist der weltweit etablierteste Akkreditierer im medizinischen Tourismus. Von den drei untersuchten Ländern hat Singapur die höchste Anzahl von JCI-akkreditierten Anbietern (18), gefolgt von Thailand (13) und Malaysia (7). Die JCI-Akkreditierung ist ein wichtiges Qualitätssignal, um Medizintouristen anzuziehen, aber dieser Prozess ist freiwillig. Die unterschiedlichen Qualitätsakkreditierungskanäle auf nationaler (private Krankenhausverbände vs. MOH) und internationaler Ebene können zu ungleichen Qualitätsstandards zwischen dem öffentlichen und dem privaten Sektor führen, wobei die Standards privater Krankenhäuser über denen öffentlicher Krankenhäuser liegen, was die derzeitige Situation in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen in Südostasien widerspiegelt. Dies hat Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung von einheimischen Verbrauchern, die nicht in der Lage sind, für private Leistungen zu zahlen, und auf die potenziellen Unterschiede bei den Gesundheitsergebnissen zwischen (ausländischen und einheimischen) Patienten, die für private Leistungen bezahlen, und denen, die sich solche Leistungen nicht leisten können. Malaysias Society for Quality in Health (MSQH), eine gemeinsame Regulierungsbehörde des Gesundheitsministeriums, der Association of Private Hospitals of Malaysia und der Malaysian Medical Association, erhielt kürzlich die internationale Akkreditierung durch die ISQua, die der JCI gleichgestellt ist. Da die MSQH sowohl öffentliche als auch private Krankenhäuser abdeckt, könnte diese Art der internationalen Standardsetzung für beide Sektoren anderen Ländern, die sich dem Medizintourismus verschrieben haben, als Regulierungsvorlage dienen, um sicherzustellen, dass sowohl einheimische als auch ausländische Verbraucher ähnliche Qualitätsstandards genießen. Zu den politischen Optionen gehören gemeinsame Standards für öffentliche und private Anbieter, die von der Regierung reguliert werden, sowie eine obligatorische JCI-Akkreditierung für Krankenhäuser, die sich an Medizintouristen wenden.
Neue Vermittlungsagenturen, die zwischen Krankenhäusern und Patienten vermitteln, breiten sich rasch aus. Diese Agenturen sind sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern angesiedelt und bringen potenzielle Patienten über das Internet mit Anbietern zusammen. Bislang gibt es in der medizinischen Vermittlungsbranche keine Verhaltenskodizes, und die fehlende medizinische Ausbildung der Vermittler wirft die Frage auf, wie diese neuen Akteure die Qualität der Versorgung bewerten, wenn sie auswählen, welche Einrichtungen sie bei potenziellen Patienten bewerben. Es gibt auch keine expliziten formalen Standards für die Einrichtung von Überweisungsnetzen, was zu Missbrauch führen könnte (z. B. finanzielle Anreize für Makler durch Anbieter, um Einrichtungen zu werben). Die Regulierung der Vermittler von Medizintouristen sollte sowohl in den Herkunfts- als auch in den Zielländern eine politische Priorität sein.